วิธีการจัดระบบงานสุขภาพดีที่บ้าน
HHC คือ บริการสุขภาพอนามัยแบบเบ็ดเสร็จหรือแบบองค์รวมไปสู่ประชาชนถึงที่บ้านหรือในครอบครัว และในชุมชน ใช้ทฤษฎีการจัดระบบ เป็นพื้นฐาน
แนวคิด Home ward/ Health Team/ Holistic team/ Empowerment /Record and report
ตัวชี้วัด 1.ลดปริมาณการให้บริการตั้งรับ จำนวนวันที่พักรักษาในสถานบริการ อัตราการครองเตียง ความแออัด
2.ลดค่าใช้จ่าย
3.ประชาชนได้รับบริการทั่วถึงและเสมอภาค
4.ทีมสุขภาพมีโอกาสปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เป็นที่พึงประสงค์ของประชาชน
การจัดกลุ่ม ตามกลุ่มอายุ กลุ่มโรค กลุ่มพื้นที่
Home Health Careการบริการเยี่ยมบ้าน
ด้านการบริหาร : ระยะเตรียมการ
1) กำหนดโครงสร้างทีมสุขภาพ แต่งตั้งคณะกรรมการเครือข่ายเยี่ยมบ้านแบบสหสาขาวิชาชีพและจัดตั้งศูนย์สุขภาพดีที่บ้าน ศูนย์ประสานงานของเครือข่าย กำหนดระบบบริหารจัดการ
2) การวางแผน กำหนดกลุ่มเป้าหมายและกระบวนการ/แนวทางปฏิบัติร่วมกันตามมาตรฐานวิชาชีพ จัดทำทะเบียน แฟ้มครอบครัว แบบฟอร์มการบันทึกข้อมูล โดยศูนย์ฯ ประสานงานทีมสุขภาพผู้เกี่ยวข้อง ประชุมระดมสมอง ร่วมคิด ร่วมวางแผนและพัฒนาคุณภาพงานเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่องโดยมีวาระประชุม3เดือน/ครั้ง
3) การประสานงาน ประสานความร่วมมือเครือข่ายสุขภาพและผู้เกี่ยวข้องทั้งในและนอกโรงพยาบาล ทั้งภาครัฐ/เอกชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และชุมชน
4) การนิเทศงาน นิเทศงานเครือข่ายโดยใช้คู่มือ HCA
ทีมงานสุขภาพประกอบด้วย
1. แพทย์
2. พยาบาลวิชาชีพ
3. นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด
4. เภสัชกร
5. พยาบาลจิตเวช
6. นักโภชนาการ
7. เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
ด้านบริการ : ระยะดำเนินการ ให้บริการเยี่ยมที่หอผู้ป่วย เยี่ยมที่บ้านและเยี่ยมทางโทรศัพท์ โดยกระบวนการเยี่ยมบ้านแบ่งเป็น 3 ขั้นตอนดังนี้
ขั้นตอนที่1 ระยะก่อนเยี่ยมบ้าน เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนจำหน่าย โดยใช้ระบบ D - METHOD นัดหมายการเยี่ยมบ้านโดยพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย วางแผนการเยี่ยม/ประชุมเตรียมความพร้อม (Pre - conference) ศึกษาปัญหาผู้ป่วยก่อนเยี่ยมบ้าน เตรียมความพร้อมกระเป๋าเยี่ยมบ้านและอุปกรณ์ตามมาตรฐานที่กำหนด
ขั้นตอนที่ 2 ระยะเยี่ยมบ้าน ให้บริการเยี่ยมบ้านแบบองค์รวม โดยใช้แฟ้มสุขภาพครอบครัว ครอบคลุมตามหลัก IN HOME SSS ให้บริการทำหัตถการตามหลักการป้องกันการติดเชื้อ เน้นให้ผู้ป่วยและญาติมั่นใจในการดูแลสุขภาพตนเองและมีระบบโทรศัพท์ที่ผู้ป่วยและญาติสามารถติดต่อได้เมื่อมีปัญหา
ขั้นตอนที่ 3 ระยะหลังเยี่ยม ร่วมอภิปรายปัญหาผู้ป่วย (Post conference) ประเมินสภาพปัญหาของผู้ป่วยและครอบครัว วางแผนการเยี่ยมครั้งต่อไป บันทึกข้อมูลในแฟ้มครอบครัว และโปรแกรมคอมพิวเตอร์ WINTHO
ด้านวิชาการ
1) จัดอบรม พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ทั้งเครือข่าย และแกนนำสุขภาพใน ชุมชนในโครงการการพัฒนาศักยภาพการพยาบาลครอบครัว และโครงการอาสาสมัครติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยหลังการรักษาพยาบาล
2) สาธิต การใส่สายสวนปัสสาวะและสายสวนกระเพาะอาหารแก่เครือข่ายสุขภาพ
3) ประชุมวิชาการ Case conference โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 3 เดือน/ ครั้งและมีการแลกเปลี่นยเรียนรู้ระบบงานเยี่ยมบ้านกับเครือข่าย
การประเมินผล ประเมินจากความพึงพอใจของผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ภาวะสุขภาพ ความสามารถในการดูแลตนเอง และการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ รวมทั้งการประเมินผลคุณภาพการบริการ
กระบวนการเยี่ยมบ้าน
1. ระยะก่อนเยี่ยมบ้าน เป็นระยะของการวางแผนกำหนดวัตถุประสงค์การเยี่ยม
-เตรียมข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัว โดยใช้แฟ้มอนามัยครอบครัว OPD Card หรือสรุปการเยี่ยมบ้านในครั้งก่อน
-อุปกรณ์ กระเป๋าเยี่ยมบ้าน เครื่องมือที่ควรเตรียมติดตัวไปเยี่ยมบ้าน ใบสั่งยา เบอร์โทรศัพท์ผู้ป่วย เครื่องวัดความดันเลือด หูฟัง ชุดเครื่องมือตรวจหูและตา ปรอทวัดไข้ ไม้กดลิ้น สำลี แอลกอฮอล์ ชุดทำแผล ถุงมือ เครื่องวัดระดับน้ำตาลแบบพกพา แผ่นพับสุขศึกษา ถุงใส่ขยะ เป็นต้น.
นอกจากนี้ กล้องถ่ายภาพอาจเป็นอุปกรณ์อีกชิ้นที่ควรพกพาไป เพราะอาจใช้ถ่ายภาพเพื่อติดตามสภาพบาดแผล หรือถ่ายภาพนาทีประทับใจภายในบ้าน ซึ่งอาจใช้เป็นเครื่องมือเตือนความทรงจำให้ผู้ป่วยและญาติรวมทั้งกระชับความสัมพันธัดีต่อกันได้ในภายหลังอีกทั้งเป็นกำลังใจให้ทีมงานเยี่ยมบ้านในวาระต่อๆไป
-ยานพาหนะ
2.ระยะเยี่ยมบ้าน ในขณะเยี่ยมบ้านทีมงานต้องมีทักษะในการสื่อสาร เพื่อสร้างสัมพันธภาพค้นหาปัญหา รู้จักเข้าใจ เห็นอกเห็นใจผู้ป่วยและครอบครัว ทักษะเหล่านี้ได้แก่
2.1 การให้บริการด้านจิตวิทยาสังคม
2.2 การใช้เครื่องมือทางด้านมนุษยวิทยา เช่น ชีวประวัติผู้ป่วย ผังเครือญาติ
ถึงบ้านแล้วทำอะไรดี หลังจากทักทายตามอัธยาศัยแล้ว นอกเหนือจากพุ่งความสนใจไปที่ตัวผู้ป่วย ไม่ได้แต่ไปรักษาแต่โรค ดังนั้นต้องช่างสังเกตและประเมินทุกสิ่งที่พบที่บ้านนั้นๆ หลายคนมีทักษะส่วนตัว แต่หลายคนอาจต้องการแนวทาง ซึ่งมีผู้รวบรวมมาเป็นเครื่องมือ (IN-HOME-SSS) ดังหัวข้อดังต่อไปนี้
I Immobility ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมได้มากน้อยเพียงใด
1.กิจวัตรประจำวันพื้นฐาน เช่น ลุกจากที่นอน อาบน้ำ เข้าห้องน้ำ แต่งตัวเองได้ กินได้ ขับถ่ายสะดวก กลั้นได้หรือไม่
2.กิจวัตรอื่นๆ ที่ใช้แรงมากขึ้น เช่น ทำงานบ้าน จ่ายตลาด ทำอาหาร รับโทรศัพท์ จัดยากินเองได้ ล้างรถ ลี้ยงสุนัข เป็นต้น
N Nutrition ประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการอย่างไร อาหารโปรด วิธีเตรียมอาหาร วิธีเก็บอาหารปริมาณที่กิน นิสัยการกิน ก่อนหรือหลังกินข้าวชอบสูบบุหรี่ ดื่มเหล้าหรือไม่ เป็นต้น.
H Housing ไม่ใช่ประเมินว่าดีหรือไม่ แต่ประเมินว่าสะภาพบ้านมีลักษณะอย่างไร
1.ภายในบ้าน เช่น แออัด โปร่งสบาย สะอาด ดูเป็นส่วนตัว มีรูปแขวนผนังเป็นใครบ้าง มีประกาศนียบัตรหรือโล่ยกย่องเกียรติคุณเรื่องใดบ้างของสมาชิกในบ้าน มีโทรทัศน์เครื่องดนตรี ห้องหนังสือ เลี้ยงสัตว์ภายในบ้านเป็นต้น.
2.รอบบ้าน เช่น มีบริเวณหรือไม่ รอบบ้านเป็นอย่างไร รั้วรอบขอบชิด หรือทะลุถึงกันกับเพื่อนบ้าน
3.เพื่อนบ้านเป็นใคร ลักษณะอย่างไร ความสัมพันธ์ กับผู้ป่วยและครอบครัวเป็นอย่างไร
O Other people ประเมินว่าภาระบทบาทหน้าที่ของสมาชิกในบ้านเป็นอย่างไร มีต่อผู้ป่วยอย่างไร ถ้าเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นจะมีใครเป็นตัวแทนที่จะตัดสินใจแทนผู้ป่วยได้ การเยี่ยมบ้านมีข้อได้เปรียบในการพูดคุยเรื่องอนาคตของการดูแลรักษาผู้ป่วยในระยะยาว โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย บ้านเป็นสถานที่ที่แพทย์สามารถคุยกับผู้ป่วยและญาติได้สะดวกและอบอุ่นกว่าในโรงพยาบาล เพราะปราศจากสภาพกดดันที่ จะให้ผู้ป่วยและญาติออกจากโรงพยาบาล ทั้งยังเป็นการสาธิตให้ผู้ป่วยและญาติเห็นสภาพจริงว่าสามารถอยู่บ้านได้อย่างไรบ้างแม้ในนาทีสุดท้าย
M Medications ประเมินว่าจริงๆแล้วผู้ป่วยกินยาอะไรบ้าง กินอย่างไร มีวิธีการจัดยาแต่ละมื้ออย่างไรมียาอื่นอะไรอีกบ้างที่นอกเหนือจากแพทย์ประจำตัวสั่ง มียาสมุนไพร อาหารเสริม ยาหม้อ ยาพระและอะไรอื่นอีกบ้าง ทั้งนี้ไม่ใช่เพื่อห้าม แต่เพื่อให้รู้และประเมินพฤติกรรมการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยรายนั้นๆ
E Examination การตรวจร่างกายและการประเมินว่าผู้ป่วยสามารถทำภารกิจประจำวันได้มากน้อยเพียงใดที่บ้าน จะทำให้เห็นสภาพความเจ็บป่วยที่แท้จริงของผู้ป่วยรายนั้นๆ
S Safety ประเมินสภาพความปลอดภัยในบ้าน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและญาติปรับสภาพภายในที่บ้านที่อาจเป็นอันตรายต่อสุขภ าพได้
S Spiritual health ประเมินความเชื่อ ค่านิยมของคนในบ้านจากศาสนวัตถุภายในบ้าน วารสารนิตยสารที่อ่านประจำหรือจากการพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติโดยตรง
S Services ให้ญาติที่ใกล้ชิดอยู่ด้วยในขณะที่หมอไปเยี่ยมบ้านเพื่อให้เข้าใจตรงกันในการวางแผนดูแลผู้ป่วย รวมทั้งเข้าใจบริการดูแลสุขภาพทั้งที่บ้านและโรงพยาบาลว่ามีอะไรบ้าง จะติดต่อได้อย่างไร เมื่อใดหรือมีบริการอื่นใดในละแวกบ้านที่ผู้ป่วยและญาติสามารถใช้บริการอื่นใดได้อีกบ้าง
3.ระยะหลังการเยี่ยมบ้าน เป็นระยะหลังการเยี่ยมบ้านได้มาพูดคุยกันเพื่อสรุปปัญหาของผู้ป่วยและครอบครัวที่เยี่ยมแนวทางแก้ปํญหาหรือการติดตามเยี่มบ้านครั้งต่อไปและนำผลที่ได้มาบันทึกลงในรายงานหรือแบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน เพื่อประกอบการดูแลต่อเนื่องต่อไป
