เข้าใจผู้ป่วยดื้อ (ตอนที่ 2) : การดูแลผู้ป่วยดื้อ

  ขณะนี้มีความสนใจเรื่อง ผู้ป่วยละเลยคำแนะนำ(noncompliance patients ) มากขึ้น โดยการศึกษามักแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ

1. ศึกษาเรื่องการกินยาไม่ต่อเนื่อง (medical noncompliance)  ในแง่สาเหตุปัจจัยที่มีอิทธิพล
2. ศึกษาการรักษาไม่ต่อเนื่องเฉพาะต่อโรค (disease-specific noncompliance) เช่น โรค COPD, asthma

มีข้อมูลที่น่าสนใจคือ แม้แต่ในการทดลอง (clinical trial) ที่มีการดูแลอย่างใกล้ชิด ยังรายงานถึงการกินยาอย่างครบถ้วนเพียง 43-78 % และจากรายงานการต้องเข้ารักษาใน รพ.(admit)  พบว่า 33-69% มีสาเหตุจากการละเลยคำแนะนำ

การละเลยคำแนะนำดูจะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการรักษาโรคเรื้อรังล้มเหลว แต่ประเด็นนี้ยังไม่ได้รับการตระหนักอย่างกว้างขวางทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับผลดีจากการรักษาอย่างเต็มที่ วิธีการที่นำมาใช้เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยละเลยคำแนะนำในปัจจุบันนั้นมักยุ่งยาก ซับซ้อน และไม่ค่อยได้ผล

แต่อันที่จริงมีวิธีการง่ายๆ ที่ได้ผลดี ที่เราควรนำมาใช้กับผู้ป่วยที่ละเลยคำแนะนำ ในระดับที่ไม่รุนแรงก่อนได้เลย เช่น การปรับสูตรยาให้ง่ายขึ้น, การใช้กล่องยาตามเวลา, ใช้ยาที่รวมหลายขนาน เพื่อลดเม็ดยา

การดูแลผู้ที่ละเลยคำแนะนำ : หลักการทั่วไป

หลักปัจจุบันที่นิยมใช้คือ การตัดสินใจร่วมกัน (shared decision making) ในลักษณะที่ หมอและผู้ป่วย อภิปรายร่วมกันก่อน หลังจากนั้นจึงความเห็นตรงกันในเรื่องความปัญหา และการแก้ไขปัญหานั้น ซึ่งการทำเช่นนี้ได้ ปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือ ความสัมพันธ์ที่ดี ระหว่างหมอและผู้ป่วย  ยิ่งผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วมในการตัดสินใจมากเท่าไรยิ่งทำตามการรักษาได้มากยิ่งขึ้น

                1. หมอต้องตระหนักถึงความจริงที่ว่า ผู้ป่วยบางลักษณะมีแนวโน้มเป็นผู้ป่วยละเลยคำแนะนำ มากเป็นพิเศษ เช่นผู้ป่วยที่โรคไม่ดีขึ้นตามที่ควรเป็น

                2. หมอควรเป็นผู้เริ่มถามถึงเรื่องการละเลยคำแนะนำ ก่อน แต่หมอต้องถามในลักษณะที่ต้องการทราบและแก้ปัญหา (problem-solving) และไม่แสดงการตำหนิ(nonjudgmental manner) ผู้ป่วย

                3. ต้องทำให้แน่ใจว่าหมอและผู้ป่วยมีความเข้าใจที่ตรงกัน เกี่ยวกับเรื่องปัญหาที่สำคัญของโรค ผลดีของการรักษา และโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น แพทย์ต้องเข้าใจว่าผู้ป่วยนั้นมีความกังวล และความไม่แน่ใจเกี่ยวกับการรักษาอยู่เสมอ(หมอต้องอย่าเบื่อที่จะต้องตอบคำถามซ้ำๆ  หรือพูดย้ำแล้วย้ำอีก)

                4. สร้างความเข้าใจร่วมกันว่า การที่ผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์เป็นปัญหาร่วมกันของทั้งแพทย์และผู้ป่วย ขณะเดียวกันก็มีความสำคัญอย่างมากต่อผลการรักษา

                5. สร้างความเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพระหว่างผู้ป่วย กับแพทย์  แพทย์ต้องตระหนักว่าผู้ป่วยเองมักมีความรู้สึกผิด อายหรือล้มเหลว อยู่แล้วที่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ไม่ได้ โดยเฉพาะเมื่อมันเป็นเรื่องร้ายแรงต่อสุขภาพของเขา หมอจึงควรเปิดประเด็นด้วยคำพูดที่ไม่กล่าวโทษ และพุ่งเป้าไปที่ปัญหามากกว่ากล่าวโทษผู้ป่วย จะช่วยลดความรู้สึกไม่ดีได้

 

เครื่องมือที่ช่วยลดปัญหาความขัดแย้งระหว่างแพทย์และผู้ป่วย

(*เครื่องมือเหล่านี้เป็นพื้นฐานที่แพทย์และพยาบาลควรฝึกจนใช้เป็นนิสัย)

                1. Mirroring: พื้นฐานที่ง่ายที่สุด คือการพูดทวนคำพูดหรือสรุปประโยคของผู้ป่วยตรงๆ เมื่อคุณใช้ประโยคสะท้อนควรพูดให้เป็นกลาง ไม่กล่าวโทษ และ แสดงความเข้าใจผู้ป่วยเสมอ

                2. “I” Statements: ใช้ประโยคที่ขึ้นด้วยความรู้สึกของตัวเรา เพราะผู้ป่วยมักรู้สึกหวาดระแวง และหาข้อแก้ตัวเมื่อไม่ปฏิบัติตามแพทย์แนะนำ นี่คือสิ่งที่เราต้องป้องกันไม่ให้เกิด

                3. Developing and reinforcing self-efficacy: ผู้ป่วยที่ดูเหมือนไม่ตั้งใจทำตามคำแนะนำของแพทย์ แต่ที่จริงแล้วส่วนใหญ่มักพยายามทำดีที่สุดเท่าที่ทำได้  และรู้สึกล้มเหลวเมื่อทำไม่ได้  ซึ่งความรู้สึกนี้ก็ยิ่งทำให้ล้มเหลวมากขึ้นอีก แพทย์ต้องพยายามย่อยข้อแนะนำที่ยุ่งยากให้เป็นเรื่องเล็กๆ หลายๆ เรื่อง ค่อยๆ ทำไปทีละเรื่อง อย่างช้าๆ จะช่วยให้ผู้ป่วยกลับมามีความมั่นใจอีกครั้งได้

                4. Enlisting support: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ใช่คนตัวคนเดียว แพทย์ควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยเอ่ยปากขอให้ผู้อื่นมีส่วนช่วยการทำตามคำแนะนำของแพทย์ และการดูแลตนเองเป็นไปได้จริงมากขึ้น แต่แพทย์ต้องตระหนักดีว่ากระบวนการนี้ต้องได้รับความยินยอมอย่างเต็มใจจากผู้ป่วย และอยู่ภายใต้ความควบคุมอย่างเต็มที่จากผู้ป่วยเอง แพทย์เองหากรู้สึกเหนื่อยก็อาจต้องหาผู้ช่วยเช่นกัน

 

 

การประเมินและดูแลปัญหาเฉพาะที่ทำให้ผู้ป่วยละเลยคำแนะนำ
(*เมื่อเจอผู้ป่วยปฏิเสธ นอกจากรู้สึกว่าผู้ป่วยดื้อแล้ว ต้องพยายามให้การวินิจฉัยด้วยว่า ดื้อเพราะโรคอะไร)

1. Denial (ไม่ยอมรับความจริง): มักเป็นปฏิกิริยาป้องกันตนเองจากความเครียดและแรงกดดัน ภายใต้การปฏิเสธความจริงมักมีความกลัวเป็นเบื้องต้น การพยายามเข้าใจความคิดและความกลัวของผู้ป่วยต่อโรค การรักษา และผลแทรกซ้อนต่างๆ จะช่วยแก้ไขเรื่องนี้ได้  การสื่อสารกับผู้ที่ไม่ยอมรับความจริงต้องเป็นแบบไม่กล่าวโทษ ต้นเหตุอีกอย่างที่ทำให้เกิดการไม่ยอมรับความจริง คือ ความรู้สึกสับสนชีวิต (overwhelm)

2. Depression: คือความรู้สึกสูญเสียการมองโลกในแง่ดี การรู้ค่าของตนเอง การเชื่อมั่นความสามารถของตนเอง และรู้สึกเหนื่อย อ่อนล้า ไม่มีพลัง ซึ่งมักเกิดกับผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง และนำสู่ การละเลยคำแนะนำ ผู้ที่ป่วยด้วย depression มีโอกาสละเลยคำแนะนำ มากกว่าปกติถึง 3 เท่า จึงควรคัดกรองด้วยแบบคัดกรองซึมเศร้า 9 คำถาม

3. Dementia: โดยเฉพาะในระยะแรกของผู้ป่วย dementia จะดูออกได้ยาก ควรใช้การคัดกรองโดย mini-mental status examination หากพบว่าเป็น dementia แพทย์จะต้องช่วยหาคนดูแล หน่วยงานพิเศษ หรือ การรักษาไม่ให้การรับรู้สูญเสียไปมากกว่านี้

4. Cultural issues (ปัญหาด้านวัฒนธรรม): ยิ่งหมอกับคนไข้มีที่มาทางสังคมต่างกันมากเท่าไร ยิ่งมีโอกาสเกิดการสื่อสารที่เข้าใจผิดกันได้ง่าย นอกจากนั้นความแตกต่างทางวัฒนธรรมยังทำให้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการดูแลรักษาต่างกันด้วย แพทย์ต้องตระหนักถึงเรื่องนี้อยู่เสมอ แบละพยายามค้นหาโดยไม่กล่าวโทษว่าความเชื่อใดของผู้ป่วยที่มีผลต่อการรักษา

5. Drug or alcohol dependence :การติดสุราและสารเสพติดทำให้เกิดการละเลยคำแนะนำได้ แพทย์ต้องเฝ้าระวังเสมอ ควรคัดกรองโดยการใช้ CAGEและพึงระลึกไว้เสมอว่าการติดเหล้าพบได้ทุกเพศ ทุกวัย (*แม้เป็นผู้หญิง หรือคนชราก็มีปัญหานี้ได้)  หากพบควรให้คำปรึกษาเพื่อเลิกเหล้าและสารเสพติดก่อน

6. Economic barriers :แม้ปัจจุบันผู้ป่วยจะไม่ได้เสียค่ารักษา แต่การมาพบแพทย์ก็มีค่าใช้จ่ายอีกมาก เช่นค่ารถ ค่าอาหาร การเสียรายได้ และเป็นเหตุให้ผู้ป่วยขาดนัดด้วยความจำเป็นได้ แพทย์จึงต้องถามถึงปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย และหาวิธีช่วยลดค่าใช้จ่ายให้ผู้ป่วย

 

บทสรุป

   การใช้แนวทางเพื่อการรักษาที่เป็นระบบ เพื่อเข้าใจ และแก้ไขปัญหาผู้ป่วยที่ละเลยคำแนะนำของแพทย์ นั้นพบว่ามีความสำเร็จที่น่าพอใจ และลดความตึงเครียด และความหงุดหงิดทั้งของแพทย์และผู้ป่วยได้ รวมทั้งเปลี่ยนมุมมองจากกันกล่าวหา กล่าวโทษกัน เป็นกันร่วมกันแก้ปัญหา ขอให้ท่านเชื่อมั่นว่า ด้วยศักยภาพของท่าน ท่านจะสามารถรับมือกับความท้าทายนี้ได้

 

Checklist : เครื่องมือเพื่อการดูแลที่ละเลยคำแนะนำของแพทย์ (NCB) 

1. ค้นหาผู้ป่วยที่รักษาไม่ต่อเนื่อง
 • ถามผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตามคำแนะนำ
• สังเกตจากประวัติการมารับยา
• ดูความถี่ในการมาพบแพทย์, การขาดนัด, ตัวชี้วัดต่างๆ

 

2. ทบทวนความเข้าใจของผู้ป่วย และความเห็นพ้องในการวินิจฉัย, เป้าหมายการรักษา และคำแนะนำต่างๆ
• ขอให้ผู้ป่วยอธิบายว่าเขาเข้าใจโรคของตัวเองอย่างไร ด้วยคำพูดของเขาเอง
• ถามว่าผู้ป่วยเข้าใจจุดประสงค์ของการรักษาหรือไม่ และรู้ถึงผลเสียของการไม่รักษาหรือไม่
• ให้ผู้ป่วยอธิบายรายละเอียดคำแนะนำการรักษา ที่เห็นพ้องต้องกัน
• ใช้คำถามปลายเปิดว่าผู้ป่วยมั่นใจที่จะทำตามคำแนะนำของแพทย์หรือไม่ หรือมีความไม่สะดวกอย่างไร
• ร่วมกันหาทางออกเพื่อแก้ความไม่มั่นใจหรือไม่สะดวกที่มี

 

3. เมื่อมีความเห็นไม่ตรงกันเกิดขึ้น ใช้เครื่องมือแก้ปัญหาความขัดแย้งระหว่างแพทย์ กับผู้ป่วยเพื่อเคลียร์ปัญหาและแก้ข้อขัดแย้ง
• ใช้การสะท้อน และ “I” statement เพื่อชี้ปัญหา พยายามช่วยกันแก้ปัญหาการปฏิบัติตามคำแนะนำไม่ได้  อย่าทำให้กลายเป็นการถกเถียงเอาชนะกัน
•สร้างความมั่นใจ และความเชื่อมันตัวเองให้ผู้ป่วย ด้วยการเพิ่มเป้าหมายที่เป็นไปได้ทีละเล็ก ละน้อย

 

4. เมื่อมองไม่เห็นสาเหตุของการละเลยคำแนะนำ :
• คัดกรองปัญหา 4 D’s:
- Denial
- Depression
- Dependence (alcohol and drug)
- Dementia
•มองหา ความแตกต่างทางความเชื่อและวัฒนธรรม ซึ่งอาจส่งผลต่อการรักษา
•ถามดูว่าค่าใช้จ่ายการรักษาเป็นปัญหาหรือไม่

 

5. การหาตัวช่วย :
• สมาชิกครอบครัว และเพื่อนของผู้ป่วย
• เพื่อนร่วมงานของเรา
• เจ้าของคนไข้
• ผู้เชี่ยวชาญอ้านพฤติกรรม
• ผู้เชี่ยวชาญภายนอก

 

 ที่มา :Fred Kleinsinger  “ Working with the Noncompliant Patient”. The permanente Journal/ Spring 2010