Case study2 _ 17/01/55

อาการกลืนลำบาก (Dysphagia) , Neuromuscular Electrical Stimulation Therapy (NMES) , Oral training ,Rehabilitation Swallowing Therapy

ในที่สุดก็ถึงเวลาที่ผมจะต้องนำเสนอ กรณีศึกษา (case study ) เป็นครั้งที่ 2 ครับ ก็ยังตื่นเต้นเหมือนเดิม แต่ก็จะตั้งใจทำให้มันดีที่สุดครับ ในครั้งนี้ผมจะนำเสนอกรณีศึกษาที่มีปัญหากลืนลำบาก หรือศัพท์ทางการเพทย์เรียกว่า Dyaphagia ดังนั้นเราลองมาดูกันสิว่า Dyaphagia มันมีความเป็นมาอย่างไรบ้าง และสาเหตุที่ทำให้เกิด Dyaphagia มีอะไรบ้าง???

อาการกลืนลำบาก (Dysphagia) หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกผิดปกติในการกลืนอาหาร คือ ต้องใช้เวลาและความพยายามมากขึ้นในการเคลื่อนอาหารหรือของเหลวจากปากให้ผ่านหลอดอาหารไปสู่กระเพาะอาหาร อาการกลืนลำบากนี้สามารถเกิดขึ้นได้กับคนทุกวัย แต่จะพบได้บ่อยในคนสูงอายุ สาเหตุของอาการกลืนลำบาก มีหลากหลายและการรักษาก็ขึ้นอยู่กับสาเหตุ สามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ตามตำแหน่งที่เกิดอาการกลืนลำบาก ได้เป็น 3 กลุ่ม

คือ 1. อาการกลืนลำบากจากความผิดปกติบริเวณคอหอย หลอดอาหารส่วนบนและการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนบน (oropharyngeal dysphagia) เช่น 1.1 ความผิดปกติของระบบประสาท เช่น ผู้ป่วยเส้นเลือดสมองตีบและแตก, โปลิโอ, เนื้องอกในสมอง, โรคพาร์กินสัน เป็นต้น 1.2 ความผิดปกติทางกายภาพ เช่น กล้ามเนื้อบริเวณคอหอยโป่งพอง (Pharyngeal diverticula), มะเร็ง 1.3 การติดเชื้อ เช่น โรคคอตีบ, ซิฟิลิส

2. อาการกลืนลำบากจากความผิดปกติบริเวณหลอดอาหาร, กล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง และกระเพาะอาหารส่วนบนที่ติดกับหลอดอาหาร (Esophageal dysphagia) 2.1 ความผิดปกติทางกายภาพ (Mechanical disorder) เช่น เป็นเนื้องอกในหลอดอาหาร, หลอดอาหารตีบตามหลังการกลืนกรดด่างหรือฉายแสง, มีพังผืดในหลอดอาหาร (Esophageal web), มีก้อนในทรวงอกกดเบียดหลอดอาหารจากภายนอก, มีวัตถุแปลกปลอมไปอุดในหลอดอาหาร 2.2 ความผิดปกติในการบีบตัวของหลอดอาหาร เช่น กล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างหดรัดตัว (Achalasia), มีการหดตัวทั่วทั้งหลอดอาหาร (Esophageal spasm)

3. อาการกลืนลำบากที่ไม่สามารถอธิบายได้ (Functional dysphagia) 3.1 รู้สึกไปเองว่ามีก้อนในลำคอ (Globus sensation) : ผู้ป่วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรติดอยู่ที่คอตลอดเวลา แม้ไม่ได้กำลังกลืนอาหาร ต่อไป

ผมจะขอนำเสนอกรณีศึกษาที่มีอาการกลืนลำบาก (Dysphagia) รวมถึงหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-based Practice )ทั้ง 2 อัน ที่ผมได้นำเทคนิคและวิธีการรักษามาใช้กับกรณีศึกษา

 กรณีศึกษา : นาง พอใจ (นามสมมุติ) อายุ 74 ปี การวินิจฉัยโรค Dysphagia อาการหลัก มีภาวะกลืนลำบาก และมีข้อไหล่ติดทั้ง 2 ข้าง

ความต้องการของผู้รับบริการ : อยากทำกิจวัตรประจำวันได้เอง , อยากรับประทานได้เหมือนเดิม ปัญหาข้อผู้รับบริการ : 1. การทำกิจวัตรประจำวันต้องมีคนค่อยช่วยเหลือ 2. มีข้อไหล่ติดทั้ง 2 ข้าง 3. มีปัญหาการควบคุมการทำงานของปาก

เป้าประสงค์การรักษาและแผนการรักษา : โดยส่วนใหญ่แล้วจะใช้กรอบอ้างอิง Physical Rehabilitation and Biomechanic เช่น ผู้รับบริการสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของปากจากทำได้น้อยไปเป็นทำได้ระดับปานกลาง หลังจากเข้ารับการรักษาทางกิจกรรมบำบัดเป็นเวลา 3 สัปดาห์ หรือ ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหวของข้อไหล่เพิ่มขึ้น หลังจากเข้ารับการรักษาทางกิจกรรมบำบัดเป็นเวลา 4 สัปดาห์ เป็นต้น

ต่อไปจะเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-based Practice )ทั้ง 2 อัน ที่ผมได้นำเทคนิคและวิธีการรักษามาใช้กับกรณีศึกษา

อันแรก : Effects of oral functional training for nutritional improvement in Japanese older people requiring long-term care. ภาวะขาดสารเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ดังนั้นการฝึกการทำงานในช่องปากให้มีประสิทธิภาพจะเป็นส่วนในการเพิ่มความสามารถในการทำงานของปากและทำให้ผู้สูงอายุมีภาวะทางโภชนาการที่ดีตามมาด้วย

ผู้เข้าร่วมงานวิจัยและวิธีการรักษา : 40 คน จาก 82 หลังคาเรือน ทำการสุ่มและแบ่ง ผู้เข้าร่วมงานวิจัย ออกเป็นสองกลุ่ม :

กลุ่มแรก : เป็นกลุ่มอาหารเสริม และได้รับ oral training (ฝึกการทำงานในช่องปาก) ร่วมด้วย

กลุ่มสอง : จะได้รับ oral training (ฝึกการทำงานในช่องปาก) โดยทางทันตกรรมสัปดาห์ละครั้งและได้รับอาหารเสริมเช่นเดียวกับกลุ่มแรก

วัดผล 4 เดือนหลังจากที่ได้รับ intervention (การรักษา )

สรุปผลการรักษา ;

 ในกลุ่มที่ได้รับอาหารเสริมเพียงอย่างเดียวพบว่า ความสามารถและการทำงานในช่องปากลดลง

 ในกลุ่มที่ได้รับอาหารเสริมและได้รับการฝึก oral training (ฝึกการทำงานในช่องปาก) ร่วมด้วย พบว่า มีการเพิ่มขึ้นของการทำงานในช่องปาก

 อันที่ 2 : Comparing the Effects of Rehabilitation Swallowing Therapy vs.Functional Neuromuscular Electrical Stimulation Therapy in an Encephalitis Patient: A Case Study โรคไข้สมองอักเสบเกิดจากการติดเชื้อเฉียบพลัน ถ้าโรคไข้สมองอักเสบเกิดขึ้นในบริเวณพื้นที่ของก้านสมองจะส่งผลทำให้ผู้รับบริการมีภาวะกลืนลำบาก และยังเสี่ยงต่อการเป็นโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ โรคปอดอักเสบ, และขาดสารอาหาร

การรักษาในปัจจุบันเกี่ยวกับภาวะกลืนลำบากในอิหร่าน แพทย์ได้นำเอาการบำบัดรักษาแบบใหม่คือการเอาไฟฟ้า(NMES) ไปกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ และได้ทำการเปรียบเทียบผลของการ NMES กับ rehabilitation swallowing therapy ด้วย

 สรุปผลการรักษา :  การรักษาด้วย NMES สามารถเสริมสร้างความเข้มแข็งทั้งทางประสาทสัมผัสและกลืนของคอหอย

 การกระตุ้นไฟฟ้าเป็นวิธีการขยายประสิทธิภาพการทำงานของกล้ามเนื้อทั้งในปกติและกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต

  การรักษาด้วยการกลืนแบบดั้งเดิมและการรักษาด้วยการทำงาน NMES พบว่ามีผลในเชิงบวกในการรักษา dysphagia เพราะทำให้กล้ามเนื้อมีการ relearning

บทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในผู้ที่มีภาวะกลืนลำบาก : บทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในผู้ที่มีภาวะกลืนลำบากนอกจากจะช่วยบำบัดฟื้นฟูให้เขากลับมาทาอาหารได้เหมือนแล้ว ยังต้องคำนึงถึงปัจจัยภายในและภายนอกต่างๆที่จะมีช่วยช่วยให้เขามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย

สุดท้ายนี้ถ้าหากการเขียนบล็อกในคั้งนี้มีความผิดพลาดประการใดกระผมก็ขออภัยมา ณ โอกาสนี้ด้วยนะครับ และจะเอาคำติชมชมและข้อแก้ไขไปปรับใช้ในครั้งต่อไปครับ และหวังว่าข้อมูลในการเขียนบล็อกในคั้งนี้จะเป็นประโยชน์กับผู้ที่สนใจเกี่ยวกับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบากนะครับ

[ธิติสรรค์]

ขอขอบคุณคุณ ศราวุฒิ สำหรับความรู้ดีๆที่นำมาแบ่งปันซึ่งกันและกันนะครับ

โดยส่วนตัวแล้วผมเป็นคนหนึ่งที่ได้มีโอกาสเห็นการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดในการฝึกการกลืนในผู้รับบริการที่มีภาวะ Dysphagia โดยใช้ NMES ร่วมด้วยนะครับ ซึ่งผลของการฝึกนั้นพัฒนาไปในทางที่ดีหากแต่ก่อนจะเลือกใช้ NMES ควรมีการประเมินให้แน่ชัดก่อนว่าปัญหาการกลืนลำบากนั้นเกิดจากสาเหตุใด และเป็นที่ stage ไหนของการกลืน เพราะการให้ Intervention นั้นจะแตกต่างกัน โดยในการใช้ NMES นั้นนิยมใช้ในผู้ที่มีปัญหา Dysphagia ใน stage ของ Phalyngeal stage เนื่องจากภาวะอ่อนแรงเป็นหลัก โดยการใช้ไฟฟ้าในการกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อให้มีประสิทธิภาพในการหดตัวที่มากขึ้นครับ

[OT_UltraKEE]

เนื้อหามีประโยชน์ดีครับ