Community participation in Health development

Community participation in Health development

Community participation in Health development (การมีส่วนร่วมของประชาชนในการพัฒนา)

บรรยายโดย : ผศ.ดร. นพ.ปัตพงษ์  เกษสมบูรณ์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

สรุปบทเรียนโดย : นวลฉวี  เพิ่มทองชูชัย  นศ. ป.เอก หลักสูตรปรัชญาดุษฎีบัณฑิต

สาขาวิชาการพัฒนาสุขภาพชุมชน ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

                      กรณี  :  การมีส่วนร่วมของประชาชนใน HIA

ขั้นตอนการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพที่เกิดจากนโยบาย

1. Screening
2. Scoping (Public)  การกำหนดขอบเขตผลกระทบ
3. Assessing การประเมินโดยศึกษาบทเรียนจากพื้นที่ หรือจากต่างประเทศ
4. Reviewing (Public)
5. Influencing
6. Monitoring

กระบวนการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพที่เกิดจากนโยบายจะใช้แนวคิดสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาคือ ต้องมี 3 ด้าน ได้แก่ การสร้างความรู้หรือการทำงานทางวิชาการ การขับเคลื่อนทางสังคม และการเชื่อมโยงกับนโยบาย ซึ่งนโยบายจะมีทั้งระดับท้องถิ่นและนโยบายระดับชาติ

กระบวนการนโยบายและกระบวนการวิจัยต้องไปด้วยกัน เพราะเชื่อว่าจะเกิด Evidence based policy และการใช้ Evidence based policy คือใช้ความรู้เป็นฐานจะได้ผลมากกว่า

ตัวอย่างในประเทศไทย เช่น เหมืองแร่ทองคำจังหวัดเลย ก่อนลงมือทำจะประเมินผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อม (EIA)

ในการทำ EIA ส่วนใหญ่จะเป็นสถาบันการศึกษา และมหาวิทยาลัยลงไปประเมิน

ตัวอย่างในต่างประเทศ

ตัวอย่างที่ 1 ที่ประเทศคานาดา (WWW.Hydroquebec.com) มีนโยบายการสร้างเขื่อนงบประมาณ 6,500 ล้าน และได้วางแผนในการประเมินผลกระทบและการจัดการผลกระทบ โดยวิเคราะห์ในด้าน

1. บอกผลประโยชน์ทางเศรษฐกิจ
2. แผนการป้องกันสิ่งแวดล้อม (ลงทุน 5% ของงบลงทุนทั้งหมด)
3. แผนการกำกับติดตาม
4. การมีส่วนร่วมของชุมชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และข้อตกลงต่างๆ
5. การพัฒนาอย่างยั่งยืน

ข้อสังเกต

1. ใช้เวลารับฟังความคิดเห็นอย่างต่อเนื่องนานมากกว่า 5 ปี
2. ให้ความสำคัญกับชนกลุ่มน้อย และทำสัญญาในการดูแลต่างๆ
3. ใช้รูปแบบ

       3.1    จัดประชุมรับฟังความคิดเห็น

       3.2    ประชุมเชิงปฏิบัติการ

       3.3    สัมภาษณ์ สำรวจ เปิดช่องให้ส่งความคิดเห็น

       3.4    รวบรวมจากสื่อต่างๆ

ตัวอย่างที่ 2 ที่ประเทศออสเตรเลีย มีนโยบายการสร้างสนามบิน

วัตถุประสงค์  1. รับฟังความคิดเห็นทั้งผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย วิชาชีพต่างๆ และประชาชน

                  2. ดูแลชุมชนที่ใกล้เคียงกับโครงการ จำนวน 4 ชุมชน

วิธีการรับฟัง  :  การสัมภาษณ์  ทำ Focus group interview  จัดเวที  รวบรวมจากจดหมายที่ส่งเข้ามา   การลงคะแนนเสียง โดยมีวิธีการเผยแพร่ เชิญชวนตามโปสเตอร์ ไปรษณีย์ วิทยุ ทีวี

กลุ่มเป้าหมายที่สัมภาษณ์ : ตำรวจ นักธุรกิจ ผู้นำเยาวชน ครูใหญ่ ผู้นำศาสนา กลุ่มเฝ้าติดตามสถานการณ์  แพทย์ประจำครอบครัว  องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สมาชิกสภาเมือง

วิธีการเลือกคน : วิธีการสุ่ม และวิธีการ Snowball

ตัวอย่างที่ 3 ที่ประเทศคานาดา การทำเหมืองเพชรที่เขตตะวันตกเฉียงเหนือ (NorthWest Territories.NWT) โดยใช้งบลงทุน 400 ล้าน

ขั้นตอน

1. จัดทำรายงานผลกระทบ นำไปเข้ากระบวนการวิจารณ์
2. ทำสัญญาข้อตกลงเรื่องผลกระทบ

จุดเด่นของโครงการนี้ คือ ใช้แนวคิด Determinants of Health “ปัจจัยด้านสุขภาพ” โดยมีแนวคิดว่าภาวะสุขภาพนั้น จะมีตัวกำหนดปัจจัยด้านสุขภาพดังนี้ (Kwiatkowski, RE and Oai, M. 2001)

1. การศึกษา
2. การมีงานทำและสภาพการทำงาน
3. รายได้และสถานะทางสังคม
4. พฤติกรรมสุขภาพและทักษะชีวิต
5. บริการสุขภาพ
6. ปัจจัยทางชีวะวิทยาและพฤติกรรม
7. การพัฒนาในวัยเด็ก
8. สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ
9. เครือข่ายการช่วยเหลือทางสังคม

ปัจจัยดังกล่าวใช้ประเมินทั้งผลกระทบและการวางมาตรการ ดังนั้นการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพของโครงการไม่ใช่ประเมินแค่เกิดปัญหาสุขภาพอะไรซึ่งไม่เพียงพอ แต่จะมองว่าโครงการหรือนโยบายที่เกิดขึ้นจะมีผลกระทบต่อปัจจัยที่มีผลกระทบต่อสุขภาพอย่างไร ซึ่งการคิดอย่างนี้จะส่งผลทำให้มีการวางมาตรการได้ดีกว่าการบอกแค่ว่าเกิดโรคอะไรได้มากขึ้น ดังตัวอย่างในโครงการทำเหมืองเพชรได้วิเคราะห์ตามปัจจัยดังนี้

การมีงานทำและสภาพการทำงาน – มีการสร้างตำแหน่งงานก่อสร้างและมีงานถาวรเกิด  

                                            ขึ้น 300 คน

เครือข่ายการช่วยเหลือทางสังคม   - มีแผนชัดเจน

                                            - จัดระบบหมุนเวียนให้กลับไปอยู่ในชุมชน

                                            - จำกัดการก่อสร้างอาคารถาวร

                                            - รักษาแบบแผนความเป็นเจ้าของที่ดินให้ใกล้เคียง

                                              ของเดิม 

การศึกษา                               - ตั้งกองทุนการศึกษาปีละ 5000 เหรียญให้นักเรียน

                                              ชาวพื้นเมือง

                                           - จ้างคนในพื้นเมือง บางตำแหน่งไม่กำหนดระดับการ

                                             ศึกษาสูงมาก เพื่อให้คนพื้นเมืองได้มีโอกาสเข้ามา

                                             ทำงาน

สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ            - การคัดกรองของเสีย ขยะ การจัดการฝุ่น

                                           - ผลกระทบต่อสัตว์ป่า

พฤติกรรมสุขภาพและทักษะชีวิต  - มีกรรมการดูแลยาเสพติดและสุรา

                                           - ออกนโยบายสถานที่ทำงานปลอดยาเสพติด

                                           - มีแผนการช่วยเหลือพนักงานในด้านต่างๆ

บริการสุขภาพ                         - จัดระบบประกันสุขภาพ

                                           - มีหน่วยบริการสุขภาพในท้องถิ่นที่เป็นส่วนหนึ่งของ

                                             ระบบประกันสุขภาพ

ดังนั้นการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ จะต้องประเมินปัจจัยที่จะทำให้คนป่วยว่ามีอะไรบ้างที่ได้รับผลกระทบ ทั้งทางบวกและทางลบ แล้วไปจัดการที่ต้นเหตุ ล่าสุดมีกรอบการประเมิน Determinants of Health เพิ่มขึ้นจาก 9 ข้อเป็น 12 ข้อ ซึ่ง สช.มีบทบาทสำคัญในการวางระเบียบออกมาว่าควรจะมีการใช้ปัจจัยกำหนดสุขภาพอะไรบ้างโดยจัดเป็นหมวดหมู่ ส่วนการประเมินต้องประเมินให้ครอบคลุมทุกข้อ

กรณีศึกษา

1. การทำ HIA ในโรงงานไฟฟ้าชีวะมวลจากแกลบในจังหวัดนครสวรรค์  
2. การทำ HIA ของนโยบายป่าชุมชนที่จังหวัดเลย
3. ชาวฝรั่งที่มาแต่งงานกับสตรีคนไทยในจังหวัดหนองคาย เป็นแหล่งข้อมูลที่ดีในเรื่องผลกระทบจากการทำเหมืองแร่

 เปรียบเทียบต่างประเทศกับประเทศไทย               

                                                    ต่างประเทศ                    ประเทศไทย

วัตถุประสงค์                                    ปกป้องสังคม                  เพื่อให้ผ่านเกณฑ์

ระยะเวลา                                            นาน                                 สั้น

กลุ่มประชากร                                       กว้าง                               แคบ

กรอบประเด็น                                       กว้าง                             เริ่มกว้าง

การนำเสนอข้อมูลโครงการ           เพียงพอหลายรูปแบบ                     จำกัด

การจัดเวที                                        หลายครั้ง                          น้อยครั้ง

งบประมาณ                                           มาก                               น้อย

การประเมินผล                               พึงพอใจพอควร                      ไม่พึงพอใจ

 กระบวนการ HIA หัวใจสำคัญคือการมีส่วนร่วมของสาธารณะในการกำหนดขอบเขตและแนวทางการประเมิน

-          เป็นเครื่องมือวัดระดับความห่วงกังวลของประชาชน

-          ประชาชนมีสิทธิขั้นพื้นฐานพร้อมตัดสินใจ

-          ลดปัญหาความขัดแย้ง เมื่อนำข้อเท็จจริงมาพิจารณารอบด้าน

-          ทำให้เกิดการเรียนรู้สร้างความสามารถในการดำเนินชีวิตให้มีสุขภาพดี

 ข้อเสนอแนะ

-          ผู้เกี่ยวข้องและสาธารณะชนควรเข้าใจและรับฟังข้อเสนอแนะ

-          ให้มีส่วนร่วมตั้งแต่การกำหนดเป้าหมาย ทิศทาง

-          เลือกโครงการหรือนโยบายที่จะทำร่วมกันและประเมินว่าผลกระทบแต่ละทางเลือกจะเป็นอย่างไร

-          ร่วมตัดสินใจ ร่วมทำ

คำถามต่อทิศทางการพัฒนา

1. ชุมชนและสังคมมีเป้าหมายในการพัฒนาอะไรบ้าง
2. มีทางเลือกเชิงนโยบาย หรือโครงการอะไรบ้างที่จะทำให้บรรลุเป้าหมายของชุมชน
3. ในแต่ละทางเลือกจะเกิดผลกระทบอะไรบ้าง (ทั้งทางบวกและทางลบ)
4. ควรจะตัดสินใจอย่างไร (ปรับเปลี่ยนหรือยกเลิกนโยบาย)
5. ใครควรจะทำอะไรบ้าง (ตามการตัดสินใจในข้อ 4)

 ทางเลือกการพัฒนาเชิงนโยบายเพื่อเพิ่มพูนผลบวก และลดผลกระทบ

นักประเมินต้องมีข้อเสนอแนะตามประเด็นดังนี้

เป้าหมาย/ดัชนี

วิธีการ

ขนาด/พื้นที่

เทคโนโลยี/เงินลงทุน

การจัดการ/กฎระเบียบ

คน/องค์กรรับผิดชอบ

การวิเคราะห์กระบวนการนโยบาย

1. นโยบายระดับต่างๆที่เกี่ยวข้องสัมพันธ์
2. เครือข่ายนโยบาย ผู้ได้ประโยชน์ /ผู้เสียผลประโยชน์ แต่ละฝ่ายคิด หรือมีจุดยืนอย่างไร
3. ขั้นตอนการตัดสินใจที่เป็นทางการและกฎหมาย
4. จังหวะเวลาช่องทางและโอกาสทางนโยบาย

วิธีการรวบรวม

1. ข้อมูลที่มีอยู่เดิม
2. เก็บข้อมูลใหม่

วิธีวิเคราะห์ข้อมูล

1. การสร้างฉากทัศน์จำลอง
2. บ่งชี้ผลประโยชน์ (benefit)
3. ติดตามตรวจสอบคุณภาพสิ่งแวดล้อม
4. วิเคราะห์ต้นทุน-กำไร (Cost-benefit analysis)

เมื่อประเมินแล้วสามารถบอก

1. มาตรการลดผลกระทบ
2. มาตรการเพิ่มพูนผลกระทบทางบวก
3. เสนอแนะทางเลือกในการพัฒนา

การทบทวนรายงานผลการประเมิน

1. โดย คชก. (EIA)
2. คณะกรรมการอิสระ
3. โดยประชาชน

Deliberative opinion polls

(James Fishkin)

1. Random sampling of population
2. Hold a conference
3. Experts present pro or com
4. Small group discussion
5. Asking experts
6. Repeat steps 3-5
7. Poll (Voting)

หาความสมดุล

1. สมดุลระหว่างผู้เชี่ยวชาญกับชาวบ้านธรรมดา
2. โครงการเล็กกับโครงการใหญ่
3. จำนวนคนได้รับผลกระทบน้อยมาก
4. ใครควรเข้าร่วม ต้องใช้ระบบตัวแทนหรือไม่
5. เป็นตัวแทนจริงหรือไม่ เลือกมาอย่างไร
6. คนได้ประโยชน์หรือคนเสียประโยชน์