สุขลีบุญ

K3:  บันทึกเรื่องเล่าจากโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช 

บทเรียนกระบวน”การบริหารจัดการสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิ                    เครือข่ายโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช(Cup Management)” 

            การปฏิรูประบบสุขภาพตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างเท่าเทียมและทั่วถึง   ตามสิทธิขั้นพื้นฐานภายใต้บริการที่มีคุณภาพโดยให้ความสำคัญเน้นหนักกับการพัฒนาระบบบริการสุขภาพในระบบปฐมภูมิ    ซึ่งลักษณะสำคัญของระบบบริการปฐมภูมิ  เป็นบริการด่านแรกใกล้ชิดกับประชาชน  มีการดูแลต่อเนื่อง ที่ต้องผสมผสานทั้งการรักษาพยาบาล  การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค  การฟื้นฟูสภาพ  โดยมุ่งเน้นให้ประชาชนพึ่งตนเองได้อย่างสมดุล

สภาพความเป็นจริงที่ควรรู้ 

          โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช  เป็นโรงพยาบาลทั่วไปขนาด 310 เตียงบุคลากรรวมทั้งสิ้น    969 คน มีพันธะกิจให้บริการครอบคลุม 4 มิติ และขยายบริการเชิงรุกอย่างมีคุณภาพ ให้บริการแก่ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบในเขตอำเภอเมืองและอำเภอวังเจ้า มีประชากรรวมทั้งสิ้น  129,099 คน  เมื่อศึกษาข้อมูลผู้รับบริการผู้ป่วยนอก ปี 2550 - 2552 พบว่ามีผู้รับบริการเพิ่มขึ้น   181192 ,193937,209026  รายตามลำดับ โดยผู้มารับบริการผู้ป่วยนอกทุกประเภท เฉลี่ยต่อวัน เท่ากับ  800, 868, 1007 ราย ตามลำดับ  ซึ่งจำนวนผู้รับบริการที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิดปัญหา คือความพึงพอใจผู้รับบริการลดลง เนื่องจากระยะเวลารอนาน และสถานที่คับแคบแออัด  แพทย์ พยาบาล ต้องเร่งรีบในการตรวจให้บริการ  ทำให้ระยะเวลาในการสื่อสารการสร้างความสัมพันธ์และความเข้าใจระหว่างเจ้าหน้าที่และผู้รับบริการลดลง

 เมื่อศึกษาข้อมูลผู้รับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิเครือข่ายฯทั้ง 26 แห่งพบว่า ปี 2550 – 2552 เท่ากับ 220,742  ราย  260,077  ราย และ 269,857 ราย ตามลำดับ  อีกทั้งเครือข่ายอำเภอเมืองโดยเฉพาะอำเภอวังเจ้าเป็นท้องถิ่นทุรกันดาร การคมนาคมโดยรถยนต์อยู่ห่างโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช 30  กว่ากิโลเมตรขึ้นไป ไม่มีโรงพยาบาลชุมชนรองรับ ทำให้ประชาชนขาดโอกาสที่เข้าถึงบริการสาธารณสุข      การเดินทางไม่สะดวก บางครั้งเจ็บป่วย มีอาการหนักจึงมารับการรักษา  ส่งผลต่อสุขภาพประชาชนและเป็นปัญหาสำคัญสำหรับเจ้าหน้าที่ในพื้นที่ในการรักษาผู้ป่วยที่เกินขีดความสามารถ และระบบส่งต่อเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลที่สะดวก รวดเร็ว

ในการพัฒนาระบบสุขภาพที่ผ่านมาโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราชได้ดำเนินงานตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ในระดับหน่วยคู่สัญญาหลักเพื่อการจัดบริการปฐมภูมิ (Contracting Unit for Primary Care: CUP)  ปัจจุบันมีศูนย์สุขภาพชุมชนและสถานีอนามัยในเครือข่าย 26 แห่ง บทบาทหน้าที่หลักของ CUP คือให้การสนับสนุนและพัฒนาสถานบริการปฐมภูมิในเครือข่ายให้มีศักยภาพและคุณภาพทั้งด้านบุคลากร งบประมาณ เวชภัณฑ์ วัสดุครุภัณฑ์ องค์ความรู้และทักษะการปฏิบัติงานตลอดจนการสร้างส่วนร่วมขององค์กรภาคีเครือข่าย โดยในส่วนของเขตเทศบาลเมืองตาก มีการให้บริการ 2 แห่งคือศูนย์แพทย์หัวเดียดและสถานบริการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลเมืองตาก จากการพัฒนาและทบทวนคุณภาพศูนย์สุขภาพชุมชนอย่างต่อเนื่อง มี ศสช.ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน (HCA) ของกระทรวงสาธารณสุข 3 หมวด ทั้งด้านบริหาร บริการ และวิชาการ ทั้งหมด 26 แห่ง  คิดเป็นร้อยละ 100  ถึงแม้ว่าผลการดำเนินการดังกล่าวจะเป็นที่น่าพอใจในระดับหนึ่ง แต่จากข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยนอก กลับพบปัญหาว่ายังมีแนวโน้มผู้รับบริการสูงขึ้นเรื่อยๆ ในปี พ.ศ.2552 มีระดับความพึงพอใจของผู้ป่วยนอก ร้อยละ 75 ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้นจากสภาพปัญหาดังกล่าว เครือข่ายโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราชจึงให้ความสำคัญกับการพัฒนาคุณภาพและศักยภาพของสถานบริการปฐมภูมิเครือข่าย อันจะส่งผลให้ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้และใช้บริการได้อย่างเหมาะสม

  

v ความเป็นธรรม กับสุขภาพประชาชน ของชาวอำเภอ เมืองตากและอำเภอวังเจ้า

 

            ปัจจุบันการให้ความหมายของ สุขภาพ กว้างมาก เพราะนอกเหนือจาก กาย ใจ  สังคมและจิตวิญญาณ ที่เรียกว่าสุขภาพองค์รวมแล้ว สุขภาพยังรวมถึงเรื่อง เศรษฐกิจ การเมือง สังคม วัฒนธรรม และ สิ่งแวดล้อมเข้าเป็นองค์ประกอบ และกลไกสำคัญของการสร้างสุขภาวะของสังคม  ความเป็นธรรมจึงมีการกล่าวถึงมากขึ้นในยุคการปฏิรูประบบสุขภาพ ได้มีการเปลี่ยนแปลงการบริหารจัดการหลายเรื่อง เช่นการจัดสรรงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัวประชากร ก็เพื่อต้องการให้เกิดความทั่วถึงและเป็นธรรม

          อย่างไรก็ตาม รูปธรรมความเป็นธรรมในการปฏิบัติ กับความเป็นธรรมในอุดมการณ์ อาจมีความเหมือนกันในเรื่องจุดมุ่งหมายที่ต้องการให้เกิดความเป็นธรรมในการจัดสรรทรัพยากร การเข้าถึงบริการ  คุณภาพบริการ แต่อาจมีความแตกต่างกันในเรื่องการประเมินค่า ความพึงพอใจของความเป็นธรรมที่ได้รับ  คนชนบทกับคนเมืองอาจให้คุณค่าและความพึงพอใจ ความเป็นธรรมในบริการสุขภาพแตกต่างกัน คนชนบทมีความพึงพอใจในบริการสุขภาพ ใกล้บ้าน-ใกล้ใจที่มีคุณภาพ ไม่ต้องการเดินทางไกลเพื่อไปรับบริการที่เกินความจำเป็น เสียทั้งเวลา เสียค่าใช้จ่ายทางตรงทางอ้อม   เมื่อมีความเจ็บป่วยรุนแรงเกินกว่าระดับปฐมภูมิ ก็มีระบบส่งต่อที่มีคุณภาพ มีระบบการแพทย์ฉุกเฉิน มีการจัดการสุขภาพชุมชน ตรงกับปัญหาและความต้องการของชุมชนอย่างมีส่วนร่วม เช่น ปัญหาการเจ็บป่วยเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง  ประชาชนและชุมชนได้มีส่วนร่วมเป็นเจ้าของในการดูแลสุขภาพ มีความสมดุลในการรับบริการภาครัฐและการดูแล มีความร่วมมือกันทั้งระดับปัจเจกชน กลุ่มองค์กร เครือข่ายในชุมชน และเครือข่ายระหว่างชุมชน

          ดังนั้นการดำเนินงานสุขภาพในพื้นที่อำเภอเมืองตากและอำเภอวังเจ้า จึงได้ดำเนินการภายใต้บริบทของชุมชน สังคม และวัฒนธรรม สร้างความร่วมมือกัน  เรียนรู้จากการปฏิบัติจริง ผลการดำเนินการตลอดมาตั้งแต่ปี ๒๕๔๕-ปัจจุบัน ประชาชนเกิดความพึงพอใจ เกิดพลังชุมชน เครือข่าย  กลายเป็นความเป็นธรรมที่ไม่ได้ออกแบบ หมายถึงเป็นไปตามเหตุและปัจจัยที่เกิดขึ้นเองภายหลังจากที่ได้พยายามดำเนินการอย่างเต็มที่ของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง โดยมีแนวทางการที่ค่อยๆเป็นไปดังนี้

 

v การพัฒนาการบริหารจัดการ   โดยเน้นการมีส่วนร่วมกับภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน   มีการดำเนินการจัดตั้งคณะกรรมการระดับต่างๆเป็นที่เรียบร้อยแล้วโดยเป็นคำสั่งผู้ว่าราชการจังหวัด  ซึ่งในคณะกรรมการแต่ละคณะประกอบไปด้วยบุคลากรที่มาจากทุกภาคส่วน ดังนี้ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด   โรงพยาบาลแม่ข่าย   สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ  โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล  องค์กรส่วนท้องถิ่น    หัวหน้าส่วนราชการ  ตัวแทนจากโรงเรียน  ตัวแทนจากตำรวจ  ผู้นำชุมชน    อาสาสมัครสาธารณสุข

v การพัฒนาบุคลากร

          ► พยาบาลวิชาชีพประจำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลส่วนใหญ่ผ่านการอบรมหลักสูตรพยาบาลเวชปฎิบัติ

          ►บุคลากรประจำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในเขตอำเภอวังเจ้าได้มีโอกาสศึกษาดูงานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ประสบผลสำเร็จที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอุโมงค์ จังหวัดลำพูน และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหางดง   จังหวัดเชียงใหม่ซึ่งเริ่มดำเนินการในปี 2553  เพื่อนำตัวอย่างแนวทางปฎิบัติมาปรับใช้และพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้เหมาะสมกับบริบทของตนเอง

v  ระบบการตรวจรักษาเชิงรุก “บริการใกล้บ้าน ใกล้ใจ ” ในอดีตที่ผ่านมา การพัฒนาระบบบริการสุขภาพเน้นไปในส่วนของโรงพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ ปี 2545 โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช ได้ดำเนินการตามนโยบายการสร้างหลักประกันสุขภาพสำหรับประชาชนในเขตอำเภอเมืองตากและกิ่งอำเภอวังเจ้าขณะนั้น ปัจจุบันได้รับการยกฐานะให้เป็นอำเภอแล้ว การดำเนินงานเป็นไปตามบริบทของพื้นที่ มีการสนับสนุนทีมสหสาขาประกอบด้วยแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัช และพยาบาลวิชาชีพของกลุ่มงานเวชกรรมสังคมออกปฏิบัติงานร่วมกับเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยที่คณะกรรมการคปสอ.ร่วมกันกำหนด ลักษณะหมุนเวียนกันไป ดำเนินการเริ่มต้นด้วยความสับสนเนื่องจากขาดการเตรียมพร้อมแทบจะทุกๆด้าน เวลาค่อยๆผ่านไปทีมงานโรงพยาบาลจากเดิมที่แยกส่วนกับทีมงานสถานีอนามัยก็ค่อยๆกลืนเป็นทีมงานเดียวกัน  บางช่วงบางตอนที่ขาดแคลนแพทย์ ก็ยังคงมีทีมเภสัชและพยาบาลวิชาชีพออกปฏิบัติงานอย่างต่อเนื่อง จนปัจจุบันร่วมกันกำหนดกลุ่มเป้าหมายการบริการที่ครอบคลุมได้ในระดับตำบล คือ

► โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปัจจุบันผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ส่งกลับไปดูแลต่อเนื่อง ที่รพสต./ศสช./สอ. มีทีมสุขภาพดูแล และมีแพทย์หมุนเวียนไปตรวจโดยผู้ป่วยที่สามารถควบคุมได้ไม่ต้องเดินทางมารอนานๆที่โรงพยาบาล และสามารถทำกลุ่มการดูแลตนเองในชุมชนได้

การกำหนดเป้าหมายในระดับตำบลให้สามารถดูแลใน ๒ โรคได้ เป็นผลให้ประชาชนกลุ่มใหญ่สามารถเข้ารับบริการที่ใกล้บ้าน ได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง

นอกจากนี้ยังมีการทำงานที่เชื่อมโยงกับกองทุนสุขภาพตำบล / ท้องถิ่นร่วมกับทีมเทศบาลตำบลไม้งาม อบต.ประดาง/อบต.หนองบัวใต้ อบต.แม่ท้อ และ อบต.น้ำรึม ออกปฏิบัติงานณ.สถานีอนามัย เดือนละ 1 ครั้ง ทีมงานประกอบด้วยแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ ดำเนินการปฏิบัติงานการรักษาโรคเบื้องต้น  ด้านวิชาการ ด้านส่งเสริม ด้านป้องกันควบคุมโรคและอื่นๆสอดคล้องตามความต้องการของพื้นที่ โดยทีมสหสาขา เช่น การประเมินผู้พิการ กิจกรรมผู้สูงอายุ  สนับสนุนด้านวิชาการเช่น การพัฒนาแกนนำเยี่ยมบ้านในชุมชน การดูแลผู้พิการในชุมชน  โดยได้รับสนับสนุนค่าตอบแทนบุคลากรจากงบกองทุนสุขภาพตำบล

การจัดบริการที่สอดคล้องกับความต้องการของชุมชนอย่างมีส่วนร่วมทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการ ยั่งยืน ไม่ขาดๆหายๆ เป็นจุดแข็งที่สำคัญของหน่วยบริการปฐมภูมิ  ทำให้เป็นระบบบริการที่ใกล้บ้าน ใกล้ใจและได้รับศรัทธาจากชุมชนอย่างแท้จริง

v เติมเต็ม ...เชื่อมต่อ กับการพัฒนาระบบการรับ - ส่งต่อ   ปัญหาเชิงสังคมที่ต้องใช้พลังของเครือข่าย  ไม่สามารถแก้ได้ด้วยคนเดียว หรือด้วยกลุ่มองค์กรเดียว ต้องอาศัยพลังความร่วมมือ  รพสต./ศสช./สอ.ทุกแห่งปฏิบัติงานอย่างเต็มที่ มีการเชื่อมโยง การส่งต่อที่ดี ก็ทำให้ทุกข์ของชาวบ้านที่ต้องมารอตรวจลดลง สามารถตรวจใกล้บ้าน ถ้าเกินความสามารถก็มีระบบส่งต่อ มีทั้งระบบการรักษาทางไกลผ่านดาวเทียมใช้โปรแกรมสำเร็จรูป Skype ในรพสต./ศสช./สอ.ทุกแห่งทั้ง 26 แห่ง  โดยมีโรงพยาบาลเป็นแม่ข่ายมีศูนย์รับ-ส่งต่อผู้ป่วยของโรงพยาบาลเป็นผู้ประสานมีช่องทางด่วนสำหรับผู้ป่วยที่ส่งต่อจากศูนย์สุขภาพชุมชน/สอ.(เริ่มดำเนินการเดือนกุมภาพันธ์ 2552) คนที่มาตรวจที่โรงพยาบาลก็เหมาะสมที่จะได้รับการดูแลดีขึ้น ยากและซับซ้อนขึ้น การลดค่าใช้จ่ายประชาชนทั้งทางตรงและอ้อม

นอกจากระบบส่งต่อด้านการรักษาพยาบาลแล้ว โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราชยังมีระบบสนับสนุนยา การทำลายขยะติดเชื้อ การส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ  ระบบบริการปฐมภูมิที่จะสมบรูณ์ต้องมีการเชื่อมประสานที่เป็นหนึ่งเดียวกับโรงพยาบาล

v โซ่ข้อกลาง....ช่องทางพิเศษ การรักษาและปรึกษาทางไกล ด้วยระบบอินเตอร์เน็ตความเร็วสูงผ่านดาวเทียม เป็นการเพิ่มช่องทางในการเข้าถึงบริการด้วยกลไกหลายๆแบบ เนื่องจากข้อจำกัดเรื่องจำนวนแพทย์มีน้อยอย่างไรก็เป็นปัญหาในชนบท โรงพยาบาลทุกแห่ง ก็ขาดแคลน ถึงแม้ร้อยละ ๘๐ ของประชาชนเป็นกลุ่มเป้าหมายระดับปฐมภูมิ แต่ก็มีกลุ่มผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่มีความซับซ้อนในชุมชนที่ต้องใช้ศักยภาพผู้เชี่ยวชาญในการรักษา ดังนั้น เพื่อแก้ไขข้อจำกัดในเรื่องแพทย์ที่มีไม่เพียงพอ และเพิ่มช่องทางโอกาสในการรักษาพยาบาล โดยใช้กล้องให้เห็นภาพและเสียงผ่านระบบอินเตอร์เน็ต ครอบคลุมทั้ง 26 แห่ง เพื่อให้รพสต./ศสช./สอ.สามารถปรึกษาทางไกลได้ โดยโรงพยาบาลเป็นแม่ข่ายในเรื่อง การรักษาโรคทั่วไป เริ่มใช้และพัฒนาระบบ ในปี ๒๕๕๒ เป็นปีที่เชื่อมต่อการดูแลผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลและรพสต./ศสช./สอ.โดยระบบสารสนเทศหลายเรื่อง โดยเฉพาะการรักษา การขอคำปรึกษา การส่งกลับข้อมูลเพื่อการดูแลต่อเนื่อง และระบบประสานงาน

v บ้าน...พรมแดนใหม่ของการดูแลสุขภาพ   โครงการสุขภาพดีที่บ้านบริการแบบครบวงจร

ระบบการดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้านนั้น เป็นระบบที่สำคัญอย่างยิ่งที่จะส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาโรงพยาบาลได้สะดวก ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยยกเตียงผู้ป่วยจากโรงพยาบาลไปอยู่บ้าน   แนวคิดการดำเนินโครงการสุขภาพดีที่บ้านบริการแบบครบวงจร โดยใช้รูปแบบผสมผสานบริการสาธารณสุข (Basic Health Service)  สาธารณสุขมูลฐาน (Primary Health Care)  ทฤษฎีการดูแลตนเอง (Self Care theory) เริ่มตั้งแต่การดูแลผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย โดยการทำงานเป็นทีมแบบสหสาขาวิชาชีพ  มีศูนย์สุขภาพดีที่บ้านและศูนย์ส่งต่อ กลุ่มงานเวชกรรมสังคมประสานเชื่อมโยงกับสถานบริการในเครือข่ายบริการสุขภาพและชุมชน ให้บริการเยี่ยมบ้านแบบองค์รวม (Holistic care) ผสมผสาน( Integrated) ต่อเนื่อง (Continuity)รวมทั้งการจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี โดยการสนับสนุนเสริมสร้างศักยภาพผู้ป่วยและญาติ  ชุมชน มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพ โดยมีเป้าหมายให้ประชาชนมีสุขภาพดีสามารถพึ่งพาตนเองด้านสุขภาพและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น  ดังสโลแกนที่ว่าบริการดุจญาติมิตร ใกล้ชิด ใกล้ใจ

 

v ใช้หัวใจทำ...เพื่อเป้าหมาย

ถ้าทีมงานท้อแท้ไปเสียตั้งแต่ในปีแรกๆที่ทำ  ปานนี้ก็คงไม่เกิด..ฤาจะมีหน้าตาระบบสุขภาพของเครือข่ายโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราชอย่างไรก็ไม่รู้เหมือนกัน..เพราะการเริ่มทำอะไรใหม่ๆ ทั้งบอกไม่ได้ว่าผลจะเป็นอย่างไร..ก็ธรรมดาที่ต้องอาศัยความความอดทน ความเชื่อ ความศรัทธา ว่าเป็นไปได้ ไม่หยุดยั้ง ให้กำลังใจทั้งตัวเอง คนรอบข้าง ทีมงาน ให้มองที่เป้าหมายสุดท้าย.. แต่ทุกอย่างที่กล่าวมาไม่ได้เสร็จสมบูรณ์โดยโรงพยาบาล เป็นเพราะทีมสาธารณสุขอำเภอ และสาธารณสุขตำบลที่เข็มแข็งที่เป็นเส้นเลือดส่วนปลายที่สำคัญ ..ทุกอย่างที่คิด จึงเกิดการนำไปปฎิบัติ  อีกทั้งความร่วมจากพลังเครือข่าย ในท้องถิ่นชุมชน พลังประชาชน ทำให้ความเป็นธรรมที่ไม่ได้ออกแบบ ว่าจะต้องเป็นธรรมอย่างไร กับใคร กลายเป็นความสุขที่ประชาชนได้รับ สามารถเข้าถึงบริการ ความสุขของคนทำงาน  ที่ทำให้ประชาชนลดทุกข์ได้ ทั้งนี้เพราะ เรา ใช้หัวใจทำ...เพื่อเป้าหมายการสร้างหลักประกันสุขภาพที่ดีให้แก่ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบนั่นเอง

 

.