Patient Safety and Quality Management

Patient Safety and Quality Management

สิ่งที่ได้เรียนรู้

Patient safety จึงเป็นสิ่งที่ท้าทายที่ WHO ได้ประกาศไปทั่วโลก โดยทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องคาดหวังและต้องการให้เกิดขึ้น เพื่อเป็นปรัชญาที่จะนำไปสู่การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของการเปิดใจ ไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์ในอนาคต โดยมุ่งเน้นการปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจในข้อจำกัดที่เป็นธรรมชาติของคน 

Leading cause of deaths/year

1. Health
2. Cancer
3. Stroke
4. Obstructive lung disease
5. Medical error

จะเห็นว่า Medical error (Health care Hazardous) เป็นหนึ่งในสาเหตุการตายที่สำคัญ เป็นปัญหาที่ปรากฏในรายงานวิชาการและข่าวสารทางสื่อมวลชนอยู่เนืองๆ พบว่า จะมีโอกาสเกิดอันตรายขึ้นได้มากกว่า จากการเล่น bungee jump หรือแม้แต่การไต่เขา (mountain climb) ดังนั้น เพื่อป้องกัน Permanent disability ของผู้ป่วยจาก medical error แม้ว่า Institute of medicine ได้กล่าวไว้ว่า “to error is human” แต่ไม่มีใครอยากให้เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น

Ideal health system

1. Universal coverage ทำให้ทุกคนสามารถเข้าถึงบริการได้ง่าย (Accessibility)
2. Effectiveness    

-          low cost management  (low input, high output)

-          Accessibility

-          Transparency

1. Quality ซึ่งหมายถึง Health care quality และ patient safety
   1. ในมุมมองของผู้รับบริการ (Patient quality) ได้แก่ Cure, Relief, Safe, Equitable, Accessible, Affordable, Humane, No long waiting time
   2. ในมุมมองของผู้ให้บริการ (Professional quality) no adverse event (mistake, wrong operation, wrong examination) เพื่อความง่ายในการจดจำ สำหรับ Patient safety goals คำว่า “SIMPLE” เป็นเป้าหมายความปลอดภัยที่จะนำไปสู่การปฏิบัติ ดังนี้

S = Safe surgery

I = Infection control เช่น จาก Hospital acquire infection (Nosocomial infection)

M = Medication & Blood safety เช่น จาก Drug Adverse event – Heparin, NSAID,

        Chemotherapy

P = Patient care process

L = Line, Tube, Catheter

E = Emergency response

 

ตัวอย่างของ adverse event ที่เกิดขึ้น

-          Missed diagnosis

-          Delayed intubation

-          One-long intubation

-          Inappropriate antibiotic use

-          Use propanolol in bronchospastic patient

-          Overloaded fluid

-          Overdose insulin

-          contamination

-          incorrect medication

-          communication

-          Procedure pneumothorax

ซึ่ง 70% ของ adverse event สามารถป้องกันได้

Common problem

1. Communication error
2. Hospital infections
3. Medication error
4. Infusion error
5. Fall
6. Lab/radiology error
7. Patient identification error
8. Wrong site procedure

Common problem เกิดจาก Two major cause ได้แก่

1. จากระบบ (System)               structure, input, process failure
2. จากบุคคล (People) เกิดจาก

• Lack of knowledge, attention
• Hamburger model
• Myths (misunderstanding – ความเชื่อผิดๆ)
• Punish & blame makes someone lose face
• Latent error – remove system error
• Working condition that effect patient safety(Multiple job at one time,     Ergonomics)
• Limitation of human performance(Limitation wrong capacity, Negative effect of stress, Fatigue, lack of sleep)
• Error of commission (ผิดพลาดจากการทำ)
• Error of omission (ผิดพลาดจากการไม่ได้ทำ)

Type of error คือจาก  Diagnosis & Treatment โดย 60% สามารถ improve จาก legibility (ลายมือแพทย์ (doctor hand writing))

ความผิดพลาดจาก Common practice ได้แก่

1. Error reporting system ควรแก้ไขโดยวิธี No name, No blame, No shame
2. Failure to rescue ควรแก้ไขโดยการทำ rapid response team, Invest more in primary care and prevention, Strengthen primary care,  Promote better self care

การวิเคราะห์หาสาเหตุ (Root cause analysis)

1. เกิดจาก Conscious level ( ได้แก่ Lack of knowledge, Didn’t ask for help, Miscommunication, Application of a rule that doesn’t work)

2. จากการใช้  technology

การแก้ไข

1. ประชาสัมพันธ์โครงการ  Safety campaign – ถามเมื่อไม้เข้าใจหรือเมื่อมีคำถาม/ข้อสงสัย (speak up campaign (speak up if you have questions))
2. บทบาทของผู้ป่วยและครอบครัว (Roles of patient & Family) มีความสนใจต่อสิ่งที่เกิดขึ้น/ตั้งใจฟังและปฏิบัติตามคำแนะนำ (Pay attention) และหมั่นศึกษาหาความรู้เพิ่มเติม (Education)
3. แลกเปลี่ยนเรียนรู้ (Learning and sharing) ศึกษาอย่างต่อเนื่อง (education, clinical approach)
4. สิ่งที่สำคัญคือต้อง Improving reliability โดยการ Standardize, Independent check และเรียนรู้จากความผิดพลาดที่เกิดขึ้น (Learn from defect)