การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ(Cardio-Pulmonary Resuscitation)
เจ้าหน้าที่ทุกคนโดยเฉพาะผู้ที่ต้องทำงานที่ห้องฉุกเฉินจำเป็นต้องมีความรู้และความชำนาญในการนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ(cardiopulmonary resuscitation หรือ CPR) เป็นอย่างดี การกู้ชีพในผู้ป่วยไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุหรือภาวะใดๆก็ตาม หากกระทำแล้วประสบความสำเร็จในเวลาที่รวดเร็ว นอกจากผู้ป่วยจะรอดชีวิตแล้ว จะยังไม่เกิดมีภาวะทุพพลภาพติดตามมาโดยเฉพาะการทำงานของสมอง แนวทางในการทำ CPR มี guideline ที่ชัดเจน และมีการปรับปรุง guideline ทุกๆ 5ปี ให้ทันสมัยตามข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่มีเพิ่มขึ้นอยู่ตลอดเวลา ล่าสุดที่ใช้อ้างอิงกันนั้นเป็นปี ค.ศ. 2005 พบว่าผู้ที่ปฏิบัตินอกจากแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์แล้ว ประชากรทั่วไปก็ควรที่จะมีความรู้และความสามารถในการช่วยกู้ชีพขั้นพื้นฐาน ( Basic Life Support หรือ BLS) เช่นกัน เพื่อให้การช่วยเหลือก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึงมือแพทย์
CPR แบ่งเป็น2 ส่วน คือ Basic Life Support (BLS) และ Advance Cardiovascular Life Support ( ACLS) จะกล่าวถึงเฉพาะการเปลี่ยนแปลงของ guideline จากปี 2000 ในส่วนของ BLS และเน้นเนื้อหาโดยเฉพาะของส่วน ACLS เป็นหลัก โดยจะเน้นที่แผนภูมิ
( algorithm) และแนวทางการดูแลและรักษา (management) เพื่อให้สะดวกในการนำไปใช้
การกู้ชีพขั้นพื้นฐาน(Basic Life Support )
เนื้อหาของการกู้ชีพส่วนที่เป็น Basic Life Support ส่วนใหญ่จะยังเหมือนกับ guideline เดิมในปี ค.ศ. 2000 ได้แก่ การดูแลผู้ป่วยเป็นลำดับขั้นตอน ABCD ( Airway= ทางเดินหายใจ,Breathing = การหายใจ, Circulation = ระบบการไหลเวียนเลือด,D= Defibrillation) แต่สิ่งที่เปลี่ยนแปลงและเน้นย้ำมีดังต่อไปนี้
1. ใช้อัตราส่วนการกดหน้าอกต่อการหายใจ 30:2 แทนที่จะเป็น 15:2 ตามแบบเดิมสำหรับผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่เด็กทารกจนกระทั่งถึงผู้ใหญ่ (ยกเว้นทารกแรกคลอด)และเน้นการกดหน้าอก ( chest compression) มากกว่าการช่วยหายใจ( ventilation)
2. ถ้าผู้ที่ช่วยกู้ชีวิต (rescuer) มีอยู่คนเดียว และผู้ป่วยเป็นทารก(infant) หรือเด็ก(child) แนะนำให้ทำ CPR ด้วยอัตราส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจเท่ากับ 30:2 ทำเช่นนี้รวม 5รอบ (ประมาณ2 นาที)ก่อนพิจารณาขอความช่วยเหลืออืนๆจากคนรอบข้าง
3. สำหรับกรณีอุบัติเหตุ ไม่แนะนำให้ผู้ช่วยกู้ชีวิตต่อไป(lay rescuer) เปิดทางเดินหายใจโดยใช้วิธีการยกกราม ( jaw thrust) อีกต่อไป แต่แนะนำให้ใช้ head tilt –chin lift เพราะการทำ jaw thrust ค่อนข้างยาก และสิ่งที่สำคัญไม่ว่าจะเปิดทางเดินหายใจอย่างไรก็สามารถทำให้กระดูกสันหลังเคลื่อนที่ได้ทั้งสิ้น
4. การตรวจการหายใจในผู้ใหญ่ให้ใช้เวลา 5-10 วินาที และไม่ควรเกิน 10 วินาที เพื่อดูว่ามีการหายใจเป็นปรกติหรือไม่ เพราะอาจสับสนกับการหายใจเฮือก(gasping) โดย gasping นี้สามารถพบได้ในนาทีแรกของการเกิดภาวะหยุดเต้น( cardiac arrest) และผู้ช่วยกู้ชีวิตทั่วไป(lay rescuer) อาจเข้าใจผิดว่าผู้ป่วยหายใจเป็นปกติ ส่วนทารกหรือเด็กไม่ค่อยเกิดการหายใจแบบนี้ จึงให้แค่ตรวจดูว่าผู้ป่วยยังหายใจอยู่หรือไม่ก็เพียงพอ
5. ก่อนช่วยหายใจให้แก่ผู้ป่วย ให้ผู้ช่วยกู้ชีพหายใจเข้าตามปรกติก็พอ ไม่จำเป็นต้องสูดหายใจเข้าลึกๆ พบว่าการหายใจตามปรกติก็มีลมมากพอที่จะเป่าให้ทรวงอกขยับได้แล้ว
6. การช่วยหายใจแต่ละครั้งให้ใช้เวลา 1วินาที และต้องเป่าให้ทรวงอกขยับขึ้นไม่แนะนำให้เป่านาน 1-2 วินาที อีกต่อไป เพราะไม่ต้องการให้การกดหน้าอกเริ่มกระทำล่าช้าเกินไป นอกจากนี้การช่วยหายใจนานเกินไปแม้เพียงเล็กน้อย จะลดปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจ และทำให้การกดหน้าอกในรอบถัดไปได้ปริมาณการไหลเวียนเลือด ( blood flow) ลดลง
7. ถ้าช่วยหายใจแล้วทรวงอกไม่ขยับ ให้ทำ head tile – chin lift ใหม่ จึงค่อยเป่าลมีอกครั้ง
8. หลังจากช่วยหายใจ 2ครั้งแล้วผู้ช่วยกู้ชีวิตทั่วไป (lay rescuer) ไม่ต้องเช็คสัญญาณการไหลเวียนเลือด (sign of circulation ) เช่นการคลำชีพจร อีกต่อไป แต่ให้เริ่มกดหน้าอกทำตาม cycle ต่อไปเลย ทั้งนี้เนื่องจากมีข้อมูลว่าการตรวจเช็คชีพจรให้ถูกต้องภายในเวลา10 วินาทีนั้นมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก และยังไม่มีข้อมูลด้วยว่าผู้ช่วยกู้ชีวิตทั่วไป( lay rescuer)จะสามารถเช็คชีพจร หรือสัญญาณการไหลเวียนเลือดอื่นๆ เช่นการหายใจ ไอ หรือขยับร่างกายได้อย่างถูกต้อง ขั้นตอนเหล่านี้ทำให้การกดหน้าอกกระทำได้ล่าช้า(delay chest compression)
9. ถ้ามีเครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติ(AED) อาจใช้ช๊อกแค่หนึ่งครั้ง แล้วทำ CPR ต่อทันที โดยเริ่มที่การกดหน้าอกและให้เช็คจังหวะการเต้นหัวใจ (cardiac rhythm)จากเครื่อง AED ทุกๆ2 นาที
การกู้ชีพขั้นสูง(Advance Cardiovascular Life Support)
สำหรับแพทย์ทั่วไปรวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์มีความจำเป็นที่จะต้องเรียนรู้และมี
ความชำนาญในการช่วยกู้ชีวิตขั้นสูง หรือที่เรียกว่า Advance Cardiovascular Life Support หรือ ACLS โดยขั้นตอนเหล่านี้จะเกี่ยวข้องกับการอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การทำหัตถการบางอย่างเช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ( endotracheal tube) การใช้เครื่องช็อกไฟฟ้า( cardiac defibrillator) รวมทั้งเครื่องกระตุ้นการทำงานของหัวใจชั่วคราว ( temporary pacemaker) รวมทั้งการให้ยาต่างๆ ทางหลอดเลือดดำ เป็นต้น ดังนั้นก่อนที่จะสามารถปฏิบัตการทำ ACLS จำเป็นต้องมีความรู้และความชำนาญในการใช้อุปกรณ์ดังกล่าว
แนวทางการทำACLS จะถูกกำหนดออกมาในรูปแบบของสถานการณ์(scenario) ต่างๆตามแต่ว่าผู้ป่วยจะมาในลักษณะใด ในที่นี้จะได้กล่าวถึง scenario ที่พบได้บ่อยๆในเวชปฏิบัติได้แก่
1.Ventricular fibrillation/ Pulseless ventricular tachycardia
2.Asystole/ Pulseless electrical activity( PEA)
3. Bradycardia
4.Tachycardia with pulses
ต่อไปจะได้กล่าวถึงรายละเอียดในการให้การรักษาในแต่ละ scenario ดังนี้
ภาวะหัวใจเต้นพลิ้ว(Ventricular fibrillation/ Pulseless ventricular tachycardia) ที่คลำชีพจรไม่ได้(pulseless)
ผู้ป่วยที่มาด้วยหัวใจหยุดเต้น คลำชีพจรไม่ได้ (pulseless arrest) เมื่อตรวจพบว่าเป็น Ventricular fibrillation(VF)หรือ Pulseless ventricular tachycardia(VT)ให้รักษาโดยการช็อกไฟฟ้าหัวใจ 1ครั้ง (ครั้งที่1)หลังช็อกเสร็จแล้วยังไม่ต้องให้ตรวจว่ามีจังหวะการเต้นหัวใจหรือไม่ ให้ทำ CPRต่อเลยจนครบ5รอบเสียก่อน (ใช้เวลาประมาณ2 นาที) สำหรับระดับพลังงานที่ใช้ช็อกนั้น ถ้าเป็นเครื่องช็อกชนิด manual biphasic ใช้ 120-200จูล (แล้วแต่รุ่น) ถ้าไม่ทราบให้ใช้ค่าประมาณที่ 200จูล แต่ถ้าเป็นเครื่อง AED พลังงานที่ใช้ก็แล้วแต่ว่าเครื่องรุ่นนั้นๆ ตั้งมาให้ที่เท่าไร และถ้าเป็นเครื่อง monophasic ให้ใช้ 360 จูล
เมื่อทำ CPR ครบ 5รอบ ให้ตรวจจังหวะการเต้นของหัวใจซ้ำว่าจำเป็นต้องช็อกีอกหรือไม่ ถ้ายังคงเป็น VF/VT อยู่ให้ช็อกอีก 1 ครั้ง(ครั้งที่2) ระหว่างระแบตเตอรี่ประจุไฟให้ทำ CPR ไปตลอด ระดับพลังงานที่ใช้ช็อก สำหรับเครื่อง manual biphasic ใช้พลังงานเท่าครั้งแรกหรือจะใช้มากกว่านั้นก็ได้ ถ้าไม่ทราบให้ใช้ค่ากลางที่200 จูล เท่าเดิมเครื่อง AED ใช้พลังงานตามที่เครื่องตั้งมา และใช้ 360 จูลเท่าเดิมสำหรับเครื่อง monophasic
หลังช็อกครั้งที่2 เสร็จแล้วให้ทำ CPR ต่อทันที ถ้ามีสายน้ำเกลือไม่ว่าจะให้ทางหลอดดำหรืองทางไขกระดูก ก็สามารถให้ยากระตุ้นการหดรัดกล้ามเนื้อหลอดเลือด ได้เลย โดยจะให้ก่อนหรือหลังการช็อกก็ได้ ยาที่สามารถเลือกใช้ได้ได้แก่ epinephrine 1 mg ทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูก ให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที หรืออาจใช้ vasopressin 40 ยูนิตทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูกเพื่อใช้ทดแทน epinephrine dose แรกหรือ dose ที่สองก็ได้
เมื่อทำCPR ครบ 5รอบ ให้เช็คจังหวะการเต้นของหัวใจซ้ำว่าจำเป็นต้องช๊อกอีกหรือไม่ ถ้ายังคงเป็น VF/VT อยู่ให้ช็อกอีก 1ครั้ง (ครั้งที่3)ระหว่างรอแบตเตอรี่ประจุไฟฟ้าให้ทำCPR ไปตลอด ระดับพลังงานที่ใช้ช๊อกเหมือนกับการช๊อกครั้งที่สอง คือเครื่อง manual biphasic ให้ใช้พลังงานเท่ากับครั้งแรก หรือจะใช้มากกว่านั้นก็ได้ ถ้าไม่ทราบให้ใช้ค่ากลางที่ 200 จูลเท่าเดิม เครืองAED ใช้พลังงานตามที่เครื่องตั้งมา และใช้ 360 จูล สำหรับเครื่อง monophasic
หลังช๊อกครั้งที่3 เสร็จแล้ว ให้ทำ CPR ต่อทันทีและพิจารณาให้ยาต้านการเต้นของหัวใจที่ผิดจังหวะ (antiarrhythmics) ซึ่งจะให้ก่อนหรือหลังช๊อกก็ได้ ยาที่สามารถเลือกใช้ได้ได้แก่ amiodarone ขนาด300mg ทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูกอาจพิจารณาให้เพิ่มได้อีก 150mg หรือจะเลือกใช้ยา lidocaine โดยขนาดแรกใช้ 1-1.5 mg/kg ให้ซ้ำได้ขนาด 0.5-0.75 mg/kg ทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูก และสามารถให้ได้สูงสุด 3 dose หรือทั้งหมด 3 mg/kgในกรณีที่เป็นtorsades de points ให้ magnesium โดย loading dose1- 2gm ทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูก และเมื่อทำ CPR ครบ5รอบแล้ว ให้ย้อนกลับไปเช็คจังหวะการเต้นของหัวใจซ้ำว่าจำเป็นต้องช๊อกอีกหรือไม่ identify shockable rhythm ตามคำแนะนำเดิม(หลังการช๊อกครั้งที่1)
ภาวะหัวใจหยุดเต้น (asystole) /ภาวะมีจังหวะการเต้นหัวใจแต่คลำชีพจรไม่ได้ (pulseless electrical activityหรือ PEA)
ทั้งสองภาวะนี้มีสาเหตุและการรักษาที่คล้ายคลึงกันจึงรวมไว้ด้วยกันหลักการรักษาคือ ทำ CPR อย่างมีประสิทธิภาพและต่อเนื่อง รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดร่วมกับพยายามหาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ ขั้นแรกเมื่อตรวจพบว่าผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น คลำชีพจรไม่ได้ แล้วตรวจพบว่าเป็นจังหวะการเต้นของหัวใจที่ไม่จำเป็นต้องทำการช๊อกหัวใจ กล่าวคือเป้นชนิด asystole หรือ PEA ให้ทำ CPR ทันทีประมาณ 5รอบ และเมื่อแทงและใส่ท่อเข้าหลอดเลือดดำหรือไขกระดูก ได้แล้ว พิจารณาให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด โดยยาที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ epinephrine 1 mg ทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูก ให้ซ้ำได้ทุก3-5นาที หรืออาจให้ vasopressin 40 ยูนิตทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูก 1 dose โดยให้แทน epinephrine dose แรกหรือdose ที่สอง
กรณี asystoleหรือ PEA ทีมีอัตราการเต้นหัวใจที่ช้า ให้พิจารณาฉีด atropine 1 mg ทางหลอดเลือดดำหรือทางไขกระดูก ให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที (จนถึง3 dose) ส่วนเรื่องของการติดเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ติดอยู่ภายนอก(external trancutaneous pacing) ในภาวะ asystole นั้นมีการศึกษาอย่างน้อย3 การศึกษาที่เป็น randomized controlled trials ว่าการติดเครื่องกระตุ้นการเต้นหัวใจจากภายนอก (external transcutaneous pacing) โดยเจ้าหน้าที่ paramedics ไม่ได้ประโยชน์ในกรณีสถานการณ์ที่เกิดนอกโรงพยาบาล( out-of-hospital setting) ด้วยเหตุนี้คำแนะนำในการทำ external transcutaneous pacing ในภาวะ asystole จึงถูกยกเลิกไป
ภาวะหัวใจเต้นช้า (bradycardia)
กรณีที่มีหัวใจเต้นช้า(bradycardia) ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที ร่วมกับมีความดันเลือดต่ำและการไหลเวียนของเนื้อเยื่อที่ไม่ดี(poor tissue perfusion) หรือโดยเฉพาะเมื่อจังหวะการเต้นหัวใจผิดปกติเป็นแบบ type II second-degreeAV block หรือ third – degree AV block ให้พร้อมติดเครื่องแผนกระตุ้นหัวใจบริเวณหน้าอก (external transcutanceous pacing) ระหว่างเตรียมเครื่องกระตุ้นหัวใจ(pacemaker) พิจารณาให้ยา atropine 0.5mgทางหลอดเลือดดำ ซึ่งสามารถให้ซ้ำได้จนถึง3 มก.ถ้ายาไม่ได้ผล หัวใจยังคงเต้นช้ามากให้เริ่มเปิดเครื่องกระตุ้นหัวใจทันที ยาอื่นๆ ที่สามารถเลือกใช้ได้แก่ epinephrine 2-10 ไมโครกรัม/นาที หรือ dopamine 2-10 ไมโครกรัม/กก./นาที ในกรณีที่ใช้แผ่นกระตุ้นหัวใจภายนอกแล้วไม่ได้ผล ให้เตรียมใส่สายกระตุ้นหัวใจทางหลอดเลือดดำ (transvenous pacing wire ) และปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจร่วมกับรักษาและหาสาเหตุ
ภาวะหัวใจเต้นเร็วและคลำชีพจรได้(tachycardia with pulses)
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีหัวใจเต้นเร็วมาก(tachyarrhythmia ) และมีอาการไม่ stable ช๊อกความดันเลือดต่ำ ให้รีบฉีดยาให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว(sedate) แล้วรีบทำการช๊อกไฟฟ้าหัวใจทันทีพร้อมกับรีบปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจ ถ้าผู้ป่วยอาการ stable ให้ดูลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นแบบ narrowหรือ wide QRS complex tachycardia โดยถ้าระยะเวลาของQRS complex น้อยกว่า0.12 วินาทีถือว่าเป็นnarrow QRS complex tachycardia แต่ถ้ามากกว่า0.12 วินาทีถือว่าเป็น wide QRS complex tachycardia
narrow QRS complex tachycardia
แบ่งได้เป็น2แบบตามจังหวะการเต้นของหัวใจห้องล่างกล่าวคือ
1. จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ(regular rhythm) ผู้ป่วยในกลุ่มนี้หากมีอาการ stable อาจให้การรักษาโดยให้ผู้ป่วยทำ vagal maneuvers และให้ยาadenosine 6 mgฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำเร็วๆ ถ้าไม่หายให้เพิ่มขนาดยาเป็น 12 มก. ซึ่งถ้ายังไม่หาย ก็สามารถลองใช้ 12มก.ได้อีกหนึ่งครั้ง ในกรณีรักษาหายได้ด้วยยา adenosine การวินิจฉัยน่าจะเป็น reentry supraventricular tachycardia ให้สังเกตอาการว่ามีการกลับเป็นซ้ำหรือไม่ ถ้ามีการกลับเป็นซ้ำให้รักษาด้วยยาadenosine หรือให้ยาที่สกัดกั้นการนำไฟฟ้าที่ AV node ตัวอื่นๆที่มีฤทธิ์ยาวกว่าเช่นdiltiazem ในกรณีรักษาด้วยยา adenosine ไม่หาย สาเหตุของ regular narrow - QRS complex tachycardia นั้นอาจจะเป็น atrial flutter หรือectopic atrial tachycardia เป็นต้น
2. จังหวะการเต้นไม่สม่ำเสมอ(irregular rhythm) สาเหตุของ narrow QRS complex tachycardia ในกลุ่มนี้มักจะเกิดจาก atrial fibrillation หรือ atrial flutter พวกนี้ให้รักษาสาเหตุและพิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจ
Wide QRS complex tachycardia
แบ่งได้เป็น2แบบตามจังหวะการเต้นของหัวใจห้องล่าง กล่าวคือ
1.จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ(regular rhythm) ผู้ป่วยมักเป็นVT หรือSVT ถ้าผู้ป่วยอาการstable และเป็น VT หรือยังไม่แน่ใจ ให้เริ่มรักษาโดยให้ยา amiodarone 150 mg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆใน10นาที และสามารถให้ยาซ้ำได้จนขนาดสูงสุดคือ 2.2 กรัมใน 24ชม. ในระหว่างนั้นให้เตรียมทำการช๊อกไฟฟ้าไว้ด้วยถ้าจำเป็น สำหรับในกรณีที่เป็น regular wide –QRS complex tachycardia จาก supraventricular tachycardia with aberrancy และผู้ป่วยอาการ stable ให้การรักษาด้วยยาadenosine ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น
2.จังหวะการเต้นไม่สม่ำเสมอ(irregular rhythm)ผู้ป่วยมักเป็นVF with aberrancy หรือAF with Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome ถ้าผู้ป่วยอาการstable และเป็น AF with aberrancyให้การรักษาเหมือน irregular narrow-QRS complex tachycardia กล่าวคือให้ยาที่ควบคุมอัตราการเต้นหัวใจได้แก่ diltiazem หรือ beta –blockers แต่ถ้าเป็น pre-exited AF ให้ปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจร่วมดูแลและห้ามใช้ยาที่สกัดกั้นการนำไฟฟ้าผ่าน AV node เนื่องจากจะทำให้ยิ่งมีกระแสไฟฟ้าวิ่งผ่านทางสะพานเชื่อม (bypass tract) มากขึ้นและอาจทำให้เกิด ventricular fibrillation ได้ ยาที่อาจพิจารณาใช้ได้แก่ amiodarone 150 mg. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆในเวลาประมาณ10นาที แต่ถ้าเป็น recurrent polymorphic VT เช่นTorsades de pointes ให้ magnesium 1-2 gm. ในเวลา 5-60นาที จากนั้นให้หยดต่อเข้าหลอดเลือดดำต่อ
สรุป
การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ มีการเปลี่ยนแปลง guideline อย่างต่อเนื่อง การติดตามทำความเข้าใจและฝึกปฏิบัติจนมีความชำนาญ จนสามารถกระทำได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพมีความสำคัญในการช่วยกู้ชีวิตของผู้ป่วย และป้องกันไม่ให้เกิดมีภาวะทุพพลภาพเกิดขึ้น
ความเห็น (1)
สวัสดีครับ เข้ามาอ่านความรู้ที่ไม่เคยพบไม่เคยอ่านครับ ขอบคุณที่แบ่งปันครับ