Patient Safety and Quality Management
สิ่งที่ได้เรียนรู้
Patient safety จึงเป็นสิ่งที่ท้าทายที่ WHO ได้ประกาศไปทั่วโลก โดยทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องคาดหวังและต้องการให้เกิดขึ้น เพื่อเป็นปรัชญาที่จะนำไปสู่การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของการเปิดใจ ไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์ในอนาคต โดยมุ่งเน้นการปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจในข้อจำกัดที่เป็นธรรมชาติของคน
Leading cause of deaths/year
- Health
- Cancer
- Stroke
- Obstructive lung disease
- Medical error
จะเห็นว่า Medical error (Health care Hazardous) เป็นหนึ่งในสาเหตุการตายที่สำคัญ เป็นปัญหาที่ปรากฏในรายงานวิชาการและข่าวสารทางสื่อมวลชนอยู่เนืองๆ พบว่า จะมีโอกาสเกิดอันตรายขึ้นได้มากกว่า จากการเล่น bungee jump หรือแม้แต่การไต่เขา (mountain climb) ดังนั้น เพื่อป้องกัน Permanent disability ของผู้ป่วยจาก medical error แม้ว่า Institute of medicine ได้กล่าวไว้ว่า “to error is human” แต่ไม่มีใครอยากให้เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น
Ideal health system
- Universal coverage ทำให้ทุกคนสามารถเข้าถึงบริการได้ง่าย (Accessibility)
- Effectiveness
- low cost management (low input, high output)
- Accessibility
- Transparency
- Quality ซึ่งหมายถึง Health care quality และ patient safety
- ในมุมมองของผู้รับบริการ (Patient quality) ได้แก่ Cure, Relief, Safe, Equitable, Accessible, Affordable, Humane, No long waiting time
- ในมุมมองของผู้ให้บริการ (Professional quality) no adverse event (mistake, wrong operation, wrong examination) เพื่อความง่ายในการจดจำ สำหรับ Patient safety goals คำว่า “SIMPLE” เป็นเป้าหมายความปลอดภัยที่จะนำไปสู่การปฏิบัติ ดังนี้
S = Safe surgery
I = Infection control เช่น จาก Hospital acquire infection (Nosocomial infection)
M = Medication & Blood safety เช่น จาก Drug Adverse event – Heparin, NSAID,
Chemotherapy
P = Patient care process
L = Line, Tube, Catheter
E = Emergency response
ตัวอย่างของ adverse event ที่เกิดขึ้น
- Missed diagnosis
- Delayed intubation
- One-long intubation
- Inappropriate antibiotic use
- Use propanolol in bronchospastic patient
- Overloaded fluid
- Overdose insulin
- contamination
- incorrect medication
- communication
- Procedure pneumothorax
ซึ่ง 70% ของ adverse event สามารถป้องกันได้
Common problem
- Communication error
- Hospital infections
- Medication error
- Infusion error
- Fall
- Lab/radiology error
- Patient identification error
- Wrong site procedure
Common problem เกิดจาก Two major cause ได้แก่
- จากระบบ (System) structure, input, process failure
- จากบุคคล (People) เกิดจาก
- Lack of knowledge, attention
- Hamburger model
- Myths (misunderstanding – ความเชื่อผิดๆ)
- Punish & blame makes someone lose face
- Latent error – remove system error
- Working condition that effect patient safety(Multiple job at one time, Ergonomics)
- Limitation of human performance(Limitation wrong capacity, Negative effect of stress, Fatigue, lack of sleep)
- Error of commission (ผิดพลาดจากการทำ)
- Error of omission (ผิดพลาดจากการไม่ได้ทำ)
Type of error คือจาก Diagnosis & Treatment โดย 60% สามารถ improve จาก legibility (ลายมือแพทย์ (doctor hand writing))
ความผิดพลาดจาก Common practice ได้แก่
- Error reporting system ควรแก้ไขโดยวิธี No name, No blame, No shame
- Failure to rescue ควรแก้ไขโดยการทำ rapid response team, Invest more in primary care and prevention, Strengthen primary care, Promote better self care
การวิเคราะห์หาสาเหตุ (Root cause analysis)
1. เกิดจาก Conscious level ( ได้แก่ Lack of knowledge, Didn’t ask for help, Miscommunication, Application of a rule that doesn’t work)
2. จากการใช้ technology
การแก้ไข
- ประชาสัมพันธ์โครงการ Safety campaign – ถามเมื่อไม้เข้าใจหรือเมื่อมีคำถาม/ข้อสงสัย (speak up campaign (speak up if you have questions))
- บทบาทของผู้ป่วยและครอบครัว (Roles of patient & Family) มีความสนใจต่อสิ่งที่เกิดขึ้น/ตั้งใจฟังและปฏิบัติตามคำแนะนำ (Pay attention) และหมั่นศึกษาหาความรู้เพิ่มเติม (Education)
- แลกเปลี่ยนเรียนรู้ (Learning and sharing) ศึกษาอย่างต่อเนื่อง (education, clinical approach)
- สิ่งที่สำคัญคือต้อง Improving reliability โดยการ Standardize, Independent check และเรียนรู้จากความผิดพลาดที่เกิดขึ้น (Learn from defect)
