แลกเปลี่ยนเรียนรู้ Seminar-2 ** My Presentation ON.12

ช่วยกันรวบรวม องค์ความรู้ทางกิจกจกรรมบำบัดกันนะ ><

สวัสดีคะ ^^ ในสัปดาห์ที่แล้วดิฉันได้นำเสนอกรณีศึกษา (Dystonia) >> Flaccid Tone

ขออภัยด้วยนะคะ !! ที่นำความรู้มาแลกเปลี่ยนกับเพื่อนๆ ช้า คริๆ แต่ความรู้ที่ได้มานั่นไม่ได้หายไปไหนนะ เพราะมีความตั้งใจทำ และตั้งใจในสิ่งต่อไปนี้ท่ี่นำเสนอให้เพื่อนๆ หากมีข้อผิดพลาดประกาศก็ ขออภัยมาล่วงหน้าเลยนะคะ

กรณีศึกษา... เป็นหญิงไทย วัย 40 ปี ลักษณะที่พบ การควบคุมคอไม่ไดี การทรงตัวในท่านั่งไม่ดีบนรถเข็นคนพิการ ใส่ที่พยุงไหล่ข้างขวา ใส่สายให้อาหารทางจมูก ไม่สามารถพูดสื่อสารได้ แต่เข้าใจพอทำตามคำสั่งได้บ้าง 

ประวัติการรักษา... ไม่ทราบแน่ชัดเนื่องจากเคสนี้ ไม่มีโอกาสพบญาติเพื่อสอบถาม มีเพียงผู้ดูแลที่ว่าจ้างมาเท่านั้น โดยมีเพียงข้อมูลบางส่วน ที่ทราบคือเคยมีอาการ Dystonia คือเกร็งกระตุกเคลื่อนไหวเองควบคุมไม่ได้ แล้วได้รับการผ่าเปิดกะโหลกแล้วใช้ไฟฟ้าอ่อนๆ จี้เซลล์ประสาทกลุ่มหนึ่งที่ทำงานผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว ผลการักษาเป็นที่น่าพอใจ แล้วมาขอรับบริการเพื่อการฟื้นฟูร่างกายในที่ให้บริการแห่งใหม่ ด้วยมีอาการอ่อนแรงแบบปวกเปียก ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เลย และมีปัญหาอื่นๆอีกร่วมด้วย

Dystonia... คือ การเคลื่อนไหวเองที่เกิดขึ้นเอง ควบคุมไม่ได้ สาเหตุไม่ชัดเจน อาจจเกิดจากพันธุกรรม หรือการติดเชื้อเข้าสู้สมองแล้วทำลายสมองส่วนที่ทำการควบคุมและสั่งการการเคลื่อนไหว หรือประวัติการคลอดผิดปกติ ซึ่งบางแหล่งข้อมูลบอกว่า Dystonia เป็นอาการอย่างหนึ่งของ Cerebral Palsy ซึ่งไม่ใช่โรค แต่บางแหล่งข้อมูลบอกว่าเป็นโรคหนึ่งของกลุ่มระบบประสาท

การประเมิน...1.ADLs  2.Perception and Cognition  3.Sensation  4.ROM  5.Muscle Tone  6.Balance  7.Hand Function 

สรุปปัญหา... 1.ภาวะไหล่ข้างขวาหลุด  2.การควบคุมคอไม่ดี  3.การทรงตัวในท่านั่งไม่ดี  4.การควบคุมการเคลื่อนไหวของลิ้นและกรามไม่ดี(การเคี้ยว)  5.กล้ามเนื้ออ่อนแรงของรยางค์แขน ขา ตลอดลำตัว  6.การควบคุมการเคลื่อนไหวไม่ดี  7.ไม่สามารถใช้งานของมือในการเอื้อม กำ นำ ปล่อย วัตถุไม่ได้ 

วางแผนการบำบัดฟื้นฟู... 

1.ให้ความรู้แก่ผู้ดูแลและญาติในการใช้การดูแลรักษาที่ใส่ผยุงไหล่ และการป้องกันแผลกดทับ : เป็นการแนะนำให้ความรู้ในวิธีการต่างๆ ให้เอกสารความรู้ ให้ฝึกทำจริงเพื่อทบทวนความเข้าใจ

2.เพิ่มการควบคุมการทรงท่าของคอ : เป็นการให้ออกกำลังกายในท่าต่างๆ แบบให้แรงต้าน รวมถึงการจัดท่าทาง ฝึกโดยประยุกต์ใช้กับกิจกรรมอื่นด้วย การบอกให้ผู้รับบริการทราบว่าตอนนี้เราจะทำอะไร เพื่อเกิดความร่วมมือ การให้พูดกระตุ้น และสอนผู้ดูแลและญาติแล้วฝึกทำเองได้

3.เพิ่มการทำงานของการเคลื่อนไหวลิ้น ปาก และขากรรไกร(เคี้ยว) : มีการจัดท่าทางการนั่งร่วมด้วยพร้อมนั่งหน้ากระจกเป็นการกระตุ้นผู้รับริการด้วย การใช้เทคนิคการเคลื่อนไหวปากตามกล้ามเนื้อในลักษณะต่าง ๆ เช่น การลูบแบบเร็วตามแนวลายกล้ามเนื้อ การทำปากจู๋ การเม้มปาก การทำแก้มป่อง การใช้ลิ้นแตะมุมปากหรือริมปากบน-ล่าง การใช้ลิ้นดันกระพุ้งแก้ม การอ้าปากค้างไว้ การเคลื่อนไหวกรามบน-ล่างในทิศตรงข้ามกันในแนวระนาบซ้าน-ขวา โดยเสริมวิธีการให้แรงต้านที่ตรงข้ามกันท่าทางที่ทำ เพื่อเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และฝึกการเคี้ยว อาทิ การใช้ผ้าก๊อชที่สะอาดพันกับขนมเยลลี่เพื่อการฝึกเคี้ยว เป็นต้น

4.การเพิ่มการทรงท่าในท่านั่ง : เป็นการช่วยจัดท่าทางให้ พร้อมกับการทำกิจกรรมอื่นที่จะส่งเสริมความสามารถอื่นๆ ใช้เทคนิคพูดเตือน หรือแตะสัมผัสให้ช่วยทรงท่าขณะนั่ง รวมกับการปรับกิจกรรมอื่นให้ทำจะเป็นฝึกความสมดุลของการทรงตัวในท่านั่งได้ด้วย ผ่านการให้ฝึกหยิบลูกเทนนิสใส่ตระกร้า และมีการกระตุ้นให้รับความรู้โดยใช้ผิวของลูกเทนนิสสัมผัสกับระยางค์แขน ที่ให้การลงน้ำหนักทั้งแบบสัมผัสที่แผ่วเบาและหนัก การพูดกระตุ้นให้รับรู้การเคลื่อนไหวและช่วยออกแรงเคลื่อนไหวหรือและกำลูกเทนนิสประคองไว้ในมือ

5.การเพิ่มความสามารถในการเคลื่อนไหวของระยางค์แขน : เป็นการฝึกกระตุ้นส่งเสริมการเคลื่อนไหว เพื่อเป็นการได้เรียนรู้ที่จะเป็นแบบแผนของการเคลื่อนไหว มีการพูดกระตุ้นให้รับรู้ว่าตอนนี้กำลังเคลื่อนไหกวในลักษณะใดอยู่ โดยใช้เครื่อง OB-help arm ทีละข้างข้างละสิบนาทีกระตุ้นให้ผู้รับบริการออกแรงแกว่งแขนเองในแนวระนาบ และมีการปรับกิจกรรมโดยเพิ่มหรือลดถุงทรายที่ใช้ถ่วงน้ำหนักในการแกว่งเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อระยางค์ด้วย 

6.การเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อ : เป็นการใช้เทคนิค Vibration ที่มีแรงสั่นสะเทือน การลงน้ำหนัก การตบตามกล้ามเนื้อด้วยแรงเหมาะสมสม่ำเสมอ

หลักฐานเชิงประจักษ์...ที่ค้นคว้าเพิ่มเติม นำมาสนับสนุนการที่เราได้วางแผนการบำบัดฟื้นฟูไปแล้ว

Evidence base support 1 :  Managing deficit of first-level motor control capacities

ได้กล่าวถึง เป็นหนังสือสำหรับนักกิจกรรมบำบัดที่ใช้เป็นแนวทางในการฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านร่างกาย เกี่ยวกับ การเพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่มีลักษณะอ่อนปวกเปียก หรือ (Flaccid Tone) โดยใช้เทคนิค คือ การใช้เครื่องที่เกิดความสั่นสะเทือน (Vibration) การลงน้ำหนัก (Heavy joint compression) การให้รับความรู้สึกกับผิว (Tactile)

      In conclusion low tone facilitation technigues :

        -Tactile stimulation (light touch, brushing)

        -Thermal stimuli (A-icing, C-icing )

        -Propioceptive stimuli (quick stretch, vibration )

        -Heavy joint compression

 Evidence base support 2 :  Treatment strategies for dystonia

ได้กล่าวถึง นักกิจกรรมสามารถช่วยผู้รับบริการได้โดยการช่วยเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อและข้อต่อที่อาจมีข้อติดได้ การออกแบบโปรแกรมกิจกรรมการออกกำลังกาย การให้อุปกรณ์ช่วยตามความต้องการของผู้รับบริการ  การให้อุปกรณ์เครื่องดาม (Splint) และการใช้เทคนิคของการรับความรู้สึก (Sensory Trick)

ซึ่งก็มีบางอย่างที่ยังไม่เคยให้การฟื้นฟูตามที่มีข้อมูลจากหลักฐานเชิงประจักษ์มาสนับสนุน หากมีโอกาสเจอกรณีคล้ายๆกันนี้ก็จะนำความรู้ที่ได้มาปรับใช้ให้เหมาะสมกับแต่ละกรณีต่อไป

Reference :

Ed. C. A. Trombly, M. V. Radomski. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. Fifth Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

L. J. Cloud, H. A. Jinnah. Treatment strategies for dystonia. Emory University. 2010; 11(1): 5-15.

ขอขอบคุณทุกท่านคะ ^^ หากมีข้อบกพร่องประการใดก็ขออภัยมา ณ ที่นี้ด้วยคะ