E-Claim คุ้มครองง่าย จ่าย 7 วัน

สภาพปัจจุบันหรือหลักการเหตุผล

            ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีภารกิจคุ้มครองสิทธิบัตรสิทธิประโยชน์ของประชาชนในเขตรับผิดชอบ ทั้งสิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิบัตรประกันสังคม และสิทธิพ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ  ซึ่งในการดำเนินการเรื่องสิทธิพ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ทางศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำหน้าที่รับมอบอำนาจจากผู้ประสบภัยในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์แทน จากภาระหน้าที่ดังกล่าว จึงต้องดำเนินการตรวจสอบสิทธิ์โดยการตรวจสอบเอกสารให้ครบถ้วน ถูกต้อง ตามที่บริษัทประกันกำหนดไว้ บันทึกข้อมูลผู้ประสบภัยจากรถในเอกสารที่ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าจัดทำขึ้นและจัดทำเอกสารในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ส่งฝ่ายการเงินและพัสดุเพื่อดำเนินการส่งเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ จากบริษัทประกันฯ  ระยะเวลาตั้งแต่ฝ่ายการเงินและพัสดุได้ส่งเอกสารการเรียกเก็บที่ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าจัดทำให้นั้น จนถึงวันที่บริษัทประกันภัยจ่ายเช็คให้แก่โรงพยาบาลพิจิตร ใช้เวลาเฉลี่ย 34 วัน  ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้พิจารณาถึงความสำคัญในเรื่องของสภาพคล่องทางการเงินของทางโรงพยาบาล หากโรงพยาบาลได้รับเงินที่โรงพยาบาลเรียกเก็บจากบริษัทประกันได้รวดเร็วขึ้น แม้จะเป็นจำนวนเงินไม่มากนัก  แต่ก็คงเป็นส่วนหนึ่งที่ได้ร่วมรับผิดชอบในภาระหน้าที่  ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงได้ร่วมมือกับบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัดโดยการนำโปรแกรมEnotifly หรือระบบสินไหมอัตโนมัติ (E-Claim) เข้ามาใช้ในการบันทึกข้อมูลผู้ประสบภัยจากรถ  เข้ามาร่วมกับการดำเนินการด้านอื่นที่ดำเนินการผ่านมาโดยบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด ได้กำหนดว่า หากโรงพยาบาลพิจิตรสามารถดำเนินการบันทึกข้อมูลผู้ประสบภัยจากรถแต่ละรายให้ครอบคลุมในโปรแกรมดังกล่าว ภายใน 48 ชั่วโมง ในแต่ละเดือนได้มากกว่าร้อยละ 50 เป็นเวลา 3 เดือน บริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด  กำหนดจะจ่ายค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเรียกเก็บไป ภายในเวลา 7 วันทำการ

            ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้ตระหนักถึงความสำคัญของการได้รับค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ ที่รวดเร็วขึ้น  จึงได้ประชุมปรึกษาหารือ และประสานงานกับหอผู้ป่วยและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการทันที

 

การดำเนินการ

     - ก่อนปรับปรุง

              1.  หอผู้ป่วยจะส่งแฟ้มประวัติผู้ป่วยพร้อมกับญาติมารับฟังคำแนะนำจากห้องพ.ร.บ. เมื่อมีญาติมาพร้อมผู้ป่วย หรือต้องรอญาติมาก่อนจึงส่งมารับฟังการเตรียมเอกสารโดยไม่ได้ระบุระยะเวลาในการส่ง

              2.  ญาติเตรียมเอกสารประกอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์มีหลายรายการ ทำให้ญาติ/ผู้ป่วยเตรียมมาไม่ครบ

              3.  วันD/C  ตัดยอดค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ลงบันทึกในเอกสารที่ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าจัดทำขึ้น

              4.  จัดทำเอกสารตามที่บริษัทประกันกำหนดไว้ส่งให้ฝ่ายการเงินและพัสดุ  เรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ต่อไป

 

         - หลังปรับปรุง

             1.  ประชุมชี้แจงรายละเอียดเรื่องสิทธิ์ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พร้อมทั้งแจ้งรายละเอียดเอกสารที่ผู้ประสบภัยจากรถจะต้องเตรียม

            2.ประสานหอผู้ป่วยให้ส่งแฟ้มประวัติผู้ประสบภัยจากรถพร้อมญาติหรือถ้าไม่มีญาติให้เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วย ส่งแฟ้มประวัติผู้ประสบภัยจากรถมาที่ศูนย์ประกันฯ ทันทีที่รับป่วย

            3.มีการชี้แจงและทำความเข้าใจให้ความรู้กับเจ้าหน้าที่ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าทุกคน  ในการตรวจสอบเอกสาร และให้คำแนะนำกับผู้ประสบภัยฯ/ญาติ ที่นำเอกสารมาติดต่ออย่างถูกต้อง

           4.ศูนย์ประกันฯ การลงข้อมูลเบื้องต้นในระบบสินไหมอัตโนมัติ (E-Claim ด่วน 48 ชม.)ทุกรายที่มีการส่งแฟ้มประวัติมาจากหอผู้ป่วยเพื่อตรวจสอบความคุ้มครองว่ารถคันเกิดเหตุนั้นมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้นหรือไม่

           5.ลดปริมาณเอกสารในการตรวจสอบ โดยตัดเอกสารบางอย่าง เช่น สำเนาทะเบียนบ้านถ้ามีบัตรประชาชน ทำให้ไม่ต้องรอเอกสารในการรับมอบค่ารักษาพยาบาล

           6.ประสานโรงพยาบาลชุมชนในกรณีเอกสารพ.ร.บ.ของผู้ประสบภัยฯเตรียมมาไม่ครบให้ส่งตัวผู้ประสบภัยฯ ให้ส่งตัวผู้ป่วยเข้ารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลพิจิตรได้ทันที โดยไม่ต้องรอเอกสาร  ซึ่งบางครั้งอาจจะรอเอกสารจนเกินระยะเวลา 48 ชั่วโมง ทำให้โรงพยาบาลเสียโอกาสในการลงข้อมูล

          7.ทำหนังสือและทำความเข้าใจให้เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยทราบว่าต้องส่งแฟ้มประวัติผู้ป่วยมา ตรวจสอบและลงข้อมูลในระบบ E-Claim ในวันที่ Admit เพื่อลงข้อมูลผู้ประสบภัยจากรถ โดยขอความร่วมมือกับเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยให้ส่งญาติและแฟ้มประวัติผู้ป่วยภายในเวลา 24ชั่วโมง  ขณะที่ผู้ป่วย Admit เพื่อบันทึกข้อมูลในระบบ E-Claim ตรวจสอบความคุ้มครองของรถคันที่เกิดเหตุ

          8.การบันทึกข้อมูลผู้ประสบภัยจากรถในระบบ E-Claim โรงพยาบาลพิจิตรสามารถดึงข้อมูลจากโรงพยาบาลชุมชนที่ให้การรักษาผู้ป่วยมาก่อนหน้านี้ได้โดยที่ไม่ต้องลงข้อมูลใหม่  ทั้งหมด เพื่อช่วยให้การเรียกเก็บค่ารักษาบริการทางการแพทย์เป็นไปได้เร็วยิ่งขึ้น

 

 ผลลัพธ์/การวิเคราะห์ผลและการจัดทำเป็นมาตรฐานงาน

            -  สามารถบันทึกข้อมูลผู้ประสบภัยจากรถในระบบ E-Claim ได้ทันภายในระยะเวลาไม่เกิน 48 ชั่วโมง ได้มากกว่าร้อยละ 50 และทำให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ให้โรงพยาบาลภายใน 7 วันทำการ

            -  ลดปริมาณเอกสารในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์จากที่เคยเรียกเก็บเอกสารจากผู้ป่วย 2 ชุด ปัจจุบันเรียกเก็บเอกสารจากผู้ป่วยเพียง 1 ชุด เท่านั้น เนื่องมาจากการลงข้อมูลในระบบ E-Claim สามารถดึงข้อมูลเก่าของผู้ป่วยในการเรียกเก็บครั้งที่ผ่านมาได้  ดังนั้นวันที่ผู้ป่วยมาตามนัดจึงไม่ต้องเตรียมเอกสารใหม่ เพียงเขียนคำร้องในแบบ บต.2/บต.4 และแนบด้วยใบรับรองแพทย์เท่านั้น

            -  เตรียมเอกสารเรียกเก็บได้รวดเร็วขึ้น รวมทั้งลดระยะเวลาในรับชำระค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันภัยจากเดิมบริษัทจ่ายให้โรงพยาบาลประมาณ 1- 2 เดือน/ครั้ง  ซึ่งปัจจุบันในการลงข้อมูลผ่านระบบ E-Claim สามารถรับชำระจากบริษัทประกันภัยได้ภายใน 7 วันทำการ ไม่เกิน 14 วันทำการ ซึ่งทำให้โรงพยาบาลมีเงินหมุนเวียนเข้ามาทุกช่วงเวลาได้รวดเร็วขึ้น

 

ประโยชน์ต่อตนเอง/หน่วยงาน/ลูกค้า

             ประโยชน์ต่อตนเอง

                        - นำระบบ E-Claim มาใช้เพื่อความรวดเร็ว ในการปฏิบัติงาน

                        - เพื่อความรวดเร็วในการปฏิบัติงาน ลดปริมาณการเก็บเอกสาร 2 ชุด ปัจจุบันเหลือเพียง 1 ชุด

             ประโยชน์ต่อหน่วยงาน

                        - เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์

                        - ทำให้เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลได้รวดเร็ว ภายใน 7 วันทำการ ซึ่งจากเดิมใช้เวลาประมาณ 1- 2 เดือน

                        - มีเงินหมุนเวียนในระบบเร็วขึ้น เนื่องจากบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถได้รับข้อมูลเรียกเก็บจากระบบ E-Claim ได้รวดเร็วขึ้น และนำมาประกอบกับเอกสารการเรียกเก็บที่โรงพยาบาลส่งไป จึงทำให้จ่ายเงินให้โรงพยาบาลได้รวดเร็วขึ้น

             ประโยชน์ต่อลูกค้า

                        - ผู้มารับบริการสะดวกในการเตรียมเอกสารเพื่อประกอบการเรียกเก็บ เป็นการช่วย

                              ให้ผู้มารับบริการประหยัดทั้งค่าใช้จ่ายและเวลาในการเดินทางเพื่อเตรียมเอกสาร

                        - ผู้มารับบริการเกิดความพึงพอใจในการใช้สิทธิ์

                        - ผู้มารับบริการไม่ต้องสำรองจ่ายกรณีเอกสารบางอย่างไม่ครบ

 

สรุปประเด็นคุณภาพ

            ศูนย์ประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ร่วมมือกับบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด  โดยนำโปรแกรม Enotifly  หรือ ระบบสินไหมอัตโนมัติ (E-Claim) เข้ามาใช้ในการบันทึกข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ ทางบริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด  ได้กำหนดให้โรงพยาบาลพิจิตรบันทึกข้อมูลมากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ประสบภัย ภายในระยะเวลา 3 เดือน บริษัทจะจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิจิตรเรียกเก็บภายใน 7 วัน ทางศูนย์ประกันสุขภาพฯ (งานพ.ร.บ.)ได้ดำเนินการปรับปรุงโดยบันทึกข้อมูลในโปรแกรม E-Claim ภายใน 48 ชั่วโมง เป็นระยะเวลา 3 เดือน ตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ – 30 เมษายน 2553  ซึ่งในแต่ละเดือนสามารถดำเนินการบันทึกข้อมูลในโปรแกรม E-Claimได้มากกว่าร้อยละ 50 (ข้อมูลดังตารางและแผนภูมิข้างต้น) จึงเป็นผลให้บริษัทกลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถฯ จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิจิตรเรียกเก็บค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ภายใน 7 วันทำการ