คนไข้จะกลับมาหาเราพร้อมกับบอกว่า “แผลถอนฟันยังไม่หาย” นั่นเอง

หลังจากที่กลับมาจากงานประชุมที่ขอนแก่นแล้ว ก็คิดว่าควรจะต้องกลับมาเขียนอะไรดี....เนื่องจากเนื้อหาการประชุมช่างมากมายหลายเรื่องซะเหลือเกิน.......เรื่องแรกที่ขอนำมาเล่าให้ฟังเป็นเรื่องเกี่ยวกับยาตัวใหม่ตอนนี้ที่มีผลเกี่ยวกับทางทันตกรรม.....โดยเริ่มแรกที่เคยรู้เกี่ยวกับยาตัวนี้ก็เมื่อตอนไปประชุมที่สรรคบุรีที่พี่ทรายได้พูดถึงแต่ก็ยังไม่ได้ทราบรายละเอียดอะไรมากนัก จึงอยากจะเอามาพูดถึงให้ทราบกัน

ยาตัวดังกล่าวก็คือ Bisphosphonate จริงๆยาตัวนี้มีใช้ในต่างประเทศมาหลายปีแล้ว อย่างสหรัฐอเมริกาเริ่มใช้กันตั้งแต่ปี2004 ก็ประมาณ 5 ปี โดยยาดังกล่าวใช้ในการรักษาเกี่ยวกับโรคกระดูก เช่น ในโรคกระดูกพรุน (osteoporosis), osteopenia, หรือรักษาอาการปวดกระดูก

โดยยาตัวนี้จะกระตุ้นให้เกิดการตายของเซลล์(apoptosis), ลดการเกิดของosteoclast และเพิ่มการเกิดของosteoblast ซึ่งก็จะส่งผลให้เกิดการสร้างกระดูกที่มากขึ้นนั่นเอง, และกระบวนการสำคัญของยาที่ทำให้เชื่อว่าส่งผลให้เกิด osteonecrosis นั่นคือการยับยั้งกระบวนการเกิดของเส้นเลือด (angiogenesis) ซึ่งเมื่อเกิดการตายของกระดูก (osteonecrosis) ก็จะส่งผลสำคัญสำหรับทางทันตกรรมก็คือ คนไข้จะกลับมาหาเราพร้อมกับบอกว่า “แผลถอนฟันยังไม่หาย” นั่นเอง

สำหรับในประเทศไทยตอนนี้คนไข้ที่เจอยังไม่มากนัก เนื่องจากยาตัวนี้ยังเพิ่งเริ่มเข้ามาใช้ในประเทศไทยยังไม่มาก และอีกทั้งยาดังกล่าวผลข้างเคียงของมันจะไม่เห็นโดยทันที โดยผลของยาจะสะสมไป ดังนั้นผู้ป่วยยิ่งได้รับยาตัวนี้นานมากเท่าไหร่โอกาสที่จะเกิดแผลถอนฟันแล้วไม่หายก็มากขึ้นเท่านั้น...........จากเหตุผลดังกล่าวทำให้เชื่อว่าในอนาคต......แนวโน้มมากขึ้นเรื่อยๆๆ อีกทั้งยาตัวนี้สำหรับทางการแพทย์แล้วถือว่าเป็นยาดีราคาแพง เป็นยาที่สามารถเบิกได้ ดังนั้นยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยเบิกได้ยิ่งต้องระวังให้ดี

ในปัจจุบัน bisphosphonate มีอยู่ 2 รูปแบบ คือ เป็นยากิน หรือ ยาฉีด โดยชื่อทางการค้าที่นิยมตอนนี้ก็มี “Fosamax”, “Zometa”

 

เอาละ......เรามาเริ่มลงถึงรายละเอียดเกี่ยวกับทางทันตกรรมกันอีกหน่อยดีกว่า เนื่องจากจากที่เล่าไปcase ที่เจอยังไม่มากนักการศึกษาของต่างประเทศหลายหลายการวิจัย ก็ยังไม่ได้ข้อสรุปที่แน่ชัดเนื่องจากกลุ่มคนไข้ในการศึกษายังน้อย ( research ที่มีgroup study มากสุด แค่ประมาณ 40 คนเท่านั้น) ดังนั้นสำหรับการรักษาต่างๆ ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจน เป็นเพียงแค่ข้อแนะนำเท่านั้นนะคะ….

โรคนี้ทางทันตกรรมก็จะมีเรียกกันหลายชื่อ เช่น osteonecrosis of the jaw bone (ONJ), Bisphosphonate-related osteonecrosis (BRONJ) โดยในที่นี้ขอใช้ว่าBRONJคะ

 

  • เมื่อไหร่เราถึงจะdiag ว่าเป็นBRONJ
  1. กำลังได้รับยาหรือเคยทานยา bisphosphonate มาก่อน
  2. มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก (exposed bone)บริเวณกระดูกขากรรไกรและใบหน้ามานานกว่า 2เดือน
  3. ไม่เคยมีประวัติว่าฉายรังสีบริเวณนี้มาก่อน

 

  • ระยะและลักษณะทางคลินิก แบ่งเป็น 3 ระยะ

       - ระยะแรก    : มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก (มากกว่า 2 เดือน) ,ผู้ป่วยไม่มีอาการ

       - ระยะที่สอง : มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก ,ผู้ป่วยมีอาการปวด และมีการติดเชื้อ

       - ระยะที่สาม : มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก ,ผู้ป่วยมีอาการปวด และมีการติดเชื้ออาจ

                          มีการหักของกระดูกขากรรไกร, หรือพบทางเปิดของหนองนอกปาก

                          (extraoral fistula) หรือ มีการขยายตัวของขอบขากรรไกรล่าง

  • แนวทางการรักษา

-ผู้ป่วยที่กำลังจะได้รับยา bisphosphonate

 : การให้ยาควรให้หลังจากได้มีการเตรียมช่องปากแล้ว อย่างน้อย 1 เดือน เพื่อให้เกิดการหายของกระดูกที่สมบูรณ์ก่อน และ follow up ทุก 3-4 เดือน

-ผู้ป่วยที่ได้รับยา bisphosphonate แต่ไม่มีอาการ

: หลีกเลี่ยงการทำศัลยกรรมเกี่ยวกับกระดูก(osseous surgery) , การฝังรากเทียม

 

  • ข้อแนะนำในการให้การรักษา

-ถ้าต้องถอนฟันผู้ป่วยที่เป็นBRONJ (Lodi et al,2010)

  : ให้อมน้ำยาบ้วนปาก 0.2% CHX อมวันละหน ก่อนมาถอนฟัน 2 อาทิตย์

  : เตรียม oral hygiene ก่อนถอน 2-3 อาทิตย์

  : ให้ยาแก้อักเสบ amoxicillin 1g q8 hr ต่อเนื่อง 17 วัน

  : ทา 1% CHX gel บนแผล 3 เวลา จนถึงวันนัดมาหนที่สอง

-ผู้ป่วยที่ได้รับยา bisphosphonate แต่ไม่มีอาการ

: ถ้าได้ยามา<3 ปี  ให้การรักษาเท่าที่จำเป็นไปก่อน

: ถ้าได้ยามา< 3 ปี รวมทั้งได้ยาพวกsteroidร่วมด้วย  : ให้หยุดยาอย่างน้อย 3 เดือน

ก่อนให้การรักษา และเริ่มยาใหม่หลังจากแผลหายดี

: ถ้าได้ยามา>3 ปี มีหรือไม่มีการรักษาทางเคมีร่วม  : ให้หยุดยาอย่างน้อย 3 เดือน

 

  • การรักษาBRONJ

-เพื่อควบคุมอาการปวด และป้องกันการลุกลามการเผยพึ่งของกระดูก

-ป้องกันการเกิด secondary infection

และเมื่อสุดท้ายไม่สามารถป้องกันการลุกลามได้ก็ต้องตัดกระดูกขากรรไกรบริเวณดังกล่าวออก

        ดังจะเห็นได้ว่าแนวทางในการรักษาBRONJ ยุ่งยากและยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอนหรือชัดเจน ดังนั้นการป้องกันไม่ให้เกิดหรือการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงผลที่จะเกิดขึ้นก่อนจึงเป็นส่วนที่สำคัญ...........แล้วทันตแพทย์อย่างเราจะทำอะไรได้ ที่แน่ๆๆ ก็คือการซักประวัติก่อนให้การรักษานั่นเอง

 

  หมอ : วันนี้คนไข้มาทำอะไรคะ เป็นอะไรมา

คนไข้ : จะมาถอนฟัน.....มันโยกแล้ว

 หมอ : คนไข้มีโรคประจำตัวอะไรไหม

             มียาอะไรที่ทานอยู่ประจำรึเปล่า

คนไข้  : ก็ไม่มีอะไรนะ ความดัน เบาหวานก็ไม่เป็น มีโรคกระดูกนิดหน่อย

              มียาบำรุงกระดูกกินอยู่

  หมอ : ยาบำรุงกระดูก.....? เอ๋ มันกินวันละกี่ครั้ง

 คนไข้ : กินสัปดาห์ละหน หมอที่ให้บอกเวลากินให้กินน้ำตามเยอะๆๆ

 

  

สุดท้ายแล้วละคะ......คุณหมอทุกท่านอย่าลืมถามให้ได้คำตอบ อย่างนี้นะคะ

สำหรับยา bisphosphonate คนไข้มักคิดว่าเป็นยาบำรุงกระดูก โดยลักษณะเฉพาะของคำตอบที่ได้จากคนไข้ จะเป็นดังที่ยกตัวอย่างนั่นแหละคะแต่ถ้าเป็นยาฉีด จะฉีดเดือนละครั้ง ส่วนยากินจะมีทั้งอาทิตย์ละหน หรืออาทิตย์เว้นอาทิตย์ กินยาแล้วกินน้ำตามเยอะๆๆ นั่งนิ่งๆๆสักพัก

By : NAm