คู่มือการเฝ้าระวังอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในหน่วยบริการปฐมภูมิ จ.ขอนแก่น

นิยามศัพท์ที่เกี่ยวข้องในงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา 

                 เพื่อให้การทำงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในสถานพยาบาลต่าง ๆ เป็นไปในแนวทางเดียวกัน คณะทำงานติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา จึงขอความร่วมมือจากสถานพยาบาลทุกแห่งให้ใช้นิยามศัพท์ที่เกี่ยวข้องกับการทำงานดังนี้

 1.เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event : AE)

หมายถึง อาการหรือผลที่เกิดซึ่งเป็นอันตรายต่อร่างกายเมื่อใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ ไม่ว่าจะเกิดจากการใช้ยาเกินขนาดโดยจงใจ หรืออุบัติเหตุ การใช้ยาในทางที่ผิด ความบกพร่องของผลิตภัณฑ์สุขภาพหรือการหยุดใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ โดยอาจสัมพันธ์กับการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพนั้นหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมไปถึงอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา (Adverse drug reaction : ADR)

2.อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา  (Adverse drug reaction : ADR)

หมายถึง ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ และเป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์ เกิดขึ้นเมื่อใช้ยาในขนาดปกติเพื่อการป้องกัน วินิจฉัย บำบัดรักษาโรค หรือ เปลี่ยนแปลงแก้ไขการทำงานของร่างกาย โดยไม่รวมปฏิกิริยาที่เกิดจากการใช้ยาในทางที่ผิด (Drug abuse) อุบัติเหตุ หรือจงใจใช้ยาเกินขนาด (Drug overdose)  และผิดวิธี

3.การแพ้ยา (Drug Allergy)

หมายถึง ปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อต้านยาที่ได้รับเข้าไป

4.การแพ้ยาซ้ำ (Repeated ADR type B)

หมายถึง เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยได้รับการบริหารยาทั้งโดยตนเอง ผู้ดูแล หรือบุคลากรทางการแพทย์แล้วเกิดอาการแพ้ยาโดยที่ผู้ป่วยเคยเกิดอาการแพ้ยาดังกล่าวจากยาที่มีชื่อสามัญทางยาเดียวกันมาก่อนทั้งที่เคยมีประวัติ และไม่มีประวัติบันทึกในเวชระเบียน หรือเอกสารของสถานพยาบาล ยกเว้นการตั้งใจให้ยาซ้ำของบุคลากรทางการแพทย์เพื่อประโยชน์ในการรักษาหรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หรือกรณีที่ผู้ป่วยตั้งใจใช้ยาซ้ำด้วยตนเอง

5.การแพ้ยาในกลุ่มเดียวกัน

หมายถึง เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยได้รับการบริหารยาทั้งโดยตนเอง ผู้ดูแล หรือจากบุคลากรทางการแพทย์แล้วเกิดอาการแพ้ยาในลักษณะเดิมที่เคยแพ้มาก่อนจากยาที่มีสูตรโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกัน ทั้งที่มีประวัติ และไม่มีประวัติบันทึกในในเวชระเบียน หรือเอกสารของสถานพยาบาล

แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดการแพ้ยาขั้นรุนแรง 

 การแพ้ยาขั้นรุนแรงสามารถแบ่งออกได้ 2 แบบ ตามระยะเวลาการเกิดอาการดังนี้

1. เกิดขึ้นเร็ว Anaphylaxis shock

- มักพบในยาฉีดเนื่องจากมี Onset เร็ว

- ถามผู้ป่วยก่อนให้ยาฉีดทุกครั้งว่า "ท่านมีประวัติแพ้ยาหรือไม่" ถ้ามีประวัติชัดเจนว่าแพ้ยาตัวที่จะฉีดหรือยาในกลุ่มเดียวกัน ให้แจ้งแพทย์ทราบถ้าประวัติไม่ชัดเจนแจ้งเภสัชกรประเมิน

- หลังฉีดยา Observe อาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 5 นาที ถ้าผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ สงสัยว่าเกิด Anaphylaxis shockให้แจ้งแพทย์

ถ้าพบอาการผิดปกติอย่างน้อย 2 ใน 4 ระบบ

1. Respiratory system : RS ระบบหายใจ
2. Gastro-intestinal system : GI ระบบทางเดินอาหาร
3. Skin  : ระบบผิวหนัง
4. Cardiovascular system : CVS ระบบหัวใจและหลอดเลือด

สามารถให้ยาได้ตามลำดับดังนี้

1. Adrenaline :(1:1,000)  0.01ml/kg/dose IM (~1 amp)
2. Chlorpheniramine : ผู้ใหญ่ 1 amp(10mg/ml) IV

          : เด็ก 0.1-0.3 mg/kg  IV,IM

1. Dexamethasone : ผู้ใหญ่ 8 mg IV

      : เด็ก  0.5 mg/kg  If  BW  > 10 kg          2-4 mg. IV

                                                < 10 kg         1-2 mg.

       Max  dose 4 mg.

1. เกิดขึ้นช้า เช่น Steven Johnson Syndrome(SJS), Toxic Epidermal Neurolysis(TEN)
   1. เฝ้าระวังผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มเสี่ยงเป็นครั้งแรก (ยากลุ่มเสี่ยงหมายถึง รายการยาที่มีรายงานว่าเป็นสาเหตุของการเกิด SJS และ TEN ได้ประมาณ 1% ) โดยยากลุ่มเสี่ยงที่มีในโรงพยาบาลบ้านฝาง ได้แก่

1.1         Allopurinol

1.2         Co-trimoxazole

1.3         Carbamazepine

1.4         Phenobarbital

1.5         Phenytoin

1.6         GPO vir

1. เมื่อพบการสั่งจ่ายยากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดอาการ SJS และ TEN เภสัชกรผู้จ่ายยาซักประวัติการใช้ยากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด SJS และ TEN ลารได้รับบัตรเฝ้าระวังเพื่อลดการแพ้ยาที่รุนแรง
2. หากยังไม่เคยได้รับบัตรเฝ้าระวัง เภสัชกรให้คำปรึกษาเรื่องการเฝ้าระวังเพื่อลดการแพ้ยาที่รุนแรง สังเกตอาการที่อาจนำไปสู่การแพ้ยาที่รุนแรงที่อาจเกิดขึ้น และวิธีปฏิบัติตัวเมื่อไม่แน่ใจว่าเป็นอาการแพ้ยา
3. ออกบัตรเฝ้าระวังเพื่อลดการแพ้ยาที่รุนแรงพร้อมกับส่งมอบยาให้กับผู้ป่วย
4. ติดตามผลการใช้ยาเป็นระยะ โดยเฉพาะใน 6 เดือนแรกของการรักษา เช่นติดตามผลตามการนัดหมายของแพทย์

ตัวอย่างบัตรเฝ้าระวังเพื่อลดการแพ้ยาที่รุนแรง

รายการยาที่เฝ้าระวัง กลุ่มยาซัลฟา              Co-trimoxazole กลุ่มยากันชัก              Carbamazepine                            Phenobarbital,Phenytoin กลุ่มยาต้านไวรัส            GPO-vir กลุ่มยาเก๊าท์                 Allopurinol

บัตรเฝ้าระวังเพื่อลดการแพ้ยาอย่างรุนแรง   ชื่อ-นามสกุล…………………………………… HN………………………………………… ชื่อยาที่เฝ้าระวัง                                                               วันที่เริ่มใช้ยา……………………………………

การแพ้ยา เป็นสิ่งที่ไม่สามารถคาดเดาแต่ลดความรุนแรงได้         ยาที่ผู้ป่วยได้รับนี้  มีความจำเป็นอย่างยิ่งต่อการรักษาและมีความปลอดภัย แต่ในผู้ป่วยบางราย (น้อยกว่า 1%) อาจเกิดอาการแพ้ที่รุนแรงได้ดังนั้นเพื่อความปลอดภัยจากการใช้ยาอย่างแท้จริง ผู้ป่วยควรสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการใช้ยา (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ช่วง 6 เดือนแรกของการรักษา)

อาการที่อาจนำไปสู่อาการแพ้ยาที่รุนแรง คือมีไข้สูง ปวดเมื่อย เจ็บคอ หรือมีอาการคล้ายหวัด ที่ไม่ใช่อาการที่มีอยู่เดิม ร่วมกับ อาการดังต่อไปนี้            - มีผื่น,ตุ่มพอง,จุดแดงบริเวณผิวหนัง            - มีตุ่มน้ำ หรือแผลที่ปาก/อวัยวะเพศ/ก้น            - เจ็บตา, ตาแดง,เยื่อบุตาอักเสบ    * หากพบอาการดังกล่าว หรือไม่แน่ใจ ว่าเป็นอาการแพ้ยา สามารถสอบถามเภสัชกรได้ที่โทรหรือมาพบแพทย์,เภสัชกรทันที พร้อมทั้งแสดงบัตรนี้*

 

ลักษณะผื่นแพ้ยาที่พบบ่อย 

1.Maculo-papular Rash

 ลักษณะสำคัญ

มี 2 ลักษณะรวมอยู่ด้วยกัน

แบบที่ 1 รอยแดงหรือจุดแดงขนาดเล็กรวมกันจนเป็นปื้นขนาดใหญ่

แบบที่ 2 ตุ่มนูนแดงหรือปื้นนูนแดง เมื่อเอามือลูบจะสัมผัสได้  (เมื่อเอากระจกใสๆกดลงไปที่ผื่นจะซีดจางลง)

    ระยะเวลาในการเกิด

- ประมาณ 1 สัปดาห์หลังได้รับยา

- มีประวัติแพ้มาก่อนอาจเกิดขึ้นหลังได้รับยา 1-2 ครั้ง 

       การกระจายตัว

เป็นบริเวณลำตัวก่อนกระจายไปทั่วร่างกาย รูปแบบการกระจายไม่แน่นอน มักเป็นทั้งสองข้างของร่างกายเท่าๆกัน และบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าจะเป็นตำแหน่งสำคัญที่ช่วยการวินิจฉัยแยกจากโรคหัดมักไม่พบผื่นชนิดนี้บริเวณเยื่อบุต่างๆ

        อาการร่วมอื่นๆ

      คัน, ระยะที่ผื่นเริ่มจาง อาจมีขุยลอก ซึ่งฝ่ามือฝ่าเท้าหายช้าที่สุด

ยาที่มักเป็นสาเหตุ

1. Antibiotic: Sulfonamides, Penicillins, Chloramphenicol, Nitrofurantoin, Tuberculostatics, Quinolone

2. NSAIDs : Aspirin

3. ยากันชัก : Phenytoin, Carbamazepine

4. อื่นๆ : Captopril, Quinine, Antidepressants, Thiazide, Codeine

 

 2. Urticaria

ลักษณะสำคัญ

 เป็นจุดแดงหรือรอยแดงๆมาก่อน คันมาก จากนั้นผื่นจะขยายใหญ่ขึ้น มีขอบ  ยกนูน ขอบของผื่นมักจะเป็นหยัก ตรงกลางของผื่นอาจดูซีดกว่าตรงขอบ บวมนูนมากจนเห็นรูขุมขนได้ชัดเจนคล้ายผิวส้ม

ระยะเวลาในการเกิด

ไม่กี่นาที (บางช่วงเวลาอาจไม่มีผื่นอยู่เลยก็ได้)

การกระจายตัว

ผื่นอาจเปลี่ยนที่ไปเรื่อยๆ รูปแบบไม่แน่นอน

อาการแทรกซ้อน 

 ความดันโลหิตต่ำ หลอดลมตีบ หายใจหอบเหนื่อยหรือเกิดภาวะช็อก ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้      

  ลมพิษที่เกิดเฉพาะที่

เกิดที่ ริมฝีปาก เปลือกตา อวัยวะเพศ ยุบช้ากว่าปกติ แม้ว่าจะได้รับยาแก้แพ้แล้วก็ตาม ใช้เวลามากกว่า 1- 2  วัน  ในยากลุ่มACEI มักเกิดหลังจากได้รับยาประมาณ 1 สัปดาห์

ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดลมพิษชนิดเรื้อรัง : เป็นต่อเนื่องนานกว่า 2 หรือ 3 เดือน

ยาที่มีรายงานว่าเป็นสาเหตุของลมพิษเรื้อรัง ได้แก่ Aspirin, Penicillin , ยา กลุ่ม NSAIDs , ยากลุ่ม ACEI , และ  ยาที่มีส่วนผสมของสารสกัดจากฝิ่น

ยาที่มักเป็นสาเหตุ 

                1. Antibiotic : Amoxicillin, Ampicillin, Dicloxacillin, Penicillin G, Acyclovir, Isoniazid

        2. Neurologic : Carbamazepine

        3. อื่น ๆ : Amiodarone, ACEI

3. Angio-edema

ลักษณะสำคัญ  

- Giant urticaria

- บวมมาก แดงไม่ชัดเจน เพราะมีการขยายตัวของหลอดเลือดและของเหลว

- ผื่นชนิดที่เกิดใต้ชั้นผิวหนังอาจมีแห่งเดียว

- ยุบช้ากว่าผื่นลมพิษทั่วไป แม้จะได้รับยาแก้แพ้

- Angioedema ชัดๆเช่น หนังตาบวม บากบวม เป่ง และมีอาการตั้งแต่สองระบบขึ้นไป อาจพบปฏิกิริยา anaphylactic shock เริ่มจากอาจมีหายใจหอบ เสียงวี้ด

ระยะเวลาในการเกิด  : 2-3 วัน

การกระจายตัว  พบตามเยื่อบุต่างๆตำแหน่งที่มักพบ  ได้แก่เปลือกตา  ริมฝีปาก  อวัยวะเพศ

ยาที่มักเป็นสาเหตุ        1.  NSAIDs :  Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin

                                 2. Antibiotics : Penicillin

 

4.              Fixed drug eruption

 

ลักษณะสำคัญ

- ผื่นมีรูปร่างกลม ขอบชัดเจน

- ระยะแรกเริ่มจะมีสีแดงจัด ต่อมาตรงกลางเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้ำหรือออกม่วงๆ กรณีแพ้มาก บริเวณตรงกลางของผื่นอาจพองเป็นตุ่มน้ำ

- มีอาการแสบๆ คันๆ บริเวณที่เป็นผื่น

-หากผู้ป่วยได้รับยาเดิมที่แพ้อีกในครั้งต่อไป จะเกิด  ผื่นซ้ำตรงตำแหน่งเดิมทุกครั้งไป

ระยะเวลาในการเกิด

       30 นาที (ไม่ค่อยเกิน 24 ชั่วโมง)

การกระจายตัว

- ผู้ป่วยมักเกิดผื่น 1-2 แห่ง อาจมากกว่า 10 แห่งได้

- บริเวณที่เคยปรากฏผื่น ก็ยังคงมีผื่นเช่นเดิม

- เมื่ออาการดีขึ้นแล้วจะทิ้งรอยดำคล้ำไว้ชัดเจน

ยาที่มักเป็นสาเหตุ 

 Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole/Trimethoprim), Amoxycillin,, Tetracycline

 

5.   Eczematous drug eruption

ลักษณะสำคัญ

- ปฏิกิริยาการแพ้แบบที่ 4 (Delayed type hypersensitivity reaction)

-  คันมาก ในระยะแรกผื่นจะมีลักษณะเป็นตุ่มสีแดง หรือเป็นผื่นแดง รูปร่างไม่แน่นอน

-  ขอบของผื่นแยกชัดจากผิวหนังปกติได้ยาก

- มีน้ำเหลืองไหลเยิ้มและตกสะเก็ด

ระยะเวลาในการเกิด

        ประมาณ 2 วัน

 การกระจายตัว

        กระจายทั่วร่างกาย

ยาที่มักเป็นสาเหตุ

  Ofloxacin,  Diclofenac,  Allopurinol,  Amoxycillin,  Cephalosporin

 

6. Erythema multiforme

ลักษณะสำคัญ

- ปฏิกิริยาจากระบบภูมิคุ้มกันแบบที่ 3 ( Immune complex type hypersensitivity reaction)

- ผื่นคล้ายเป้ายิงธนู รูปร่างกลมเป็นวงสามชั้น ชั้นในสุดจะมีสีแดงเข้มจัดหรือเป็นตุ่มน้ำพองๆชั้นถัดมามีสีซีดจาง ชั้นนอกสุดมีสีแดงจางๆ

- ผื่นที่พบอาจมีไม่ครบทั้งสามวงก็ได้ เช่น

- อาจพบตุ่มน้ำเล็กๆที่ตรงกลางเป็นสีคล้ำ

- อาจมีอาการคันหรือเจ็บเล็กน้อย

- นอกจากผื่นที่มีรูปร่างคล้ายเป้ายิงธนูแล้ว อาจพบผื่นรูปร่างอื่นๆได้ เช่น รอยแดง ตุ่มนูน ตุ่มน้ำทั้งขนาด  เล็กและขนาดใหญ่ หรือผื่นที่ดูคล้ายผื่นลมพิษ

- Erythema Multiforme มักมีสาเหตุสำคัญมาจากการติดเชื้อไวรัส Herpes simplex

- นอกจากนี้ ยังเกิดได้จากสาเหตุอื่นๆอีก เช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัสตับอักเสบบี โรคมะเร็ง เป็นต้น

ระยะเวลาในการเกิด

- ประมาณ 3 – 7วัน

- ผื่นส่วนมากจะปรากฏขึ้นอย่างทันทีทันใด อาจจะอยู่นานเป็นสัปดาห์

การกระจายตัว

        -  ปลายมือ ปลายเท้า ฝ่ามือ ฝ่าเท้า เหนือข้อศอก ข้อต่อต่างๆ ใบหน้า และต่อมาจะลามไปที่ลำตัว

        - เป็นสองข้างของร่างกายเท่าๆกัน

        - ผิวหนังที่เป็นผื่น<10%ของพื้นที่ผิวทั้งหมด

        - ผู้ป่วยต้องมีแผลตามเยื่อบุต่างๆหนึ่งแห่งร่วมด้วยเสมอ  เช่น ริมฝีปาก เพดานปาก เหงือก ลิ้น

  ลักษณะแผลที่เยื่อบุจะเป็นแผลถลอกตื้นๆ เจ็บ  มีเลือดออกและเป็นสะเก็ดสีคล้ำ

ยาที่มักเป็นสาเหตุ

             Co-trimoxazole, Pennicillin

7.              Steven Johnson Syndrome (SJS)

ลักษณะสำคัญ 

- ผื่นวงกลมสีแดงจัดหรือแดงเข้ม  ตรงกลางสีเทาๆ สีดำหรือพองเป็น ตุ่มน้ำ เรียกว่า “Atypical target- lesion”

- มีรอยโรคเกิดกับบริเวณเยื่อบุต่างๆ (ตา ช่องปาก ช่องคลอด)โดยมักพบมากกว่า 1 แห่งขึ้นไป

- อาการแทรกซ้อนที่บริเวณเยื่อบุ : การมองเห็นผิดปกติ/ตาบอด,ท่อปัสสาวะตีบตัน,ผนังช่องคลอดเป็น พังผืดติดกัน,ปอดบวม, เลือดออกจากทางเดินอาหาร

- อาการร่วมอื่นๆ: ไข้, ปวดเมื่อยตามตัว, เจ็บคอ 

ระยะเวลาในการเกิดอาการ            1 - 3 สัปดาห์หลังได้รับยา

การกระจายตัว               ผิวหนังหลุดลอก<10% ของพื้นที่ผิวทั้งหมด

ยาที่มักเป็นสาเหตุ

 ยากลุ่มซัลฟา เช่น co-trimoxazole (ผู้ป่วย HIV แพ้มากกว่า ผู้ป่วยทั่วไป), ยากันชัก เช่น carbamazepine, ,phenytoin, Phenobarbital, ยากลุ่ม NSAIDs,  Allopurinol

8.   Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

ลักษณะสำคัญ 

- อาการนำ (Prodome) : มีไข้, คลื่นไส้ อาเจียน, เจ็บคอ, ปวดเจ็บตามตัว, เจ็บตามผิวหนังทั่วไป

- ผื่นคล้าย MP rash พองกลายเป็นตุ่มน้ำ

- หลุดลอกอย่างรวดเร็วเป็นแผ่นใหญ่ๆ เป็นแผลตื้นๆ บริเวณเยื่อบุต่างๆ มีการหลุดลอกด้วย แห้งแล้วเป็น แผ่นสีดำคล้ำ

- Positive Nikolsky’s sign เมื่อเอามือลูบหรือกดผิวหนังจะหลุดลอกตามมาได้ง่าย

- อวัยวะภายในผิดปกติ : กลืนลำบาก, อาเจียน/ถ่ายเป็นเลือด, ตับอักเสบ, ปอดอักเสบ,ไตวาย (สูญเสียน้ำปริมาณมาก), ภาวะซีด, เม็ดเลือดขาวลดลง มีโอกาสติดเชื้อแทรกซ้อนได้ง่าย 

ระยะเวลาในการเกิดอาการ

ไม่กี่ชั่วโมงหรือบางรายอาจหลายวัน

การกระจายตัว

ผิวหนังหลุดลอก >30% ของพื้นที่ผิวทั้งหมด

ยาที่มักเป็นสาเหตุ

1) ยากลุ่มซัลฟา เช่น Co-trimoxazole

                (ผู้ป่วย HIV แพ้มากกว่า ผู้ป่วยทั่วไป)

2) ยากันชัก เช่น carbamazepine, phenytoin, phenobarbital

3) ยากลุ่ม NSAIDs

4) Allopurinol

การเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่าง EM-SJS-TEN

	EM	SJS-TEN
สาเหตุหลัก	การติดเชื้อ HSV	ยา 80-90%
ลักษณะการเกิด	Acute, Self limited	Acute, Self limited
อาการนำ	มักไม่พบ	ไข้, เจ็บคอ, เยื่อบุผิดปกติ, ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
Nikolsky’s sign	Negative	Positive
เยื่อบุเมือกอักเสบ	ไม่รุนแรงเกิดเพียง 1 ตำแหน่ง ส่วนใหญ่เกิดที่เยื่อบุช่องปาก	เห็นได้ชัดเจน อาการรุนแรง และมักเกิดกับเยื่อบุเมือก 2-3 ตำแหน่ง
พื้นที่กาย	< 10 %	SJS < 10 % Overlap SJS-TEN 10 -30 % TEN > 30 %
ระยะเวลาในการเกิดโรค	1-3 สัปดาห์	2-6 สัปดาห์หรือนานกว่า
การหายของแผล	หายโดยไม่มีแผลเป็น	มักเกิดแผลเป็น โดยเฉพาะที่เยื่อบุเมือก

การแพ้ยาข้ามกัน (Cross Reactivity)

ยากลุ่ม beta-lactam ring 

                การแพ้ยาข้ามกันหมายถึงอาการแพ้ยาในลักษณะเดิมที่เคยแพ้มาก่อนจากยาที่มีสูตรโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกัน กลุ่มยาที่มีโอกาสแพ้ยาข้ามกันในกลุ่ม beta-lactam ring มีดังนี้

1. ยากลุ่ม Penicillin  จะมีโครงสร้างที่เหมือนกันคือ beta-lactam ring เมื่อยากลุ่ม Penicillin  เข้าไปในกระแสเลือดจะมีการแตกออกของ beta-lactam ring ไปจับกับโปรตีนในเลือดแล้วกระตุ้นให้ร่างกายเกิดการแพ้ยาขึ้นมา ยาในกลุ่ม Penicillin ประกอบด้วย Penicillin V, Penicillin G, Amoxicillin, Ampicillin , Cloxacillin, Dicloxacillin  ดังนั้นถ้าผู้ป่วยมีการแพ้ยาตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่ม Penicillin ก็ไม่ควรให้ยาในกลุ่มนี้อีกและเลี่ยงไปใช้ยาในกลุ่มอื่นแทน เช่นยาในกลุ่ม Macrolide แทน เช่น Erythromycin, Roxithromycin เป็นต้น
2. ยากลุ่ม Cephalosporin มีโครงสร้าง beta-lactam ring เช่นเดียวกับกลุ่ม Penicillin เมื่อยากลุ่ม Cephalosporin เข้าไปในกระแสเลือดจะมีการแตกออกของ beta-lactam ring เช่นเดียวกันกับ Penicilln แต่โครงสร้างที่แตกออกมามักไม่ค่อยเสถียรเหมือนกับกลุ่ม Penicillin และเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างไปเป็นโครงสร้างอื่นๆที่แตกต่างกันได้มากมายดังนั้นการแพ้ยาในกลุ่ม Cephalosporin อาจเกิดจากแพ้ได้จากหลายสาเหตุดังนี้

-                    ถ้าแพ้ยา Cephalosporin ตัวใดตัวหนึ่งที่เกิดจากส่วนของโครงสร้าง beta-lactam ring ผู้ป่วยก็จะมีโอกาสแพ้ยาตัวอื่นในกลุ่ม Cephalosporin และยาในกลุ่ม Penicillin ด้วยเช่นกัน

-                    ถ้าแพ้ยา Cephalosporin ตัวใดตัวหนึ่งที่เกิดจากส่วนโครงสร้างอื่นที่ไม่ใช่ beta-lactam ring โอกาสแพ้ยาตัวอื่นในกลุ่ม Cephalosporin หรือ Penicillin ก็จะมีเฉพาะตัวที่มีโครงสร้างเหมือนกันเท่านั้น

-                    ถ้าแพ้ยา Cephalosporin ที่เกิดจากโครงสร้างทั้งโมเลกุลผู้ป่วยจะแพ้ยา Cephalosporin เพียงตัวเดียวเท่านั้น

สรุปการแพ้ยาในกลุ่ม Cephalosporin

ถ้าแพ้ยากลุ่ม Cephalosporin เช่น ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefazolin, cephalexin ก็ไม่ควรใช้ยาในกลุ่มนี้อีก และระวังการใช้ยาในกลุ่ม Penicillin เนื่องจากอาจเกิดแพ้ในกรณีที่เกิดจากโครงสร้าง beta-lactam ring และเลี่ยงไปใช้ยาในกลุ่มอื่นแทน เช่นยาในกลุ่ม Macrolide แทน เช่น Erythromycin, Roxithromycin เป็นต้น

 

 

 

 

การแพ้ข้ามกลุ่ม 

ยากันชัก ( Antiepileptic Drugs)

ยากันชักที่ใช้บ่อยในโรงพยาบาลชุมชน คือ

1. Phenytoin  100 mg
2. Phenobabital  30,60 mg
3. Carbamazepine  200 mg

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชัก (Antiepileptic hypersensititivity syndrome)

                ส่วนมากเมื่อมีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชักตัวใดตัวหนึ่งมีความเป็นไปได้ที่จะแพ้ยากันชักตัวที่เหลือทั้งหมด

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชักที่พบจะมีลักษณะเหมือนกัน ที่พบบ่อยคือ

-                    ผื่นที่ผิวหนัง บางกรณีเกิดอาการผื่นรุนแรง ชนิด Steven Johnson Syndrome (87%)

-                    ไข้ (94%)

-                    ตับอักเสบ (51%)

-                    Hematologic abnormalies (51%)

บางกรณีผู้ป่วยที่แพ้สามารถมีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชักได้มากกว่า 2 อาการ

หมายเหตุ : พี่น้องร่วมบิดามารดากับคนที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชักจะมีความเสี่ยงที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชักได้

 

อาการนำที่เกิดขึ้นเมื่อมีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากันชักเกิดขึ้น 

ระยะเวลาที่พบอาการ : 1 – 8 สัปดาห์ หลังจากได้รับยากันชักที่สงสัย

อาการนำมาก่อน 3 อย่าง : ไข้ , ผื่น และ ปัญหาอวัยวะต่างๆบางส่วน เช่น มีปัญหาด้าน ตับ ไต หรือ ระบบเลือด ต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น

โดยที่ อาการไข้จะยังมีต่อหลายอาทิตย์ หลังจากหยุดยา  และ การทำงานของตับจะสูญเสียการทำงานต่อหลังหยุดยา

หมายเหตุ : การวินิจฉัยอาการแพ้ยากันชักได้ทันเวลาสำคัญมาก ต้องติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด รักษาทันที การได้รับยาซ้ำทำให้เกิดอันตรายมาก

Alternative drugs (ยาทางเลือกอื่น)

-  Short – acting benzodiazepine เช่น Diazepam , alprazolam  เป็นต้น

- Vaproic acid : แต่ไม่ควรให้ในระหว่าง Acute หรือ recover phase เพราะยามีผลต่อตับ

- Second – generation antiepileptics : tiagabine HCl, topiramate, levetiratiracetam มีรายงานในการเกิดผื่นและไข้ต่ำ แต่ไม่ใช้ยาเหล่านี้ในระยะ Acute Phase

 

 

 

 

 

 

การแพ้ข้ามกลุ่ม 

ยาที่มี Sulfonamide เป็นส่วนประกอบ

ในปัจจุบันมียาหลายกลุ่มที่มีโครงสร้างนี้เป็นองค์ประกอบ เช่น

1. ยาต้านจุลชีพ ได้แก่Sulfamethoxazole, Sulfadiazine ,Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole+Trimethoprim)
2. ยาลดน้ำตาลในเลือดกลุ่ม Sulfonylurea ได้แก่ Glipizide ,Glibenclamide เป็นต้น
3. ยาขับปัสสาวะ ได้แก่ Hydrochlorothiazide , Furosemide เป็นต้น
4. ยาในกลุ่ม Specific cyclooxygenase – 2 inhibitor ได้แก่ celecoxib  เป็นต้น

หมายเหตุ :  การแพ้ยาตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่มยาที่มีส่วนประกอบ Sulfonamide นี้ สามารถแพ้ยาอีกหลาย ๆตัวในกลุ่มอื่นด้วย

        : หลีกเลี่ยงใช้ยาที่มีฤทธิ์เหมือนกันแทน

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่มี Sulfonamide เป็นส่วนประกอบ คือ ผื่นแพ้ชนิดต่าง ๆ ดังนี้

-                    Maculo-papular Rash

-                    Steven Johnson Syndrome(SJS), Toxic Epidermal Necrolysis(TEN)

-                    Fixed drug eruption

-                    Erythema multiforme

 

การแพ้ยาข้ามกันสำหรับกลุ่ม  Salicylate  และ NSAIDS

ยาในกลุ่มนี้อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาการแพ้จริง(true allergy)หรืออาจเป็นอาการทางคลินิกที่คล้ายคลึงกับปฏิกิริยาการแพ้ต่ำไม่ใช่การแพ้ (pseudoallergy) ก็ได้ ทั้งนี้เนื่องจากกลไกการเกิดไม่ได้ผ่านระบบภูมิคุ้มกัน

                ตัวอย่างปฏิกิริยาแพ้จริง(true allergy)  ได้แก่การเกิดผื่นลมพิษ(urticaria) หรือ  anaphylaxisที่เรียกว่า การแพ้ยาจริง เนื่องจากมีกลไกการเกิดผ่านระบบภูมิกัน ซึ่งผู้ป่วยจะต้องได้รับยามาก่อนและเกิดการสร้าง IgE ขึ้น ดังนั้นเมื่อได้รับยาครั้งต่อมาจึงเกิดปฏิกิริยาแพ้ได้ โดยถ้าผู้ป่วยเกิดการแพ้ยา NSIAD ตัวใดตัวหนึ่งด้วยกลไกนี้ โอกาสที่จะเกิด กับยาตัวอื่นในกลุ่มที่มีโครงสร้างไม่เหมือนกันเลย ก็น่าจะมีได้น้อย

                ตัวอย่างอาการทางคลินิกที่คล้ายคลึงกับปฏิกิริยาการแพ้แต่ไม่ใช่ปฏิกิริยาการแพ้(pseudoallergy) ทั้งนี้เนื่องจากกลไกการเกิดไม่ได้ผ่านระบบภูมิคุ้มกัน ได้แก่

1. การเกิด aspirin-exacerbated respiratory disease ( AERD ) ซึ่งได้แก่ การเกิดภาวะที่แย่ลงของผู้ป่วยโรคหืดหรือการเกิดภาวะที่แย่ลงของผู้ป่วยโรค rhinitis หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยา aspirin หรือยากลุ่ม NSAIDS  ชนิดที่มีฤทธิ์ยับยั้ง cyclooxygenase-1 (COX-1) สำหรับกลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัดแต่น่าจะเกิดจากการที่ยาไปยับยั้งการสร้าง prostaglandin E2 (PGE 2)ซึ่งเป็นสารที่มีคุณสมบัติป้องกันไม่ให้  mast cell แตก โดยพบว่าผลจากการให้ยาทั้ง 2 กลุ่มทำให้มีการหลั่งสาร  histamine ออกมาจาก  mast cell และมีการสร้าง  leukotriene-4 เป็นจำนวนมาก ทำให้อาการของโรคหืดและ rhinitis แย่ลง ซึ่งภาวะเช่นนี้สามารถเกิดได้จากยาทุกตัวที่มีฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง PGE2 โดยไม่จำเป็นที่ยาจะต้องมีโครงสร้างเหมือนกัน

2. การเกิดภาวะที่แย่ลง ของผู้ที่เป็นโรคลมพิษเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยผู้ป่วยโรคนี้ขณะอยู่ในภาวะที่โรคสงบ คือไม่มีอาการของลมพิษ แต่กลับเกิดอาการเป็นลมพิษขึ้นถึง 1ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมดหลังจากได้รับยา  aspirin หรือ NSAIDS  ที่มีฤทธิ์ยับยั้ง COX-1  กลไกการเกิดน่าจะเหมือนกรณีของการเกิด AERD

3. การเกิดภาวะ anaphylactoid เป็นภาวะที่มีอาการที่เหมือนกับ anaphylaxis  ซึ่งได้แก่ ผื่นลมพิษ กล่องเสียงบวม  หลอดลมหดเกร็ง ความดันโลหิตต่ำ ซึ่งสามารถเกิดได้ในครั้งแรกที่ผู้ป่วยได้รับยา โดยไม่จำเป็นที่ยาจะต้องมีโครงสร้างเหมือนกัน ผู้ป่วยที่แพ้ยาแบบนี้จึงไม่ควรใช้ยาตัวใดในกลุ่มนี้อีกเลย กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา aspirin เช่น ให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ Myocardial infarction หรือ  ischemic stroke ควรต้องให้โดยวิธี desensitization  สำหรับในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้ NSAIDS  ควรให้ยากลุ่มที่ยับยั้งเฉพาะ    COX-2 (selective COX-2) เช่น celecoxib, etoricoxib ซึ่งผลจากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วย AERD  และ Chronic iodopathic urticaria (CIU)

 

เพื่อให้เข้าใจชัดเจนจึงขอจำแนกตัวอย่างการแพ้ยาและแนวทางการจักการเป็นกรณีต่าง ๆ ดังนี้

1. กรณีที่ผู้ป่วยไม่มีประวัติโรคหืด หรือ CIU  แต่มีประวัติเกิดอาการผื่นลมพิษ หรือ angioedema จากยาในกลุ่ม NSAIDS  หลายตัวที่มีโครงสร้างไม่เหมือนกัน เช่น ผู้ป่วยมีประวัติเป็น angioedema เมื่อใช้ยา  ibuprofen, naproxen  และ indomethacin  เนื่องจากยาทั้ง 3  มีโครงสร้างที่แตกต่างกัน ดังนั้น angioedema ที่เกิดขึ้นน่าจะเกิดผ่านกลไกที่ไม่เกี่ยวข้อง กับ IgE  แต่กลไกการเกิดน่าจะเนื่องมาจากการทที่ยาไปยับยั้งการสร้าง PGE2  เนื่องจากในกลุ่มนี้ทุกตัวสามารถยับยั้งการสร้าง  PGE2  ดังนั้นยาทุกตัวในกลุ่มน่าจะสามารถทำให้เกิดอาการได้

แนวทางปฏิบัติสำหรับกลุ่มนี้ คือ ไม่ควรใช้ยาตัวใดในกลุ่มนี้อีกเลย กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา aspirin เช่น กรณีป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ Myocardial infarction หรือ  ischemic strokeควรต้องให้โดยวิธี desensitization  สำหรับในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้ NSAIDS  ควรให้ยากลุ่มที่ยับยั้งเฉพาะ    COX-2 (selective COX-2) เช่น celecoxib, etoricoxib ซึ่งผลจากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยกลุ่มนี้

2. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติเกิดอาการผื่นลมพิษ หรือ angioedema  จากยาเพียงตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่มแต่ไม่แพ้ยาตัวอื่น ๆในกลุ่มที่มีโครงสร้างไม่เหมือนกัน  กลไกการเกิดการแพ้ยาน่าจะผ่าน  IgE  ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในประเภทนี้น่าจะสามารถใช้ยา NSAIDS ตัวอื่นที่มีสูตรโครงสร้างไม่เหมือนกับตัวที่ทำให้เกิดการแพ้ได้ ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเคยใช้ยา  ibuprofen และindomethacin มาก่อนในอดีต โดยไม่เกิดอาการไม่พึงประสงค์ใด ๆ แต่เมื่อมาใช้ naproxen ผู้ป่วยเกิด angioedema ในกรณีเช่นนี้  angioedema น่าจะเกิดผ่าน IgE ไม่น่าจะเกิดเพราะการยับยั้งการสร้าง PGE2 ทั้งนี้เนื่องจากถ้าเกิดการยับยั้ง  PGE2 ก็น่าจะเกิดอาการแพ้จากยา  ibuprofen และ indomethacin ด้วย ดังนั้นในกรณีเช่นนี้ผู้ป่วยน่าจะสามารถใช้ยา  NSAIDS ตัวอื่นที่มีโครงสร้างแตกต่างไปจาก  naproxen ได้

3.กรณีที่ผู้ป่วยเกิดผื่นลมพิษ  angioedema หรือ  anaphylaxis  จากยา  NSAIDS ตัวใดตัวหนึ่งและผู้ป่วยไม่มีประวัติการใช้ยา  NSAIDS  ตัวอื่น ๆ อีกเลย ในกรณีนี้จะเป็นการยากที่จะประเมินได้ว่ากลไกของอาการดังกล่าว ผ่านปฏิกิริยา แพ้หรือไม่ ดังนั้นแนวทางการปฏิบัติก็คือ ไม่ควรใช้ยาตัวใดในกลุ่มนี้อีกเลย กรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา  aspirin เช่นให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ Myocardial infarction หรือ  ischemic strokeควรต้องให้โดยวิธี desensitization  สำหรับในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องใช้ NSAIDS  ควรให้ยากลุ่มที่ยับยั้งเฉพาะ    COX-2 (selective COX-2) เช่น celecoxib, etoricoxib ซึ่งผลจากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยกลุ่มนี้

 

แนวทางระบบเครือข่ายการเฝ้าระวังการแพ้ยาระหว่างโรงพยาบาลและ PCU

 

1. แต่งตั้งเภสัชกรรับผิดชอบงาน ADR ในแต่ละ PCU
2. PCU แต่งตั้งเจ้าหน้าที่รับผิดชอบการรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
3. จัดทำแบบฟอร์มรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในการส่งต่อระหว่างโรงพยาบาลและ PCU
4. จัดทำคู่มือความรู้เกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

 

จัดทำโดย คณะทำงานพัฒนาระบบบริการเภสัชกรรม

              โครงการพัฒนาระบบยาในหน่วยบริการปฐมภูมิและ

              ความปลอดภัยด้านยาในชุมชน  จ.ขอนแก่น

[ดร. เภสัชกร ประชาสรรค์ แสนภักดี]

เข้ามาติดตามความเคลื่อนไหวของเครือข่าย ขอนแก่น ครับ...

[พิมพ์รดา]

ต้องขอขอบคุณคณะผู้จัดทำ web นี้มากๆคะ ผู้อ่านเป็นเภสัชมือใหม่ที่มีหน้าที่ดูแล รพ.สต. เมื่อได้พบ web นี้ทำให้เกิด idea ดีๆมากมายที่จะได้นำไปใช้ประโยชน์พัฒนาพื้นที่ที่รับผิดชอบอยู่

[พิมพ์รดา]

ขอเสนอแนะเพิ่มเติมนะคะ! เนื้อหาที่นำมาควรเพิ่มข้อมูล Ref เพื่อผู้อ่านจะได้ update ข้อมูลต่อได้ง่ายขึ้น

[pumpui]

ขอบคุณสำหรับความรู้ดีๆที่มีมาให้ตลอดนะคะ