ระบบสาธารณสุขในภาวะวิกฤต
3
จังหวัดชายแดนภาคใต้
ผศ.ภก.พงค์เทพ
สุธีรวุฒิ
สถาบันวิจัยระบบสุขภาพภาคใต้ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
เสียงสะท้อนจากบุคลากรสาธารณสุขของรัฐ
ความเชื่อเดิมและเป็นกติกาสากลที่ว่า สถานพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์
จะมีความปลอดภัยจากการปองร้ายของกระบวนการก่อการร้าย
อาจจะไม่เป็นจริงเสียแล้ว
หลังจากมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเสียชีวิตอย่างน้อย 5 ราย
บาดเจ็บ 3 ราย
และมีการขู่วางระเบิดโรงพยาบาลหลายครั้งในหลายแห่ง
เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทวีความรุนแรงมากขึ้นทุกขณะ
ขวัญและกำลังใจของบุคลากรด้านสาธารณสุขที่กำลังจะเคยชินถูกบั่นทอนลงทุกครั้งที่มีสถานการณ์เลวร้าย
ด้วยความกลัว ความเครียด ไม่มั่นใจในปลอดภัยของตนเองและครอบครัว
ท่ามกลางความสับสน ไม่รู้สาเหตุ ทำให้เกิดหวาดระแวง
นำไปสู่ความไม่วางใจต่อทหาร ตำรวจ ชุมชน
และที่สำคัญคือเกิดความไม่ไว้วางใจในเพื่อนร่วมงาน
ไม่กล้าพูดคุยกันในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ความรุนแรงที่เกิดขึ้นในชุมชน
และยิ่งไม่มีเวทีที่เปิดโอกาสให้ทุกคนได้พูดคุยแลกเปลี่ยนกัน
ก็ยิ่งสร้างความอึดอัดมากขึ้น
หากเป็นเช่นนี้ต่อไปจะยิ่งกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุข
และสุขภาพของชุมชนจนยากจะเยียวยา
การปรับตัวของสถานบริการสาธารณสุขของรัฐ
สิ่งที่สะท้อนจากบุคลากรสาธารณสุขในหลายต่อหลายครั้งในหลายเวทีคือ
การเรียกหาความจริงใจในการแก้ไขปัญหา และ
ระบบความช่วยเหลือที่ชัดเจนตรงกับความต้องการของคนในพื้นที่จากหน่วยงานส่วนกลางโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข
ขณะนี้โรงพยาบาลทุกแห่งในพื้นที่ต้องปรับตัวตามสถานการณ์โดยตัวเอง
และต้องพึ่งพากันเอง
ตัวอย่างเช่น
·
โรงพยาบาลปานาเระ ปรับเวลาทำงานเป็น 8.00-16.00 น.
บุคลากรไม่สวมเครื่องแบบ และงดออกพื้นที่
· โรงพยาบาลมายอ
ยืดหยุ่นเวลาทำงานตามสถานการณ์ ออกพื้นที่น้อยลง
ใช้ลูกจ้างในพื้นที่ปฏิบัติงานบางอย่างแทน เพิ่มระบบรักษาความปลอดภัย
เช่น ติดตั้งกล้องวงจรปิด ติดสติ๊กเกอร์มอเตอร์ไซด์บุคลากร
เพิ่มระบบป้องกันเพลิง
· โรงพยาบาลแม่ลาน
เนื่องจากชุมชนรู้จักกันหมดการสวมเครื่องแบบหรือไม่จึงไม่ได้ช่วยอะไรมากนัก
แต่จะพยายามระวังตัวเอง
โดยเฉพาะการไม่พูดคุยเรื่องที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์
· โรงพยาบาลกระพ้อ
ถูกข่มขู่ทางโทรศัพท์หลายครั้ง
พยายามหลีกเลี่ยงการชันสูตรศพแต่ทำได้ยาก
เพราะต้องให้ความร่วมมือกับตำรวจ
เชื่อว่าเป็นผู้ก่อความไม่สงบคือคนในหมู่บ้านและส่วนใหญ่แนวร่วมเป็นเด็กเยาวชนที่เรียบร้อย
สิ่งยึดโยงให้บุคลากรยังอยู่ปฏิบัติงานต่อไปได้คือศรัทธาจากชุมชนและการเป็นคนพื้นที่
· โรงพยาบาลรามัน
มีการปรับปรุงระบบความปลอดภัย โดยติดตั้งวงจรปิด เพิ่มแสงสว่าง
สร้างรั้ว เพิ่มระบบวิทยุ โทรศัพท์
กำหนดจุดอันตรายโดยเฉพาะทางเข้าออก ในส่วนของการดูแลบุคลากร
โรงพยาบาลจัดรถรับส่ง เพิ่มยาม ให้ยามฝึกยิงปืน เพิ่มเวรเปล
ห้องพักเวร และมีการสำรองอาหาร ปัญหาตามมาคือเกิดค่า maintainance
ในระยะยาว ขณะเดียวกันโรงพยาบาลพยายามสร้างภูมิคุ้มกันระยะยาว
ด้วยการปรับในเรื่อง service mind และ Exit nurse
· โรงพยาบาลรือเสาะ
หลังจากยามของโรงพยาบาลถูกยิงที่ป้อมยามและการยิงรถตำรวจใน รพ.
กอ.สสส.จชต.ได้ส่งกำลังคุ้มครองประจำใน รพ.
ป้อมยามกลายเป็นบังเกอร์ ทำให้อุ่นใจขึ้นบ้าง
แต่อย่างไรก็ตามก็ต้องช่วยตนเองและช่วยกันเอง
· โรงพยาบาลตากใบ
เหตุการณ์สลายม๊อบตากใบทำให้บุคลากรเสียขวัญอย่างมาก
และเสนอขอปิดโรงพยาบาล
แต่ก็ไม่สามารถทำได้เพราะชุมชนยังต้องพึ่งโรงพยาบาล
· บางพื้นที่จัดให้มี
อสม.มาปฏิบัติงานบนสถานีอนามัยคู่กับเจ้าหน้าที่อนามัยเพื่อความอุ่นใจ
ผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุข
·
ปัญหาการเข้าถึงบริการสาธารณสุข
จากข้อมูลสถิติการให้บริการของสถานพยาบาลทุกระดับ
พบว่าปริมาณผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในโรงพยาบาล
ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
แต่ปริมาณผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่สถานีอนามัยลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
สาเหตุเนื่องจากในระดับสถานีอนามัยมีการเปลี่ยนแปลงเวลาและประเภทของการให้บริการ
การส่งต่ออยู่ (refer case) ในระดับปกติที่น่าสนใจคือ
มีการมาคลอดที่โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยโรคเรื้อรังมา admit IPD
เพิ่มขึ้น
นอกจากนี้ผู้ป่วยภาวะแปรปรวนทางจิตและพฤติกรรมเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
·
ปัญหาการปรับลดกิจกรรม
โดยรวมสถานพยาบาลของรัฐมีการเปลี่ยนแปลงระบบบริการ ดังนี้
ด้านการส่งเสริมสุขภาพ/ป้องกันโรค
มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 70.0
การเยี่ยมบ้าน
มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 60.0
การนิเทศติดตาม มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ
60.0
การสนับสนุนบุคลากรแก่เครือข่าย
มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 55.0
ด้านทันตกรรม
มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 50.0
บริการด้านการรักษา
มีการเปลี่ยนแปลงร้อยละ 25.0
จากข้อมูลดังกล่าว
เป็นการเปลี่ยนแปลงโดยการลดกิจกรรมและงดการออกพื้นที่
ปัญหาที่จะเกิดขึ้นในระยะยาวคือ
จะมีการซ่อมสุขภาพมากกว่าการสร้างสุขภาพ
เพราะการลงปฏิบัติงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในชุมชน
การติดตามผู้ป่วย การออกให้บริการทันตกรรมโรงเรียน
การรณรงค์ต่างๆต้องยุติลงทั้งในส่วนของโรงพยาบาลและสถานีอนามัย
เหลือแต่เพียงการตั้งรับบนสถานพยาบาล
การปฏิบัติงานชันสูตรพลิกศพในพื้นที่มีความเสี่ยงมากขึ้นมาก
ส่วนมากผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะเป็นผู้รับความเสี่ยงนี้ไปทั้งหมดแทนแพทย์ประจำ
การส่งต่อผู้ป่วยในยามวิกาลมีความเสี่ยงและความไม่สบายใจมากขึ้น
อาจต้องมีการเปลี่ยนเส้นทางการวิ่งไปเส้นอ้อมที่เป็นทางสายหลักแทนเส้นทางปกติในบางโรงพยาบาล
การที่โรงพยาบาลออกปฏิบัติงานในชุมชนลดลงหรือแทบไม่ได้ออกเลย
ทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างโรงพยาบาลหรือสถานีอนามัยกับชุมชนที่เคยแน่นแฟ้น
เกื้อกูลกันอย่างเข้าอกเข้าใจลดน้อยลง
ส่งผลต่อการทำงานร่วมกันในระยะยาว
รวมทั้งเพิ่มโอกาสของความขัดแย้งและความไม่เข้าใจกันจากปัญหาการดูแลผู้ป่วยมากขึ้นด้วย
·
ปัญหาพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วย
ผู้ป่วยเปลี่ยนพฤติกรรมในการมารับบริการทั้งที่โรงพยาบาล
สถานีอนามัย หรือคลินิก พบว่าหลัง 18.00 น.
แทบจะไม่มีผู้มารับบริการเลย
ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ซึ่งเดิมเคยมีกิจกรรมออกกำลังกายสม่ำเสมอนั้น
ไม่กล้าไปออกกำลังกาย
ทำให้การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเบาหวาน
ความดันโลหิตสูงทำได้ยากขึ้น
·
ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรในโรงพยาบาล
เป็นปัญหาขาดแคลนซ้ำซากในพื้นที่ ในปี 2548
ตัวเลขจำนวนบุคลากรดีกว่าที่คาดว่าจะขาดแคลนอย่างรุนแรง
โดยพบว่าการสูญเสียและทดแทนใกล้เคียงกัน
โดยส่วนใหญ่สูญเสียจากการลาศึกษาต่อ
ส่วนการทดแทนเป็นการบรรจุใหม่รวมถึงการกลับจากศึกษาต่อมากที่สุด
และปัจจัยหนุนเสริมที่สำคัญที่ทำให้มีบุคลากรยังอยู่เนื่องมาจากการบุคลากรส่วนหนึ่งเป็นคนพื้นที่
และ ความผูกพันในกลุ่ม
ตัวเลขการขาดแคลนขณะนี้ถือว่าไม่ต่างจากปกติซึ่งขาดแคลนอยู่แล้วและขาดแคลนมากกว่าปกติคือแพทย์เฉพาะทางบางสาขาเท่านั้น
ดังแสดงในแผนภูมิต่อไปนี้
สำหรับจำนวนบุคลากรที่ลดลงอย่างเห็นได้ชัด
คือบุคลากรในระดับสถานีอนามัยที่มีแนวโน้มลดลง โดยลดจากจำนวนเฉลี่ย
3.42 คน ในปี 2545 เป็น 3.26 คน ในปี 2547 และ
บุคลากรในวิทยาลัยสาธารณสุข วิทยาลัยพยาบาล
มีการลาออกมากขึ้น
อย่างไรก็ตามโอกาสที่จะขาดแคลนบุคลากรในทุกกลุ่มขึ้นกับระดับความรุนแรงของสถานการณ์
การเตรียมการแก้ปัญหาบุคลากร จึงเป็นสิ่งจำเป็น
ข้อเสนอต่อการแก้ปัญหาระบบสาธารณสุขอันเนื่องจากวิกฤติความรุนแรง
มาตราการระยะสั้น
o
รัฐต้องเร่งสร้างสันติภาพ เป็นความหวังประการแรกและสำคัญที่สุด
ขณะเดียวกันจะต้องอาศัยระบบสาธารณสุขที่มีฐานรากของ ความเอื้ออาทร
ความช่วยเหลือชีวิตเพื่อนมนุษย์
เป็นตัวช่วยในการขับเคลื่อนสันติภาพให้เกิดขึ้นในชุมชนให้ได้
o การแก้ปัญหาความปลอดภัยในชีวิต
นอกจากจะหวังพึ่งการคุ้มครองจากทหาร ตำรวจ
รัฐควรสนับสนุนให้สถานพยาบาลมีระบบรักษาความปลอดภัยในระดับที่สร้างความมั่นใจให้กับผู้ให้และผู้รับบริการ
และ ควรพัฒนาหลักสูตรการจัดบริการในภาวะวิกฤต (Health
Service & Security) รวมถึงการพัฒนาศักยภาพของบุคลากร
โดยเฉพาะการสร้างคู่มือและการอบรมเรื่องระบบความปลอดภัย
o
การสร้างระบบสนับสนุนในภาวะวิกฤตทั้งด้านการปรึกษา
การส่งต่อ และจัดบุคลากรเสริม
o
การปรับระบบบริการตามสถานการณ์ความรุนแรงเช่น
การลดความถี่ในการมาโรงพยาบาลของคนไข้โรคเรื้อรังบางโรค
o
การรักษาบุคลากรให้คงอยู่ โดยมีข้อเสนอจากพื้นที่ดังนี้
·
ปัญหาบุคลากรขาดแคลนเป็นปัญหาเรื้อรังที่ส่งผลต่อสุขภาพคนชนบท
รัฐควรจะต้องมีนโยบาย มาตรการ
กำลังคนในชนบทให้ชัดเจนและสอดคล้องกับบริบทของพื้นที่
ทั้งการคัดเลือกคน (recruitment) และ จำนวนบุคลากรที่ไม่ใช้เกณฑ์ GIS
เป็นเกณฑ์กำหนดกำลังคน
·
การสร้างแรงจูงใจให้กับบุคลากรในทุกกลุ่มด้วยความเหมาะสม เป็นธรรม
โดยมีมาตรการจูงใจดังนี้
§ มาตรการสร้างกัลยาณมิตร
ทั้งจากส่วนกลาง ในพื้นที่ และในหน่วยงานเอง
ซึ่งพบว่าเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุดที่จะทำให้บุคลากรมีความหวังที่จะอยู่ปฏิบัติงานได้
แต่ที่ผ่านมามาตรการนี้ถูกละเลย
§ มาตรการด้านสวัสดิการ
เช่น สวัสดิการที่พักในโรงพยาบาล การจัดรถรับส่ง
จัดหาที่เรียนให้บุตรหลาน เป็นต้น
§ มาตรการทางการเงิน
การกระจาย จัดสรรงบประมาณไปชนบทมากขึ้น
แรงจูงใจด้านการเงินที่เป็นธรรม
ซึ่งต้องแตกต่างจากพื้นที่กันดารอื่น และ
ควรศึกษาตัวเลขที่เหมาะสมต่อทุกวิชาชีพโดยเฉพาะวิชาชีพพยาบาล
§
มาตรการด้านสัญญาการใช้ทุน
ควบคู่กับการพัฒนาโดยให้โอกาสในการศึกษาต่อเนื่อง
ให้สามารถเรียนทางไกลหรือ on the job training ได้
โดยไม่ต้องลาเรียน
§ มาตรการด้านการศึกษา
ปฏิรูปหลักสูตร กระจายสถานศึกษา ปรับปริมาณการผลิต
รับนักศึกษาชนบท
§ มาตรการด้านสังคม
ให้ความก้าวหน้า มีเกียรติ รณรงค์สร้างความยอมรับ
การมอบรางวัลในการปฏิบัติหน้าที่
§
มาตรการด้านการบริหารจัดการ เช่นการปรับปรุงเกณฑ์การประเมินผล
การบรรจุนักเรียนทุนกระทรวงสาธารณสุขเป็นข้าราชการ
มาตราการระยะยาว
o
การสร้างสันติภาพในพื้นที่พหุวัฒนธรรม โดยยึดหลัก การเข้าถึง เข้าใจ
และร่วมพัฒนา ตามพระราชดำรัสของพระเจ้าอยู่หัว
o
สร้างกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนต่อการจัดบริการสุขภาพ
o
การสร้างระบบการดูแลตนเองของชุมชน
o
การสร้างหลักสูตรการแพทย์ในวิถีมุสลิม
o
การแก้ปัญหาให้มองให้ไปถึงสุขภาพมากกว่าการบริการสาธารณสุข
มองคนทั้งหมดไม่ใช่เน้นเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์
o
การเพิ่มประสิทธิภาพในระบบบริการสุขภาพ
o การจัดการด้านบุคลากร
·
การเปิดโอกาสให้คนในพื้นที่
โดยเฉพาะในชนบทมีการศึกษาทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขมากขึ้น
·
สนับสนุนการศึกษาต่อเนื่องของบุคลากรในปัจจุบัน
·
จัดระบบค่าตอบแทนและสวัสดิการที่เหมาะสม
·
การเปิดโอกาสให้บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่ที่จบจากต่างประเทศเข้าสู่ระบบบริการสาธารณสุขของรัฐ
กลไกการทำงาน
·
ต้องมีโครงสร้างทีมทำงานเฉพาะ ที่เกาะติดสถานการณ์ ทำหน้าที่เป็น
Head&Brain &Body
โดยมีองค์ประกอบหลักเป็นคนในพื้นที่และจากส่วนกลาง
·
สร้างช่องทางการเชื่อมต่อ การสื่อสาร กับผู้บริหาร ผู้กำหนดนโยบาย
· การพัฒนา Crisis
Forum เป็นเวทีร่วมคิด แลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสาร การติดตามการแก้ปัญหา
เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง
·
ทำการศึกษาวิจัยและพัฒนาระบบที่สอดคล้องกับความสถานการณ์ความรุนแรง
ไม่มีความเห็น