ปุจฉาวิสัชนา ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ

 

 

 

 ช่วยกันคิดในเชิง system design  เพื่อตอบโจทย์  “ถ้าต้องการระบบปฐมภูมิในชนบทเข้มแข็ง ควรจะปรับระบบปัจจุบันตรงไหนบ้าง อย่างไร”

1.       ระบบการเงิน 

a.       ควรส่งเงินตรง  primary care หรือไม่  ที่เป็นอยู่ เงิน มีประโยชน์ต่อการพัฒนาDHS แค่ไหน ดูเหมือนว่าขึ้นกับความริเริ่ม แนวคิด จริตส่วนตัวของ ผอ.cup(รพ.แม่ข่าย ของเครือข่ายบริการสุขภาพใกล้บ้านใกล้ใจ) มากกว่าเงื่อนไขอื่น ทำให้เกิดคำถามว่า แล้ว สสจ. สปสช.เขต สปสช.ส่วนกลาง ผู้ตรวจฯ  ได้เล่นบทที่ควรเล่นสักเพียงใด อะไรคืออุปสรรคที่ทำให้เล่นไม่ได้ หรือไม่อยากเล่น   ถ้าตอบคำถามเหล่านี้ไม่ได้ แม้ส่งเงินตรงไปสอ. ก็คงเข้าอีหรอบเดิม คือ แล้วแต่ “หัว” ของแต่ละหน่วย ว่าอยากเล่นบทสนับสนุนสอ./รพสต.แค่ไหน  ธรรมภิบาลระบบทุกระดับจึงน่าจะเป็นประเด็นสำคัญ ไม่น้อยกว่าเงิน  ใช่มั๊ย

b.      ถ้าไม่ส่งตรง ควรปรับปรุงกลไกการบริหารจัดการที่ CUP หรือไม่ อย่างไร  การตรวจสอบ ถ่วงดุล และกลไกสมองที่จะช่วยให้เข้าใจภาพใหญ่น้อย  มีอยู่จริงหรือในDHS(ระบบบริการสุขภาพระดับอำเภอ) ปราศจากสิ่งนี้ DHS จะก้าวล่วงสภาวะที่กล่าวถึงในข้อ a. ได้อย่างไร   ถ้าจะสร้างสองสิ่งนี้ ต้องทำอะไรบ้าง

c.       ควรมีกลไกระดับเขตหรือไม่ เพื่อดูแลให้ decentralized /  flexible มากขึ้น  การร่วมมือระหว่างรพศ.ขอนแก่น รพช.บางแห่งในการผลิตพยาบาลเอง เป็นข้อบ่งชี้ว่า ความคล่องตัว(ด้านกฎระเบียบ)ทางการเงินของรพ.มีมากเพียงพอที่จะสร้างนวตกรรม  ใช่หรือไม่  ถ้าจะมีกลไกกลาง ควรจะมีเพื่อเกลี่ยเงินให้กับพื้นที่ซึ่งขาดโอกาสหาเงิน จะได้ใช้ความคล่องตัวทางกฎระเบียบได้  และกลไกกลางควรมีเพื่ออำนวยให้เกิดการเรียนรู้ระหว่างพื้นที่  ไม่รู้ว่า มหกรรมวิชาการ ตลาดวิชาการ R2R สารพัดให้บทเรียนอะไรในแง่การเรียนรู้นี้

d.      ระบบการเงินใน primary care แม้ผ่าน cup ควรมี ear mark ชัดเจนหรือไม่  จะได้ไม่ปะปนกับเงินของ CUP กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค คงเป็นเป้าหมายหนึ่งของ earmark budgeting  ถ้าจะให้มีแรงส่งให้ผู้บริหารทุกระดับ และผู้ปฎิบัติหันมาสนใจและทำงานในด้านนี้มากขึ้น  แต่ที่สำคัญกว่า earmark น่าจะเป็นแผนการพัฒนา DHS ที่สมเหตุสมผลและเดินไปสู่ผลผลิตผลลัพธ์ได้จริง  รพ.แก่งคอยพัฒนาระบบสารสนเทศมาไกลพอควร เช่นเดียวกับกลุ่มที่พัฒนาhosp OS แต่การใช้ข้อมูลเพื่อการวางแผนพัฒนายังทำได้จำกัดมาก  แม้แต่บุคลากรภายในรพ.ก็ยังไม่มีฉันทะและทักษะ  ควรหรือไม่ที่ต้องหาหนทางส่งเสริมสนับสนุนสองเรื่องนี้ โดยการฝึกอบรม ซึ่งน่าจะเป็นไปแบบ proactive มากกว่าที่เป็นอยู่  ในรายละเอียด เราควรได้เรียนอะไรจาก....ก) การลงทุนมหาศาลเรื่องหลักสูตรผู้บริหารระดับต่างๆของกสธ.ในอดีตและปัจจุบัน เพื่อยกระดับการพัฒนาบุคลากร  ข) หลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ที่บางทีเราได้เห็นตัวอย่างน่าสนใจอย่างหมอศิริชัยที่กุฉินารายณ์  ค)หลักสูตรพยาบาลเวชปฎิบัติ ฯลฯ

e.      ระบบการส่งต่อ - ควรเป็นอย่างไร ทั้งในแง่ระบบเครือข่าย  และระบบการเงิน  ใช่หรือไม่ว่า ความหมายของเครือข่ายที่สำคัญอยู่ที่ลักษณะโครงสร้างความสัมพันธ์ที่ควรเป็นไปเพื่อความร่วมมือ ความไว้เนื้อเชือ่ใจกัน บรรยากาศที่ส่งเสริมการเรียนรู้จากกันและกัน  การให้เกียรติกัน โดยยึดประโยชน์ของคนไข้/ชุมชนเป็นสำคัญ จะออกแบบระบบเครือข่ายอย่างไรให้เป็นไปในลักษณะเช่นนี้  จะดีมั๊ยถ้าเราตั้งต้นจากตัวอย่างเครือข่ายที่พอจะใกล้เคียงโดยพิจารณาจากผลงานของเครือข่าย เช่น พวกเครือข่าย fast track, trauma care, prehospital care, diabetic care  เป็นต้น  ระบบการเงินควรเป็นไปเพื่อให้เกิดเครือข่ายในลักษณะเช่นนั้น สำหรับผมชัดเจนว่า ต้องมีเงินสักส่วนหนึ่งให้คนทำงานทุกระดับได้เจอกันบ่อยๆ เพื่อเรียนรู้จากกันโดยอาศัยทั้งimplicit & explicit knowledge  รวมทั้งได้input จากคนนอก เช่น ราชวิทยาลัย สมาคมวิชาชีพ   ประการสุดท้าย ข้อค้นพบว่า วิธีจ่ายเงินให้สอ.ของ CUP มี 4 แบบ ไม่ทราบว่า ทำให้การบรรลุ EQESA แตกต่างกันอย่างไร ถ้าต่างกัน ก็อาจแปลว่า มีบางแบบดีกว่าแบบอื่น ถ้าเช่นนั้น แบบดีแพร่หลายแค่ไหน ทำอย่างไรให้แพร่หลายมากขึ้นและพัฒนาต่อยอดให้ดียิ่งขึ้น 

2.       การจัดการคนในระดับปฐมภูมิ  –  ควรจัดการกับบุคลากรที่ขาดแคลนอย่างไร ในทุกสาขาของบุคลากร  ประการแรกคงต้องท้าทายอย่างแรงต่อความเชื่อว่า ส่วนกลางดูแลได้ คิดแทนได้   โดยอาศัยบทเรียนจากพื้นที่ที่น่าจะปรับตัวได้ดีระดับหนึ่ง ดัง ตัวอย่าง “ขอนแก่น” ที่กล่าวข้างต้น  ประการสอง ควรพิจารณาการกระจายอำนาจความรู้และการจัดการออกไปจากผู้เชี่ยวชาญและแพทย์ ต้องทำให้เกิดความชัดเจนว่า “การมีส่วนร่วมของชุมชน  อปท. และบุคลากรด่านหน้า” ควรเป็นอย่างไร เป็นได้แค่ไหน ต้องการเงื่อนไขอะไรสนับสนุน จึงจะเกิดประโยชน์กับคนไข้และชุมชนอย่างเป็นรูปธรรม

3.       ใครควรเป็นเจ้าของหน่วยบริการปฐมภูมิ – และจัดการความสัมพันธ์กับหน่วยบริการอื่นอย่างไร   จะน่ากลัวมากถ้าพยายามหาคำตอบเพียงหนึ่งเดียว  เพราะเท่าที่ทราบ ก) ความเป็นเจ้าของไม่ได้มีความหมายเดียว  ข) ความหลากหลายของบริบททำให้ตัวตนของ”เจ้าของ” มีได้ต่างกัน  ค)ธรรมาภิบาลกับความเป็นเจ้าของไม่อาจแยกกันหาก DHS จะเป็นไปเพื่อประโยชน์กับคนไข้และชุมชนอย่างเป็นรูปธรรม  ง) การใช้ทรัพยากรร่วมกัน กับ ความเป็นเจ้าของ ก็น่าจะสำคัญหากคำนึงถึงประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรอันจำกัด

 

 

 

 

 

                                                                                                ขอบคุณค่ะ