เข้าใจผู้ป่วยดื้อ (ตอนที 1) : นิยามและสาเหตุ

      หมอเกือบทุกคนเคยหงุดหงิดกับผู้ป่วยที่ไม่ทำตามคำแนะนำ ทั้งที่เรามั่นใจว่าเป็นคำแนะนำที่ดี และมีประโยชน์กับผู้ป่วยอย่างแน่นอน

      ผู้เขียนเคยคิดว่าปัญหาดังกล่าวเกิดจากการสื่อสาร จึงพยายามพูดย้ำๆ ซ้ำๆ อย่างอดทนเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจ  แต่มันก็มักจะล้มเหลว จึงได้ทำความเข้าใจผู้ป่วยที่ไม่ทำตามคำแนะนำ (NCB – Noncompliant Behavior ) และเขาพบว่า สิ่งที่ดีที่สุดเมื่อเจอผู้ป่วยที่ไม่ทำตามคำแนะนำ คือถามคำถาม  มิใช่การบรรยาย สอนสั่ง

         การตั้งใจฟังนั้นแท้จริงไม่ใช่เรื่องง่าย ต้องใช้ความอดทน และเวลามาก จนบ่อยครั้งต้องให้เวลากับคนไข้กลุ่มนี้เป็นพิเศษ และต้องบอกกับคนไข้ตรงๆ ว่า “หมอกำลังสับสนว่า ตกลงคนไข้เข้าใจเกี่ยวกับโรคและภาวะของตนเองอย่างไร และปัญหาจริงๆ ตอนนี้คืออะไร”  หลังจากนั้นผู้เขียนก็จะเงียบและตั้งใจฟังให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้

        ผู้ป่วยดื้อ (noncompliance behavior) เป็นคำที่ดูถูกผู้ป่วย (awkward phrase) แม้ว่าจะถูกใช้อย่างกว้างขวาง มักจะเป็นความหมายในแง่ลบบอกถึงว่าผู้ป่วยไม่ทำอะไรเพื่อดูแลตนเอง

        คำนิยามของผู้ป่วยดื้อ(เต็มขั้น) มี 4 ข้อคือ
 1.ปัญหาทางการแพทย์ของผู้ป่วยนั้นรุนแรงมีผลต่อชีวิต
2. มีการรักษาที่ได้ผลอย่างน้อยหนึ่งวิธี และถ้าทำตามนั้นจะลดความเสี่ยงได้อย่างมาก
3. ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษานั้นได้ง่าย
4. พฤติกรรมของผู้ป่วยนั้นผิดแผกจากผู้ป่วยอาการเดียวกันคนอื่นๆ มาก

        แท้จริงผู้ป่วยส่วนใหญ่ทำตามคำแนะนำไม่ได้ทั้งหมดอยู่แล้ว เช่น อาจลดน้ำหนักไม่ได้ ลืมกินยาบ้าง แต่ก็มีบางคนที่ถือว่าชัดเจน เช่นคนไข้เบาหวานที่มารับยาปีละ 1-2 ครั้ง กินยาบ้างไม่กินยาบ้าง ผลน้ำตาลในเลือดสูงมากตลอด ผู้ป่วยที่ไม่ทำตามคำแนะนำมักเกิดจากหลายปัจจัยรวมกัน แทนที่เราจะพูดแนะนำ ซ้ำๆ เดิมๆ เราควรหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยดื้อ และปรับการเข้าหาเพื่อขจัดอุปสรรคนั้นไป

สาเหตุของผู้ป่วยดื้อ

1. ปัญหาด้านการสื่อสาร

ผู้ป่วยนั้นต่างจากหมอมากโดยเฉพาะเรื่องการศึกษา หน้าที่หนึ่งของหมอคือการให้คำอธิบายที่ และคำแนะนำด้วยภาษที่ผู้ป่วยเข้าใจได้ง่าย โดยทั่วไปผู้ป่วยจำนวนมากแม้จะไม่ค่อยเช้าใจภาษาหมอ แต่เขาก็มักพยายาม นอกจากเรื่องการศึกษาแล้วโรคบางอย่างก็อาจทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาด้านการสื่อสาร เช่น dementia (ที่ผู้ป่วยไม่เข้าใจอาจไม่ใช่เพราะ “โง่” แต่เขา “ป่วย”)

 

2. ปัญหาด้านวัฒนธรรม

เราเข้าใจสิ่งต่างๆ ผ่านประสบการณ์และค่านิยมของเรา สิ่งนี้รวมถึงความเข้าใจเกี่ยวกับสุขภาพ การรักษา และประสิทธิภาพด้วย ยิ่งหมอกับคนไข้ต่างกันมากเท่าไรก็ยิ่งพบปัญหานี้ได้มากขึ้น  ความต่างด้านภาษา และวัฒนธรรม เป็นปัญหาที่สำคัญปัญหาหนึ่ง หมอที่พบปัญหานี้ต้องพยายามค้นหาให้ได้ว่า ค่านิยมใดในสังคมที่มีผลต่อความเข้าใจของคนไข้

 

3. ปัญหาทางจิตใจ (psychological issue)  เช่น denial, depression, psychosis

denial : เป็นปฏิกิริยาที่พบบ่อย เมื่อได้รับข่าวร้าย โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นในช่วงอายุน้อยหรือวัยกลางคน เพราะว่า การควบคุมน้ำตาลให้ดีนั้นต้องการความพยายามอย่างมาก ดูแลตัวเองทุกด้านมากกว่าโรคเรื้อรังอย่างอื่นอย่างชัดเจน

depression :  ไม่เฉพาะผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยเท่านั้น แค่ผู้ป่วยที่มีอารมณ์ซึมเศร้าก็มีผลกระทบต่อการดูแลตนเองแล้ว แต่ผู้ป่วยที่เป็นโรคซึมเศร้าขั้นรุนแรงอาจทำตัวเหมือนตั้งใจให้ตาย เช่น ไม่กินยา ไม่รักษาใดๆ เลย

Psychosis : มีจากหลายสาเหตุ เช่น bipolar disorder, delusional disorder กลุ่มนี้การดูแลทำได้ยาก ผู้ป่วยอาจปฏิเสธการรักษาอย่างสิ้นเชิง

 

4. Secondary gain

ผู้ป่วยบางคนรู้สึกดีจากการเจ็บป่วย ผลดีที่ได้ส่วนใหญ่คือการไร้ความสามารถ (medically disable) ทำให้ได้เงินตอบแทนผู้พิการ, ทำให้ความเครียด และภาระงานลดลง, ได้รับการสนใจจากครอบครัวมากขึ้น  การกระทำนี้ผู้ป่วยมักไม่ได้ตั้งใจแกล้ง แต่เป็นไปโดยจิตใต้สำนึก

 

5. ความเครียดทางจิตใจและสังคม

ชีวิตคนไข้ของเราหลายคนที่ซับซ้อน และอยู่ในภาวะที่ยากลำบาก เช่น ยากจน  ทำงานหนัก ปัญหาทางบ้าน ผู้ป่วยมักต้องใช้กำลังและความพยายามอย่างมากเพื่อจัดการปัญหาเช่นนี้ก่อน จนไม่มีกำลังเหลือพอที่จะดูแลตัวเองตามที่ควรเป็น ความรู้สึกไม่มีทางออก และสิ้นหวังจะทำลายแรงจูงใจที่จะดูแลตนเองให้ดี  โรคหลายโรค เช่นความดันโลหิตสูงนั้นผู้ป่วยอาจรู้สึกเฉยๆ จนกระทั่งมีภาวะแทรกซ้อนก่อน ดังนั้นผู้ป่วยจึงต้องเชื่อการวินิจฉัย  และเข้าใจผลที่ตามมาอย่างจริงจังก่อน ผู้ป่วยจึงจะจัดลำดับความสำคัญระหว่างการรักษาตัวเอง และงานในชีวิตประจำวัน

 

6. การติดเหล้า และยาเสพติด

คนที่ติดเหล้าหรือสารเสพติดมักไม่มีความสามารถในการดูแลตนเอง การรักษาภาวะเสพติดจึงเป็นเรื่องแรกที่ต้องทำก่อนจะรักษาภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ แต่ผู้ป่วยมักไม่ยอมรับว่าติดเหล้า จึงทำให้การรักษาเป็นไปได้ยาก

 

คำแนะนำจากผู้เขียน

     ครั้งต่อไปเมื่อเราพบกับผู้ป่วยดื้อ หยุดคิดสักนิดว่าอะไรเป็นต้นเหตุของพฤติกรรมนื้ แล้วลองตั้งคำถามกับตัวเองก่อนว่า ผู้ป่วยรายนี้เข้าใจความสำคัญของโรคของเขาดีหรือยัง  หลังจากนั้นลองให้ differential diagnosis สาเหตุของ

      โรคดื้อที่เกิดขึ้น ยิ่งเราเข้าใจต้นตอได้ลึกลงไปมากเท่าไร ยิ่งแก้ปัญหาได้ตรงจุดมากขึ้น และสุดท้ายขอให้มองว่า “ผู้ป่วยดื้อ เป็นความท้าทาย มิใช่ความล้มเหลวของเรา”

ที่มา : Understanding Noncompliant Behavior: Definitions and Causes  โดย Fred Kleinsinger, MD  จาก The Permanente Journal/ Fall 2003