Bisphosphonate

หลังจากที่กลับมาจากงานประชุมที่ขอนแก่นแล้ว ก็คิดว่าควรจะต้องกลับมาเขียนอะไรดี....เนื่องจากเนื้อหาการประชุมช่างมากมายหลายเรื่องซะเหลือเกิน.......เรื่องแรกที่ขอนำมาเล่าให้ฟังเป็นเรื่องเกี่ยวกับยาตัวใหม่ตอนนี้ที่มีผลเกี่ยวกับทางทันตกรรม.....โดยเริ่มแรกที่เคยรู้เกี่ยวกับยาตัวนี้ก็เมื่อตอนไปประชุมที่สรรคบุรีที่พี่ทรายได้พูดถึงแต่ก็ยังไม่ได้ทราบรายละเอียดอะไรมากนัก จึงอยากจะเอามาพูดถึงให้ทราบกัน

ยาตัวดังกล่าวก็คือ Bisphosphonate จริงๆยาตัวนี้มีใช้ในต่างประเทศมาหลายปีแล้ว อย่างสหรัฐอเมริกาเริ่มใช้กันตั้งแต่ปี2004 ก็ประมาณ 5 ปี โดยยาดังกล่าวใช้ในการรักษาเกี่ยวกับโรคกระดูก เช่น ในโรคกระดูกพรุน (osteoporosis), osteopenia, หรือรักษาอาการปวดกระดูก

โดยยาตัวนี้จะกระตุ้นให้เกิดการตายของเซลล์(apoptosis), ลดการเกิดของosteoclast และเพิ่มการเกิดของosteoblast ซึ่งก็จะส่งผลให้เกิดการสร้างกระดูกที่มากขึ้นนั่นเอง, และกระบวนการสำคัญของยาที่ทำให้เชื่อว่าส่งผลให้เกิด osteonecrosis นั่นคือการยับยั้งกระบวนการเกิดของเส้นเลือด (angiogenesis) ซึ่งเมื่อเกิดการตายของกระดูก (osteonecrosis) ก็จะส่งผลสำคัญสำหรับทางทันตกรรมก็คือ คนไข้จะกลับมาหาเราพร้อมกับบอกว่า “แผลถอนฟันยังไม่หาย” นั่นเอง

สำหรับในประเทศไทยตอนนี้คนไข้ที่เจอยังไม่มากนัก เนื่องจากยาตัวนี้ยังเพิ่งเริ่มเข้ามาใช้ในประเทศไทยยังไม่มาก และอีกทั้งยาดังกล่าวผลข้างเคียงของมันจะไม่เห็นโดยทันที โดยผลของยาจะสะสมไป ดังนั้นผู้ป่วยยิ่งได้รับยาตัวนี้นานมากเท่าไหร่โอกาสที่จะเกิดแผลถอนฟันแล้วไม่หายก็มากขึ้นเท่านั้น...........จากเหตุผลดังกล่าวทำให้เชื่อว่าในอนาคต......แนวโน้มมากขึ้นเรื่อยๆๆ อีกทั้งยาตัวนี้สำหรับทางการแพทย์แล้วถือว่าเป็นยาดีราคาแพง เป็นยาที่สามารถเบิกได้ ดังนั้นยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยเบิกได้ยิ่งต้องระวังให้ดี

ในปัจจุบัน bisphosphonate มีอยู่ 2 รูปแบบ คือ เป็นยากิน หรือ ยาฉีด โดยชื่อทางการค้าที่นิยมตอนนี้ก็มี “Fosamax”, “Zometa”

 

เอาละ......เรามาเริ่มลงถึงรายละเอียดเกี่ยวกับทางทันตกรรมกันอีกหน่อยดีกว่า เนื่องจากจากที่เล่าไปcase ที่เจอยังไม่มากนักการศึกษาของต่างประเทศหลายหลายการวิจัย ก็ยังไม่ได้ข้อสรุปที่แน่ชัดเนื่องจากกลุ่มคนไข้ในการศึกษายังน้อย ( research ที่มีgroup study มากสุด แค่ประมาณ 40 คนเท่านั้น) ดังนั้นสำหรับการรักษาต่างๆ ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจน เป็นเพียงแค่ข้อแนะนำเท่านั้นนะคะ….

โรคนี้ทางทันตกรรมก็จะมีเรียกกันหลายชื่อ เช่น osteonecrosis of the jaw bone (ONJ), Bisphosphonate-related osteonecrosis (BRONJ) โดยในที่นี้ขอใช้ว่าBRONJคะ

 

• เมื่อไหร่เราถึงจะdiag ว่าเป็นBRONJ

1. กำลังได้รับยาหรือเคยทานยา bisphosphonate มาก่อน
2. มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก (exposed bone)บริเวณกระดูกขากรรไกรและใบหน้ามานานกว่า 2เดือน
3. ไม่เคยมีประวัติว่าฉายรังสีบริเวณนี้มาก่อน

 

• ระยะและลักษณะทางคลินิก แบ่งเป็น 3 ระยะ

       - ระยะแรก    : มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก (มากกว่า 2 เดือน) ,ผู้ป่วยไม่มีอาการ

       - ระยะที่สอง : มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก ,ผู้ป่วยมีอาการปวด และมีการติดเชื้อ

       - ระยะที่สาม : มีส่วนเผยพึ่งของกระดูก ,ผู้ป่วยมีอาการปวด และมีการติดเชื้ออาจ

                          มีการหักของกระดูกขากรรไกร, หรือพบทางเปิดของหนองนอกปาก

                          (extraoral fistula) หรือ มีการขยายตัวของขอบขากรรไกรล่าง

• แนวทางการรักษา

-ผู้ป่วยที่กำลังจะได้รับยา bisphosphonate

 : การให้ยาควรให้หลังจากได้มีการเตรียมช่องปากแล้ว อย่างน้อย 1 เดือน เพื่อให้เกิดการหายของกระดูกที่สมบูรณ์ก่อน และ follow up ทุก 3-4 เดือน

-ผู้ป่วยที่ได้รับยา bisphosphonate แต่ไม่มีอาการ

: หลีกเลี่ยงการทำศัลยกรรมเกี่ยวกับกระดูก(osseous surgery) , การฝังรากเทียม

 

• ข้อแนะนำในการให้การรักษา

-ถ้าต้องถอนฟันผู้ป่วยที่เป็นBRONJ (Lodi et al,2010)

  : ให้อมน้ำยาบ้วนปาก 0.2% CHX อมวันละหน ก่อนมาถอนฟัน 2 อาทิตย์

  : เตรียม oral hygiene ก่อนถอน 2-3 อาทิตย์

  : ให้ยาแก้อักเสบ amoxicillin 1g q8 hr ต่อเนื่อง 17 วัน

  : ทา 1% CHX gel บนแผล 3 เวลา จนถึงวันนัดมาหนที่สอง

-ผู้ป่วยที่ได้รับยา bisphosphonate แต่ไม่มีอาการ

: ถ้าได้ยามา<3 ปี  ให้การรักษาเท่าที่จำเป็นไปก่อน

: ถ้าได้ยามา< 3 ปี รวมทั้งได้ยาพวกsteroidร่วมด้วย  : ให้หยุดยาอย่างน้อย 3 เดือน

ก่อนให้การรักษา และเริ่มยาใหม่หลังจากแผลหายดี

: ถ้าได้ยามา>3 ปี มีหรือไม่มีการรักษาทางเคมีร่วม  : ให้หยุดยาอย่างน้อย 3 เดือน

 

• การรักษาBRONJ

-เพื่อควบคุมอาการปวด และป้องกันการลุกลามการเผยพึ่งของกระดูก

-ป้องกันการเกิด secondary infection

และเมื่อสุดท้ายไม่สามารถป้องกันการลุกลามได้ก็ต้องตัดกระดูกขากรรไกรบริเวณดังกล่าวออก

        ดังจะเห็นได้ว่าแนวทางในการรักษาBRONJ ยุ่งยากและยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอนหรือชัดเจน ดังนั้นการป้องกันไม่ให้เกิดหรือการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงผลที่จะเกิดขึ้นก่อนจึงเป็นส่วนที่สำคัญ...........แล้วทันตแพทย์อย่างเราจะทำอะไรได้ ที่แน่ๆๆ ก็คือการซักประวัติก่อนให้การรักษานั่นเอง

 

  หมอ : วันนี้คนไข้มาทำอะไรคะ เป็นอะไรมา

คนไข้ : จะมาถอนฟัน.....มันโยกแล้ว

 หมอ : คนไข้มีโรคประจำตัวอะไรไหม

             มียาอะไรที่ทานอยู่ประจำรึเปล่า

คนไข้  : ก็ไม่มีอะไรนะ ความดัน เบาหวานก็ไม่เป็น มีโรคกระดูกนิดหน่อย

              มียาบำรุงกระดูกกินอยู่

  หมอ : ยาบำรุงกระดูก.....? เอ๋ มันกินวันละกี่ครั้ง

 คนไข้ : กินสัปดาห์ละหน หมอที่ให้บอกเวลากินให้กินน้ำตามเยอะๆๆ

 

  

สุดท้ายแล้วละคะ......คุณหมอทุกท่านอย่าลืมถามให้ได้คำตอบ อย่างนี้นะคะ

สำหรับยา bisphosphonate คนไข้มักคิดว่าเป็นยาบำรุงกระดูก โดยลักษณะเฉพาะของคำตอบที่ได้จากคนไข้ จะเป็นดังที่ยกตัวอย่างนั่นแหละคะแต่ถ้าเป็นยาฉีด จะฉีดเดือนละครั้ง ส่วนยากินจะมีทั้งอาทิตย์ละหน หรืออาทิตย์เว้นอาทิตย์ กินยาแล้วกินน้ำตามเยอะๆๆ นั่งนิ่งๆๆสักพัก

By : NAm 

[manorom hospital]

คงต้องระวัง และซักประวัติให้ครอบคลุมมากขึ้นแล้วละครับ

อนุเทพ

[manorom hospital]

ไม่ต้องห่วงว่าไม่มีใครอ่าน ตอนนี้มีคนอ่านตั้ง 27 คนแล้ว ทันตแพทย์ทั่วโลกก็อ่านกัน / boss

[tubthip]

ขอบคุณมากค่ะ ได้ความรู้เยอะเลย

ขออนุญาติแสดงข้อมูลเพิ่มเติมค่ะ

ยา Bisphosphonate ชนิดกิน มีทั้ง กินทุกวัน สัปดาห์ละ 1 ครั้ง เช่น Fosamax , Actonel และ เดือนละ 1 ครั้ง เช่น Bonviva ,

ส่วนชนิดฉีดมี Zoledronic (Aclasta) ฉีดปีละ 1 ครั้งค่ะ

[A]

One of Bisphosphanate is Aclasta not Zometa which is the different medication. Aclasta is recommended for once yearly and rarely generates ONJ. Please do some research before writing here the wrong infomation.