การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเครือข่ายรพ.หลังสวนจากรพ.หลังสวนสู่ PCU ในเครือข่าย

K1

คลินิกผู้ป่วยเรื้อรัง  (HT,DM)  PCU  บ้านควน

Plan      

                จากปัญหายอดผู้ป่วยสูงขึ้น  แออัดที่โรงพยาบาล  และส่วนหนึ่ง  Loss  Follow up  ขาดการรักษาที่ต่อเนื่อง  ทำให้ขาดยา  เกิดปัญหาภาวะแทรกซ้อน  คือ  Stroke ,CVA  และอีกส่วนหนึ่งที่พบ  DM,HT  จากการคัดกรองในชุมชนแล้ว  สอ.Refer  ไปรพ.  แต่ผู้ป่วยไม่ยอมไปยังใช้ชีวิตเหมือนเดิม  เพราะยังไม่มีอาการเนื่องจากการไม่เข้าถึงบริการไม่กล้าไปโรงพยาบาล  ไม่คุ้นชินและไม่มีใครไปส่ง ไปรับ  ทำให้เหมือนภูเขาน้ำแข็งที่อยู่ใต้น้ำ  พบโรคแล้วแต่ไม่รักษา  รักษาแล้วแต่ไม่ต่อเนื่อง  เกิดปัญหาผู้พิการมากมาย  จากการวิเคราะห์ปัญหาด้านผู้ป่วยคือ  มีจำนวนมากขึ้น  วิธีการดูแลไม่สอดคล้องกับวิถีชีวิต  เดินทางลำบาก  การมีส่วนร่วมของชุมชนในการดูแลผู้ป่วยมีน้อย  ขาดความรู้เรื่องโรค  เป็นภาระพึ่งพิงของครอบครัว  และด้านระบบบริการ  พบว่า  มีปริมาณปัญหามากเป็นอันดับต้น ๆ  การดูแลรักษาเป็นไปอย่างรีบเร่งแข่งกับเวลา  ทีมผู้ให้บริการหมุนเวียนไม่ซ้ำหน้า  ผู้ป่วยได้รับการนัดนานขึ้น

Do

                   ปี 2551  มีโครงการ CUP ละล้านทางโรงพยาบาลหลังสวนได้จัดคลินิก DM,HT ใน สอ.ขึ้น และนำคนไข้ที่แออัดที่โรงพยาบาลโดยการคัดกรองจากแพทย์  เลือกเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน  สามารถรับบริการที่ สอ. สัปดาห์ละ  1  ครั้ง  ซึ่งก่อนดำเนินการได้วิเคราะห์ข้อมูล  ทั้งด้านศักยภาพของสถานีอนามัยด้านศักยภาพของบุคลากร  และพัฒนาคุณภาพการให้บริการรวมทั้งศักยภาพของชุมชน  คือ  ต้องประชาสัมพันธ์ให้ชุมชนทราบและชุมชนมีส่วนร่วมในการดำเนินงาน  เช่น  อสม. เป็นแกนนำในการติดตามผู้ป่วยขาดนัด คือ ถ้ามีผู้ป่วยขาดนัดทางสถานีอนามัยจะแจ้ง อสม. ภายใน 2-3 วัน และติดตามให้ผู้ป่วยมาในสัปดาห์ต่อไป

Check  

ผลการติดตามผู้ป่วย Loss  Follow up  ได้ผล  100 %  พบปัญหาอุปสรรค คือ ลูกหลานไม่ดูแล ไม่รับ-ส่ง แต่ อสม.จะรับมาเป็นภาระเอง (เฉพาะราย) และ อสม. ยังเป็นจิตอาสามาช่วยชั่งน้ำหนัก วัดความดัน ในวันที่มีคลินิก โดยไม่มีค่าตอบแทนและไม่ได้ร้องขอจาก สอ.  จากการประเมินความพึงพอใจของคลินิกโรคเรื้อรังพบว่า  ผู้ป่วยมีความสะดวกและพอใจในการรับบริการและนอกจากการให้บริการในคลินิกแล้วยังมีบริการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ มีแพทย์  พยาบาล  นวก.สาธารณสุข  นักกายภาพบำบัด  พยาบาลจิตเวช  ทำให้ทราบปัญหาของผู้ป่วย  และให้บริการได้สอดคล้องกับวิถีชีวิตจากการสำรวจความพึงพอใจ  พบว่าผู้ใช้บริการมีความพึงพอใจ  ร้อยละ  80.06  ควบคุมความดันโลหิตและเบาหวานได้  ร้อยละ  88.46  และ  ร้อยละ  88  ตามลำดับ

Action

                ผลดีที่ได้รับคือ  ทำให้ผู้ป่วยที่ไม่เข้าถึงบริการได้รับการบริการ  ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อน  ไม่มีผู้พิการเพิ่มขึ้น  และยังมีโครงการฟื้นฟูผู้พิการ  ทำให้ผู้พิการทุกคนมีคุณภาพชีวิตที่ดี  ไม่นอนติดเตียง  ช่วยเหลือตัวเองได้  100%  และทำให้ชุมชนเห็นถึงศักยภาพของบุคลากรจึงมีการสนับสนุนงบประมาณด้านการส่งเสริมและป้องกันโรคอย่างต่อเนื่อง

K2

1. 1.      ย้อนรอยอดีต

การดูแลรักษาผู้ป่วย DM และ HT เดิมที่ รพ.หลังสวน

ปัญหาของผู้ป่วย

-          มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น

-          วิธีการดูแลรักษาไม่สอดคล้องกับวิถีชีวิต

-          เดินทางมารักษาที่รพ. ลำบาก

-          การมีส่วนร่วมในการดูแลตนเองของผู้ป่วยและชุมชนยังมีน้อย

-          ขาดความรู้ในโรคของตนเอง

-          เป็นภาระพึ่งพิงของครอบครัว

            ปัญหาของระบบบริการชุมชน

-     โรคเรื้อรังเป็นปัญหาอันดับต้นๆ มีปริมาณมาก

-      การดูแลรักษาเป็นไปอย่างเร่งรีบ แข่งขันกับเวลา

-         ทีมผู้ให้การรักษาหมุนเวียนตลอด/สัมพันธภาพระหว่างผู้ป่วยกับบุคลากรทางการแพทย์ไม่ดี ไม่สามารถให้การดูแลแบบองค์รวมได้ทั่วถึง

-         ผู้ป่วยได้รับการนัดที่นานขึ้น

1. 2.      เริ่มปรับเปลี่ยนระบบการดูแลรักษา (ระยะแรก)

-         โดยดำเนินการในกลุ่มผู้ป่วย ที่เป็นความดันโลหิตสูงที่มารับบริการที่รพ.ประมาณ 2,000 ราย ภายใต้โครงการที่ชื่อว่า “ โครงการส่งเสริมพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงกลุ่มเสี่ยง” โดยมีงานผู้ป่วยนอก รพ.หลังสวน เป็นหน่วยงานที่รับผิดชอบโครงการ โดยมีขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้

1.  คัดเลือกผู้ป่วยที่เน้น Med HT โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ส่งผลต่อการดูแลตนเอง ไม่มีปัญหาในการสื่อสาร มีความพร้อมและสมัครใจเข้าร่วมกิจกรรม

2.  ให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกิจกรรมโดยเน้นให้ทุกคนมีส่วนร่วมในการฝึกเอง ทำเอง เรียนรู้เอง โดยแบ่งฐานกิจกรรมเป็น 5 ฐาน มีทีมสหวิชาชีพเป็นผู้ดูแลประจำแต่ละฐานกิจกรรม โดยแบ่งเป็นฐานกิจกรรม 5 ฐาน คือ

       ฐานที่ 1     เมื่อคนไข้กล้าเป็นคุณหมอ (ฝึกวัดความดันด้วยตนเอง)

       ฐานที่ 2     รับรู้ดัชนีมวลกาย (คิดเอง คำนวณเอง)

                      ฐานที่ 3      ฝึกลมปราณกับนวดแผนไทยและกรออกกำลังกาย

                        ฐานที่ 4      กินยาอย่างไรให้มีประสิทธิภาพ

                                         ฐานที่ 5      บริโภคอย่างไรให้ปลอดภัย

1. 3.      ระยะที่ 2 คัดเลือกชุมชนนำร่อง โดยเลือกผู้ป่วย ที่ผ่านการทำกิจกรรมทั้ง 5 ฐาน มาแยกตามที่อยู่ในแต่ละตำบลและเข้าสู่โครงการ “ความดันทันยุค”
2. 4.      ระยะที่ 3 โครงการ “ความดันทันยุค” เป็นการดูแลผู้ป่วย HT ตามหลักวิชาการโดยมีการ

-          ประเมิน Risk Factor หาโรคที่ร่วมด้วย

-          มองหาสาเหตุของ Second dairy HT

-          ตรวจหา Target organ damage

-         การตรวจตามห้องปฏิบัติการ

จากหลักการการดูแลผู้ป่วย HT ดังกล่าวนำสู่โครงการย่อยๆ อีก 4 โครงการ

P.1. โครงการแยกกลุ่ม HT ตามปัจจัยเสี่ยงประเมินตามปัจจัยเสี่ยงที่มีผลการพยากรณ์โรค คือ

          -  CVD

          -  ความเสี่ยงของอวัยวะต่อ TOD

          -  โรคร่วม DM, CVD, ไต

          -  ตรวจ Lab ทุกราย ทุกปี

          -  แพทย์ประเมินความเสี่ยงโดยร่วม

P.2.  การดูแลกลุ่มเสี่ยง

          -  ประเมินพฤติกรรมสุขภาพโดยพยาบาล

          -  ทีมสหวิชาชีพร่วมกันดูแล (แพทย์, พยาบาล, เภสัช, โภชนากร,แพทย์แผนไทย) โดยให้ครอบครัวมีส่วนร่วม

                    -  จัดตั้งแกนนำ (Self Help Group)

                 P.3.  เข็มมุ่งสู่ชุมชน

                           -  เตรียมผู้ป่วยก่อนลงชุมชน

                          -  จัดโครงการส่งเสริมสุขภาพการดูแลตนเอง

          -  เข้าร่วมกิจกรรมค่าย HT และสร้างแกนนำ โดยมีพี่เลี้ยงจาก รพ.หลังสวนและสถานีอนามัย

P.4.  ส่งต่อผู้ป่วย ลงสู่สถานีอนามัย (ใกล้บ้าน ใกล้ใจ ใส่ใจโรค)

    ตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการ “ความดันทันยุค” โดยให้สถานีอนามัยนำร่อง เป็นผู้เก็บตัวชี้วัด

1. ชุมชนมีความรู้สามารถคัดกรองผู้ป่วย HT เบื้องต้นได้ (Early Detection) >  85%
2. ค้นหา HT เชิงรุกกลุ่มเสี่ยงได้ครอบคลุมทุกพื้นที่ > 80%
3. ไม่พบภาวะแทรกซ้อน (Stroke) ในผู้ป่วยกลุ่มแกนนำ (Group Control) = 0%
4. ความพึงพอใจในกลุ่ม Med HT ที่ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่ CPU > 80%

          ผลการดำเนินงานที่ได้รับ

                  ข้อ 1     =   72%

                  ข้อ 2     =   80%

                  ข้อ 3     =   0%

                  ข้อ 4     =   86%

       5.  ระยะที่ 4 ต่อยอดของโครงการลงสู่ PCU อื่น และมีการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยใหม่ โดยเพิ่มการดูแลผู้ป่วย DM เข้าร่วมด้วย โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน ภายใต้ Concept ที่ว่า “คิดใหม่ ทำใหม่ โดนใจ ใกล้ตัว” โดยลักษณะของการดำเนินการ  เป็นลักษณะทีมที่เชื่อมโยงระหว่างรพ.กับ PCU โดยเจ้าหน้าที่ต้องมีคุณสมบัติ  หน้าเดิม มีใจ คุ้นพื้นที่

 K3

โครงการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการโดยชุมชน

เครือข่ายโรงพยาบาลหลังสวน

Plan

                ปัญหาจากโรคเรื้อรัง  หลอดเลือดสมองทำให้มีผู้พิการทางการเคลื่อนไหวมากขึ้น  (อัมพาต อัมพฤกษ์)  ปี 2552  อ.หลังสวน มีผู้พิการทั้งหมด  628  คนเป็นผู้พิการทางการเคลื่อนไหว  269  คน  ร้อยละ  42.83  สถานีอนามัยตำบลบ้านควน  เป็นสถานีอนามัยนำร่องด้านการฟื้นฟูผู้พิการโดยศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูทางการแพทย์  มาตั้งแต่ปี  2539  มีผู้พิการทั้งหมด  43  คน  เป็นประเภทการเคลื่อนไหว  18  คน  คิดเป็นร้อยละ  41.86  และเป็นผู้พิการที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ  80  ทำให้มีนวัตกรรมศูนย์กายอุปกรณ์ขึ้นเมื่อปี  2551 

Do

                จัดทำโครงการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการโดยชุมชนในเครือข่ายโรงพยาบาลหลังสวน  รวม  10  สถานีอนามัย  โดยการอบรม อสม.  เพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการ (อสม.ก.)  สถานีอนามัยละ  3  คน  และ สอ.บ้านควนหมู่ละ  1  คน จำนวน 13 คน โดยให้ชุมชนมามีส่วนร่วมในการดูแลผู้พิการแบบครบวงจร  มีนักกายภาพบำบัด  แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู  เป็นวิทยากรให้ความรู้ และมีทีมเยี่ยมบ้านโดยสหวิชาชีพ  ในพิ้นที่นำร่องคือ  ตำบลบ้านควน  มี อสม.ก.  เยี่ยมบ้านผู้พิการ  โดยใช้แบบประเมินการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  (The  Barthel  Activity  of  Daily  Index)  เป็นเครื่องมือในการปฎิบัติงาน  และจะมีการติดตามหรือให้คำปรึกษาโดยนักกายภาพบำบัดโรงพยาบาลหลังสวน  ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข(รับผิดชอบงานฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการของสถานีอนามัยนั้นๆ

Check

จากการฟื้นฟู  โดยทีมสหวิชาชีพ  อสม.ก  ญาติ และชุมชน  พร้อมกับมีศูนย์กายอุปกรณ์สำหรับแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในพื้นที่พบว่าในเขตสถานีอนามัยตำบลบ้านควน  ผู้พิการมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ช่วยเหลือตัวเองได้ในชีวิตประจำวัน  ไม่นอนติดเตียง  ร้อยละ  100  และยังไม่มีผู้พิการเพิ่มขึ้นในปี  2553 

Action

                โครงการฟื้นฟูผู้พิการโดยชุมชนยังคงทำต่อเนื่องและได้รวบรวมกลุ่มภูมิปัญญาท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมในการช่วยเหลือดูแล  เช่น  การประดิษฐ์กายอุปกรณ์  การแพทย์พื้นบ้าน  และอบรมติดตาม  อสม.ก  อย่างต่อเนื่อง  รวมถึง  การติดตามในพื้นที่อื่น ๆใน  CUP  หลังสวนโดยการประสานระหว่าง  โรงพยาบาลหลังสวน  สาธารณสุขอำเภอหลังสวน  และ  สถานีอนามัยในเครือข่าย  และยังมีการประสานกับหน่วยงานภายนอกเพื่อการช่วยเหลือด้านอื่น  เช่น  การขึ้นทะเบียนผู้พิการ  ประสานงานกับ  พมจ.  และ  อบต. 

[หมอซีอิ้ว]

อ่านแล้ว ชอบจังเลยคะ ว่าจะแอบเอาไปใช้บ้าง ขอบคุณคะ

[หมอสีอิฐ]

ใช้แล้วได้ผลยังงัยส่งข่าวด้วยนะซีอิ๊ว