การเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังระดับเครือข่าย

       โรคเรื้อรังนับวันเป็นปัญหาสุขภาพเพิ่มมากขึ้นทั้งปริมาณและค่าใช้จ่ายต่างๆในการดูแลผู้ป่วยให้มีสุขภาพที่ยืนยาวจนกว่าจะเสียชีวิต ในเครือข่ายโรงพยาบาล ๕๐ พรรษา มหาวชิราลงกรณ มีจำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังซึ่งได้แก่เบาหวาน ความดันโลหิตสูง  ไขมันในเลือดสูง โดยรวมประมาณ 3,500 คนซึ่งถ้าหากจัดบริการเฉพาะในโรงพยาบาล หรือ CMU จะเกิดปัญหาความแออัดของผู้ป่วยอย่างมากและโรงพยาบาลหรือ CMU ไม่สามารถจัดบริการรองรับผู้ป่วยได้ทั่วถึง  ทางเครือข่ายโรงพยาบาลจึงมี นโยบายกระจายผู้ป่วยออกตาม PCU ลูกข่ายของ CMU โดยจะพัฒนาให้มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยได้เท่าเทียมกับโรงพยาบาล และ CMU ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานได้จัดทีมแพทย์  พยาบาล  เภสัชกร  นักโภชนากร  นักกายภาพบำบัด อายุรเวท หรือแพทย์แผนไทย ออกให้บริการตามเขต CMU ที่เป็นแม่ข่าย 4 แห่ง สัปดาห์ละ 2 ครั้ง และให้บริการผู้ป่วยที่อยู่ในเขต PCU ลูกข่ายในโซนนั้นๆอีกเดือนละ 1 ครั้งด้วยมาตรฐานเดียวกัน การให้บริการจะใช้ บุคลากรในการดูแลที่เป็นสหวิชาชีพจากโรงพยาบาล ร่วมปฏิบัติงานกับเจ้าหน้าที่ รพ.สต. และPCU ส่วนสื่อการสอน  สื่อความรู้  จะใช้ร่วมกันกับคลินิกโรคเรื้อรังของโรงพยาบาล การจัดกระบวนการจะได้นำข้อมูลการบริการมาประมวลผลคุณภาพในภาพรวมของเครือข่าย

วัตถุประสงค์

1.เพื่อจัดบริการดูแลโรคเรื้อรังแบบใกล้บ้าน ใกล้ใจ ได้ครอบคลุมตามมาตรฐานและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

2.เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

3.เพื่อความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ

4.ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ถูกต้องตามแนวทางปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโรคเรื้อรังตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคล

5. เพื่อเพิ่มองค์ความรู้ของเจ้าหน้าที่ในกระบวนการดูและตนเองและประมวลผลการให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

 

กลวิธีการดำเนินงาน

1. ตั้งคณะกรรมการปฏิบัติการและประสานงานการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังระดับโซน
2. ตั้งคณะกรรมการประสานงานการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังระดับเครือข่าย
3. จัดประชุมประชุมคณะกรรมการประสานงานการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังระดับเครือข่าย
4. จัดทำแผนการดำเนินงานการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในเครือข่าย
5. จัดระบบการดูแลโรคเรื้อรัง จัดบุคลากรที่รับผิดชอบ
6. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาความรู้แก่เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยในเรื่องการจัดระบบการดูแลโรคเรื้อรัง ในโรงพยาบาลแม่ข่าย
7. จัดทำโครงการและดำเนินการดังนี้

7.1  ขั้นตอนการจัดกิจกรรมก่อนการทำกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้  เริ่มต้นด้วยการออกกำลังกายยืดเหยียดหรือนั่งสมาธิ หรือเพลงสร้างความสนุกสนานและเสียงหัวเราะให้กับผู้เข้าร่วมกิจกรรม 

7.2   จัดกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้  ถอดบทเรียนเพื่อการพัฒนา  กลุ่มเป้าหมายประกอบด้วย

กลุ่มแรกคือ กลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้( >180 mg%)กลุ่มนี้จะแยกเข้ากลุ่มพบนักโภชนากรและนักกายภาพบำบัดหรืออายุรเวทแพทย์แผนไทย

กลุ่มที่สองคือ กลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ปานกลางและดี

( >80 mg% - <180 mg%) ให้ความรู้เรื่องเบาหวาน จากสื่อการเรียนรู้ 

7.3  แลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยการเล่าสู่กันฟังในประเด็น

ก.      ประสบการณ์เกี่ยวกับเบาหวาน

ข.      ความสำเร็จในการควบคุมน้ำตาลหรือความภาคภูมิใจเกี่ยวกับเบาหวาน

ค.      ปัญหา/อุปสรรคในการดำรงชีวิตหรือประสบการณ์เกี่ยวกับเบาหวาน

ง.       สิ่งที่อยากให้เกิดหรืออยากให้มีอยากให้เป็น

7.4  ภาคบ่ายในวันคลินิกออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน ร่วมกันเป็นทีมสหวิชาชีพ

7.5  สรุปและประเมินการดูและโรคเรื้อรังในเครือข่ายเพื่อพัฒนาต่อไป

ผลการดำเนินงาน

                                                ความประทับใจที่อยากเล่า ถือเป็นความสำเร็จเล็กน้อยที่ได้เริ่มนำ เอาหลักการจัดการความรู้ ( KM )  นำมาใช้และพัฒนาในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในคลินิก ซึ่งการได้ลงไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยแต่ละ รายที่มีระดับน้ำตาลเกิน  จนทำให้เกิดอาการปลายประสาทอักเสบ มึนชาตามเท้า มักจะเป็นปัญหานำพาให้ วิถีชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่ดี   ซึ่งหลังจากประเมินอาการทางคลินิกในการตรวจรับยาแต่ละครั้งที่โรงพยาบาลตำบลปทุม  และเยี่ยมบ้านเพื่อแก้ปัญหา สอนวิธีการดูแลตนเองในเรื่องการออกกำลังกาย การรับประทานอาหารทั้งที่บ้านและเวลา รอตรวจ  ผลลัพธ์ ผู้ป่วยก็ยังมีปัญหาเดิม  บางรายปัญหามากขึ้น เช่นมีแผลเรื้อรังที่เท้า  ใช้การรักษาโดยสมุนไพร  หรือขาดนัดไม่ยอมมารักษา

             การมองเห็นและเข้าใจสภาพปัญหา  การออกแบบการเรียนรู้ ที่ง่ายต่อการเรียนรู้ เหมาะสมกับบริบทของชุมชนนั้นๆ จะทำให้เกิดการเรียนรู้ที่ดี  ความรู้ฝังลึก ( Tacit  Knowledge ) อยู่ในตัวของผู้ป่วยแต่ละคน เพียงแต่เราต้องค้นหาและนำความรู้เหล่านั้นมาเผยแพร่   ให้ผู้ป่วยได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ซึ่งกันและกัน   ซึ่งหลักการดังกล่าวได้ถูกนำเอามาใช้ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปทุม

             กลวิธีการดำเนินงาน โดย  จัดตลาดนัดอาหารสุขภาพ ในผู้ป่วยเบาหวาน ทุกวันอังคาร   ผู้ป่วยแต่ละคนขณะมารับยาและรอตรวจ ก็สามารถนำอาหารพื้นบ้านที่ทำขึ้นมาเอง  ผักพื้นบ้านริมรั้ว  ผลไม้ในสวน  มาขายแลกเปลี่ยนกันซื้อกลับบ้าน  เจ้าหน้าที่คอยให้คำแนะนำชี้แนะอาหารที่ถูกต้องบริโภคได้เหมาะสมกับโรค โดยไม่ต้องอาศัยสื่อการสอนที่ราคาแพง แต่ ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงและจับต้องได้ สามารถนำไปปฏิบัติได้จริง    นอกนั้นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธีการดูแลเท้าและยืดเหยียด กล้ามเนื้อเพื่อแก้ปัญหา อาการปวด  ในห้องบริการแพทย์แผนไทย ก็จำลองการใช้  กะลามะพร้าวในการกดนวดเท้าและบริหารเท้า ใช้อุปกรณ์กะลามะพร้าวในการสาธิตให้ผู้ป่วยนำกลับไปทำที่บ้าน   ดังผู้ป่วย  2 รายที่ประสบผลสำเร็จในการนำกลับไปทำเองที่บ้านดังนี้

             คุณป้า จันทา   ทองไทย ผู้ป่วยเบาหวาน     มีอาการชาปลายเท้าสูญเสียความรู้สึก 5 จุด     หลังจากนวดเท้าให้ 1 ครั้งและแนะนำ   การเหยียบกะลามะพร้าว  ที่บ้าน ป้าจันทากลับไปทำที่บ้านทุกวัน วันละ3-4  ครั้ง นาน 15- 20 นาที / ครั้ง เป็นเวลา 1 เดือน  ป้าหายจากอาการชา  ตรวจเท้าแล้วปกติ  ป้าได้เล่าประสบการณ์ให้ผู้ป่วยรายอื่นๆ  ฟัง บางรายที่บ้านใกล้กันก็ไปดูที่บ้าน และนำกลับไปทำบ้าง  เช่นเดียวกับวันนี้  ป้าจำลอง  แสงวิเชียร  ปวดขา     และชาจนเดินลำบากเป็นมานาน  จึงนำเอาวิธีของ ป้าจันทา  ไปทำบ้าง เพราะความอยากให้หายไว    ป้านวดกะลา ทั้งวัน     เดินผ่านไปมาในบ้าน  ก็นวด  สักพักก็เดินมานวดใหม่   ใช้เวลา 2 วัน   ป้าดีใจมาก   ในวันคลินิก มาตรวจรับยา ป้าบัวลองและป้า จันทา จึงได้กลายเป็น 

พรีเซนเตอร์ ที่ค่าตัวประมาณการไม่ได้        แต่สิ่งที่ได้คือ  ความรู้ฝังลึก    ในตัวผู้ป่วยที่สามารถถ่ายทอดกันเองโดยไม่ต้องพึ่งสื่อหรือเทคโนโลยีที่มีราคาแพงใดๆเลย

สิ่งที่ได้จากการเรียนรู้   การค้นหาปัญหา  และการออกแบบการเรียนรู้ที่เหมาะสม สื่อให้เห็นและจับต้องได้ และให้ผู้ป่วยได้เลือกสิ่งที่เหมาะสมกับตนเอง  จะเกิดการเรียนรู้และเปลี่ยนพฤติกรรมได้ยั่งยืน   

[สุวิภา]

เป็นประสบการณ์ร่วมที่ดีมากค่ะ เคยใช้ในพื้นที่แล้ว ก็ได้ผลเช่นเดียวกัน

บางรายไม่เชื่อไม่เห็นความสำคัญถึงขั้นตัดนิ้วเท้า ตัดขา ถึงได้ยอม

แต่ยังไงในฐานะผู้ดูแล เยียวยา ก็ไม่อยากเห็นใครสูญเสียอวัยวะทั้งที่เราสามารถรักษาและป้องกันได้