DC bead

ยาเคมีบำบัดตัวใหม่สำหรับหัตถการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรง

Drug -  Eluting Bead in TACE

 

เสาวนีย์ หอมสุด             พย.บ.

งานการพยาบาลรังสีวิทยา โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

เสาวนีย์ หอมสุด. ยาเคมีบำบัดตัวใหม่สำหรับหัตถการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรง.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552 ; 3(10) : 20-7

 

บทคัดย่อ

                หัตถการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรงได้รับความนิยมในการรักษามะเร็งตับกลุ่มHepato
cellular carcinoma โดยที่ยาเคมีบำบัดได้มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง Drug-  Eluting Bead จึงได้รับการพัฒนาเพื่อให้จับกับมะเร็งได้มากกว่า และมีประสิทธิผลในการรักษา

 

มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งที่พบมากในประเทศไทย ส่วนใหญ่พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ในระยะเริ่มแรกจะไม่พบอาการและอาการแสดงของโรคให้เห็นแต่เมื่อผู้ป่วยมีอาการของโรค เช่น ปวดท้อง น้ำหนักลด คลำก้อนได้ที่ท้อง สาเหตุหลักคือการดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำในระยะเวลานาน เป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) หรือพบในผู้ที่เป็นโรคตับอักเสบชนิดที่เกิดจากเชื้อไวรัส (Hepatitis B) และ ไวรัส (Hepatitis C)

           การจำแนกผู้ป่วยว่าเป็นผู้ป่วย Hepato cellular carcinoma นั้นพิจารณาจาก 2 ปัจจัย ได้แก่

  1. ผลทางพยาธิวิทยาระบุว่าเป็น Hepatocellular carcinoma
  2. มีก้อนในตับในผู้ป่วยตับแข็ง (liver mass in cirrhosis patient) และต้องมีค่าใดค่าหนึ่งระหว่าง 2.1 หรือ 2.2

     2.1  Alpha fetoprotein ≥ 200 mg/ml หรือ 160 IU/ml พร้อมทั้งมีผลการวินิจฉัยทางรังสีอย่างน้อย 1 อย่างที่ระบุว่ามีก้อนในตับ

     2.2  มีก้อนเนื้อที่แสดงได้จากผลการวินิจฉัยทางรังสีอย่างน้อย 2 อย่าง เช่น Ultrasound ,CT , MRI

 

วิธีการรักษามะเร็งตับมีได้  3 วิธี ได้แก่

  1. การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกซึ่งจะทำในรายที่พบระยะเริ่มแรก

 2. การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ

 3. การทำลายก้อนเนื้องอกโดยตรงโดยการฉีดสารบางชนิดผ่านเข็มเล็กๆ ที่สอดผ่านผิวหนังเข้าสู่เนื้องอกหรือใช้คลื่นวิทยุความถี่สูงปล่อยพลังงานความร้อนผ่านปลายเข็มเข้าไปทำลายเนื้องอกโดยตรง

 

ในปัจจุบัน เป็นตัวเลือกอันดับต้น ๆ ตามแผนการรักษาที่แพทย์ ทางระบบทางเดินอาหารแนะนำให้กับผู้ป่วย ยาเคมีบำบัดที่ให้เพื่อลดขนาดและจำนวนของเนื้อมะเร็งที่เริ่มต้นในตับและกระจายมาอยู่ในตับ  ถ้าผ่าตัดออกอาจทำให้เนื้อตับส่วนที่เหลือมีปริมาณไม่เพียงพอต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วย กรณีแบบนี้เป็นความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดเข้าช่วยลดขนาดของเนื้อมะเร็งให้เล็ก โดยหวังว่าหลังจากเนื้อมะเร็งที่ตับมีขนาดเล็กลงจะสามารถผ่าตัดตับเอาออกได้ทั้งหมดและมีเนื้อตับเหลือเพียงพอต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ร่วมทั้งการให้ยาแบบการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วิธีนี้ทำให้ยากระจายไปทั่วร่างกายเหลือยาไปที่ตับน้อยผลที่ออกไม่เป็นที่น่าพอใจ อีกทั้งยังเกิดผลข้างเคียงเป็นอย่างมาก ดังนั้นการใช้ฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดขนาดเล็ก เข้าไปในบริเวณที่ผิดปกติโดยตรงเป็นการรักษาที่มีประสิทธิ์ภาพมากที่สุด Drug-Eluting bead และยา Doxorubicin เป็นทางเลือกแนวใหม่

             Elution ในความหมายทางเคมี เป็นการใช้สารละลาย เพื่อสกัดสารอย่างหนี่ง ออกจากสารอีกอย่างหนึ่ง โดยสารนั้นไม่ละลายในสารละลายนั้น อาศัยความแตกต่างของความเข้มข้นของประจุไฟฟ้า สารละลายใดมีความเข้มข้นของประจุไฟฟ้ามากกว่าก็จะทดแทนหรือไล่สารเป้าหมายให้มาละลายในสารละลายนั้นๆ

             Bead หมายถึง ลูกปัดเพื่อเป็นตัวดูดซึมยาไปยังบริเวณที่ผิดปกติ  Drug-Eluting bead ทำจากปฎิกิริยา Polymerization  กับ Sulphonate monomer  รูปเป็นวงกลมคล้ายลูกปัด สาร Polymer ที่ใช้ ทำ Bead สามารถดูดจับ (loading) ยาเคมีบำบัดบางชนิดได้โดยอาศัยหลักการของประจุไฟฟ้าเป็นลบ จะดูดกับ ประจุบวกจาก amine group ที่ประกอบอยู่ในโครงสร้างทางเคมีของยาเคมีบำบัด ที่ผิวของ bead จะเป็นรูพรุนขนาดเล็ก ทำให้ตัว bead มีคุณสมบัติที่จะถูกบีบให้เปลี่ยนจากรูปร่างทรงกลมเป็นรูปร่างรียาวสามารถผ่านสายสวนหลอดเลือดชนิดเล็กพิเศษขนาดระหว่าง 2.7Fr. - 4.0Fr. (3Fr.=1mm.) ได้  หลังจาก bead หลุดผ่านออกจากปลาย Catheter จะพองตัวกลับมาดั้งเดิมได้

            Doxorubicin เป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาโรคมะเร็งตับ โดยยับยั้งการเจริญเติบโตในการแบ่งเซลล์มีผลในการสังเคราะห์กรดนิวคลิอิค จากการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์โดยการฉีด Doxorubicin ทางหลอดเลือดดำพบว่าระดับยาในเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็ว ขณะเดียวกนการขับออกทางไตและน้ำดีก็เป็นไปอย่างช้าๆ อาจแสดงถึงตัวยามีการจับเนื้อเยื่อในร่างกายค่อนข้างสูงกว่ายาในกลุ่มเดียวกัน

เมื่อ Beadที่ถูกดูดด้วยยาเคมีบำบัดถูกฉีดไปสู่เป้าหมาย จะสามารถปล่อยยาไปยัสู่เป้าหมาย การปล่อยยานี้อาศัยความแตกต่างทางความเข้มของประจุไฟฟ้า อีกนัยหนึ่งเมื่อ bead ที่ถูกดูดด้วยยาเคมีบำบัดสัมผัสกับส่วนประกอบของเลือด (plasma) ตัวเกลือแร่ใน(plasma) ทั้ง Na+,K+ และCa++ ซึ่งมีความเข้มข้นของประจุบวกกว่า amine group ของยาเคมีบำบัด จะเข้าแย่งจับกับ Sulphonate group บนผิว bead เป็นการผลักให้ amine group ของยาเคมีบำบัดที่จับกับ Sulphonate group อยู่เดิมหลุดออก ส่งผลให้ยาเคมีบำบัดที่มี amine group ที่ถูกดูดมากับbead นั้นๆถูกปล่อยสู่บริเวณที่bead สัมผัสกับส่วนประกอบของเลือด (plasma) เป็นการนำพายาเคมีบำบัดเข้าสู่เป้าหมายที่ผิดปกติโดยตรง ทำให้ได้ความเข้มข้นของยาต่อบริเวณเนื้อเยื่อเป้าหมายสูง ในขณะที่ใช้ปริมาณยาที่ต่ำกว่าการฉีดผ่านทางหลอดเลือดดำมาก เป็นผลให้ลด systemic toxicity ของยาเคมีบำบัดได้   การใช้ Drug-Eluting bead ในทางคลินิกคือ ใช้ loadด้วยยาเคมีบำบัดที่เหมาะสม ฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดสู่ที่ต้องการเป็นวิธีเดียวกับการทำ Embolization ซึ่งจะส่งผลไปยังบริเวณที่ผิดปกติทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงและถูกทำลายโดยยาเคมีบำบัดไปพร้อมๆกันดังนั้น ผลสำเร็จของการรักษาจึงขึ้นอยู่กับขนาดของbeadที่เลือกใช้ว่าพอเหมาะพอดีกับที่อุดเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อมะเร็งหรือไม่ อีกปัจจัยที่มีความสำคัญคือ สารทึบรังสี (Contrast media) โดยมักจะเป็นประจุบวกเสมอ เพราะฉะนั้นการเลือกใช้จะต้องที่เป็น nonionic contrast media เพื่อป้องกันไม่ให้ยาเคมีบำบัดที่ดูดมากับbeadถูกปล่อยออกจากbead ก่อนถึงเป้าหมาย ตัวbead จะอยู่ในบริเวณมะเร็งตับ ประมาณ 60-90 วัน

วิธีการผสม Doxorubicin กับ Bead

  1. แพทย์รังสีจะนำ Bead ที่เลือกตามความเหมาะสมกับเนื้อมะเร็ง ในขวดของ bead จะมี saline ผสมอยู่ 8 ml. ให้ดูด saline ออกโดยพยายามไม่ดูด bead ติดมาด้วย 6 ml.
  2. ใช้ sterile water 2ml.ผสมใน Doxorubicin ชนิดผง อัตราส่วน sterile water 2ml: Doxorubicin 50 mg.
  3. จากนั้นแพทย์รังสีนำ Doxorubicin ที่ผสมเสร็จแล้ว มาผสมกันในขวดของbead แล้วทิ้งไว้อย่างน้อย 1ชม.

ข้อจำกัดให้การผสมคือ Doxorubicinที่ผสมกับbead แล้วสามารถเก็บไว้ได้ 14 วัน ในอุณหภมิ 2-8 องศาเซลเซียล ในขณะเดียวกันถ้าใช้สารทึบรังสีร่วมด้วยสามารถเก็บได้เพียง 7 วันเท่านั้น

 ขนาดของ Bead

        การเลือกแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะเลือกให้เหมาะสมกับขนาดของเนื้อมะเร็ง  ผลข้างเคียงจากการให้ยาอาจเกิดภาวะการกดไขกระดูกและอาการพิษต่อหัวใจ และอาจมีผมร่วงได้ แต่จะขึ้นเป็นปกติเมื่อหยุดให้ยา, เยื่อบุปากอักเสบ, บางรายอาจมีคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียได้

    Nominal size

Label color

    100-300 um

   yellow

    300-500 um

   blue

    500-700 um

   red

    700-900 um

   green

ข้อบ่งชี้การให้ยาเคมีบำบัดชนิด DC bead (Indications):


            ในการขอรับการรักษาด้วยวิธีให้ยาเคมีบำบัดชนิด DCจะเหมือนกับการรักษาแบบ TACE แพทย์เจ้าของไข้จะต้องพิจารณาข้อบ่งชี้ดังนี้

  1. มีก้อนขนาดใหญ่ ลุกลาม หรือมีหลายก้อน (Large, infiltrative, and /or multifocal)
  2. ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากจะเหลือพื้นที่ตับน้อย หรือมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง (Inoperablediseasedue to small liver reserve or high surgical risk)
  3. ต้องการลดขนาดก้อนเพื่อไปทำการผ่าตัดตับ หรือการเปลี่ยนตับ (Decreased size for hepatic resection or liver transplantation)
  4. เพื่อการรักษาแบบประคับประคอง และการรักษาตามอาการ (Palliative and symptomatic Rx) โดยจะพิจารณาใน 2 ประเด็น ได้แก่

     - ช่วยลดอาการปวดเนื่องจากก้อนขนาดใหญ่
     - อุดหลอดเลือดแดงในกรณีมีการแตกของเส้นเลือดในตับ (ruptured HCC)

 

การเตรียมตัวก่อนเข้ารับการรักษา

  1.  ผู้ป่วยเข้าพักในโรงพยาบาลก่อนการรักษา 1 วัน เพื่อเตรียมตัวก่อนการตรวจต่างๆ
  2.  เซ็นใบยินยอมเพื่อรับการตรวจและรักษา
  3. ผู้ป่วยต้องงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนตรวจ ผู้ที่มีประวัติแพ้อาหารทะเล โรคภูมิแพ้ โรคหอบหืด ต้องแจ้งให้พยาบาล หรือแพทย์ทราบทันทีก่อนตรวจ

กรณีที่รับการรักษาครั้งแรก ทางหน่วยตรวจพิเศษทางรังสี รพ.ศิริรราชมีการเยี่ยมและแนะนำแนวทางการปฎิบัติตัวก่อนและหลังการตรวจ เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย

 

ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา 

           การรักษาด้วยวิธีนี้ ต้องทำในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดที่สะอาดปราศจากเชื้อโดยรังสีแพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่ (xylocaine) บริเวณขาหนีบข้างขวา หรือบริเวณรักแร้ข้างซ้าย จากนั้นทำการใช้เข็มเจาะบริเวณขาหนีบ จากนั้นสอดใส่ Introducer sheath และสอดใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) ไปตามหลอดเลือดแดง ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกปวดเนื่องจากหลอดเลือดไม่มีเส้นประสาท  เมื่อหลอดสวนอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม แพทย์จะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูตำแหน่งของหลอดเลือด ในตำแหน่งต่างๆของอวัยวะ  เช่น Hepatic artery  เป็นต้น  แพทย์ประเมินความเหมาะสมในการรักษาตามเกณฑ์ โดยพิจารณาค่าการทำงานของเส้นเลือดที่ตับเป็นสำคัญ (portal vein occlusion) หากไม่พบแพทย์จะตัดสินใจให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดได้ จากนั้นแพทย์จะทำการนำสายสวนหลอดเลือดเข้าไปในตำแหน่งก้อน หากบริเวณหลอดเลือดเล็กเกินไป ไม่อาจขึ้นไปได้ด้วยสายสวนหลอดเลือดทั่วไป หรือต้องการให้เคมีบำบัดเฉพาะจุด แพทย์จะใช้สายสวนหลอดเลือดชนิดเล็กพิเศษ (microcatheter) แทน เมื่อได้ตำแหน่งของหลอดเลือดที่ต้องการ แพทย์จะทำการทดสอบด้วยการฉีดสารทึบรังสี  เพื่อยืนยันตำแหน่ง แล้วแพทย์จะเตรียมเคมีบำบัดที่มีเม็ด Bead จากการผสมแล้ว   จากนั้นแพทย์จะฉีดเคมีบำบัดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเข้าไปสู่ก้อนเนื้อโดยฉีดช้าๆ ก้อนเนื้อจะถูกทำลายโดยสารเคมีบำบัด และจะไม่สามารถฟื้นตัวได้อีกเพราะไม่มีเลือดมาเลี้ยง ระหว่างการรักษารังสีแพทย์จะตรวจสอบความถูกต้อง หลังการรักษา แพทย์จะนำหลอดสวนหลอดเลือดออก ใช้กดบริเวณขาหนีบเพื่อห้ามเลือด 10-15 นาที จากนั้นปิดแผลด้วยผ้าก๊อซสะอาดไว้ 24 ชั่วโมง จึงเปิดแผล และจะพบแผลเพียงรอยเข็มเล็กๆ ซึ่งจะหายไปในเวลา 2-3 วัน

 

การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจรักษา

  1. นอนราบบนเตียงห้ามงอขาหรือใช้แขนหรือขาข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวนหลอดเลือดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการตกเลือดที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการตรวจได้
  2. สังเกตบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวนทุก 15 นาที ถ้าพบว่ามีเลือดซึมที่ผ้าปิดแผลต้องรีบแจ้งพยาบาลทราบทันที
  3. สังเกตบริเวณปลายมือปลายเท้าข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวน ถ้ามีอาการปวดชา ผิวหนังเย็นและมีสีคล้ำ ต้องรีบแจ้งพยาบาลทราบทันที
  4. ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดบริเวณตับเล็กน้อยเนื่องจากหลอดเลือดถูกอุดกั้นให้ขอยาแก้ปวดจากพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการ
  5. ดื่มน้ำมากๆประมาณ 8-10แก้ว เพื่อให้สารทึบรังสีถูกขับออกจากร่างกายโดยเร็ว
  6. หลังจาก 24 ชั่วโมงไปแล้ว พยาบาลจะเปิดผ้าปิดแผลออก และเช็ดแผลด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์   70 %หรือน้ำยาเบตาดีน เช้า-เย็น ผู้ป่วยควรระวังอย่าให้แผลถูกน้ำจนกว่าแผลจะหาย

การปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน

  1. ดูแลแผลบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวน อย่าให้ถูกน้ำ ทำความสะอาดแผลโดยใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น แอลกอฮอล์ 70 % หรือน้ำยาเบตาดีน เช็ดวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น จนกว่าแผลจะหาย
  2. รับประทานยาตามแพทย์สั่ง
     

บรรณานุกรม 

  1. กฤษฎี ประภาสะวัติ. ศัลยศาสตร์ ตับ ตับอ่อน ทางเดินน้ำดี. เรื่อง Non-resection therapy of Hepatocellular carcinoma Percutaneous approach. พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2545.
  2. ชรินทร์ เอื้อวิไลจิต. รังสีวิทยาหลอดเลือด. คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยา
    บาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพ, บริษัทโฮลิสติกพับลิชชิ่ง จำกัด, 2542.
  3. นรา แววศร. รังสีร่วมรักษา. โครงการตำราศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพ, เรือนแก้วการพิมพ์. 2530.
  4. ยุพิน จงศักดิ์สกุล, วิธวัช หมอหวัง, ตองอ่อน น้อยวัฒน์ และ คง บุญคุ้ม. การเตรียมอุปกรณ์สำหรับหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550: 1(1) : 26-31
  5. สุธิดา กัลย์วงศ์, ธันยาภรณ์    สุวรรณสิทธิ์, ตองอ่อน น้อยวัฒน์ และไพรัตน์ มุนี. การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีผ่านทางหลอดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550;1(2) : 73-84