โรคที่มีปัจจัยเสี่ยงร่วมกันและมีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน  5 โรค ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็ง ดังนั้นการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังนี้จึงจำเป็นต้องมุ่งลดสหปัจจัยเสี่ยงร่วมที่เป็นสาเหตุของโรคไม่ติดต่อ ได้แก่ การไม่ออกกำลังกาย การบริโภคไม่เหมาะสม ภาวะเบาหวาน ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะอ้วน/น้ำหนักเกิน การสูบบุหรี่ ความเครียด  โดยเน้นการมีส่วนร่วมของชุมชน, องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น  โดยดำเนินการในลักษณะ “ชุมชนลดเสี่ยงลดโรค”  และรณรงค์และสื่อสารเตือนภัยในพื้นที่ (โดยเฉพาะ “ลดหวาน  มัน  เค็ม  เพิ่มผัก” และ ลดน้ำหนัก)

ชุมชนลดเสี่ยงลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หมายถึง ชุมชนที่มีการดำเนินงานป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยคณะทำงานระดับชุมชน ประเมินและวิเคราะห์สถานการณ์สุขภาพของชุมชน จัดทำแผนสุขภาพของชุมชน ดำเนินการตามแผน และกำกับติดตามประเมินผลการดำเนินงาน โดยการมีส่วนร่วมของชุมชนร่วมกัน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้สมาชิกในชุมชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม

        สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดน่าน ได้สนับสนุนให้หน่วยบริการในพื้นที่ได้ดำเนินการชุมชนลดเสี่ยงลดโรคตามแนวทางการดำเนินงานป้องกันโรคไม่ติดต่อโดยยึดชุมชนเป็นฐาน(Community Based Intervention – CBI) มาตั้งแต่ปี ๒๕๕๑ มาจนถึงปัจจุบัน เพื่อที่จะให้ชุมชนได้มีการควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่มีผลส่งให้เกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆ

        หลังจากดำเนินการไป สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด จึงได้จัดประชุมเชิงปฏิบัติการถอดบทเรียนการดำเนินงานชุมชนลดเสี่ยงลดโรค ในระหว่างวันที่ ๒๗-๒๘ เมษายน ๒๕๕๓ ณ ห้องประชุมเทศบาลเมืองน่าน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสรุปบทเรียนแผนงาน/โครงการชุมชนลดปัจจัยเสี่ยงปี 2552 และชี้แจงกรอบแนวทางการดำเนินงานในปี 2553

        จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้แต่ละพื้นที่พบว่ามีความก้าวหน้าไปมากในการดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนบุคคล ในภาพรวมกระบวนการดำเนินการจะประกอบด้วย

  • การนำข้อมูลการคัดกรองสุขภาพไปคืนให้กับชุมชน เพื่อให้ชุมชนได้ตระหนักในปัญหาและลุกขึ้นมาลดปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่ในบุคคลและชุมชนของตนเอง
  • การรับสมัครกลุ่มเสี่ยงที่สนใจเข้าร่วมโปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เพื่อป้องกันการเกิดโรครายใหม่
  • การตรวจคัดกรองสุขภาพก่อนเข้าโปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
  • การนำเอากลุ่มเสี่ยงต่อการเป็นโรคความดันโลหิตสูง(Pre-HT) และโรคเบาหวาน(Pre-DM) และกลุ่มที่มีภาวะอ้วนหรือรอบเอวเกิน มาเข้าโปรแกรมปรับพฤติกรรม โดยเน้นการให้ความรู้รายบุคคล และรายกลุ่ม โดยเน้น ๓ อ. (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์)
  • การจัดกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อนช่วยเพื่อนในกลุ่มต่อเนื่อง ทุกเดือน
  • ติดตามประเมินผล โดยให้อสม.ติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต เจาะน้ำตาลในเลือด
  • บางพื้นที่ขยับไปจัดกระบวนการประชาคม และกำหนดนโยบายสาธารณะในการที่จะลดปัจจัยเสี่ยงในชุมชน เช่น การกำหนดงานเลี้ยงปลอดเหล้า, การกำหนดการเลี้ยงอาหารที่ไม่หวานไม่มันไม่เค็ม, เน้นการปรุงอาหารพื้นบ้าน น้ำสมุนไพรในงานเลี้ยง, การส่งเสริมการกินผัก, การปลูกผักสวนครัว ผักปลอดสารพิษ เป็นต้น
  • การสรุปประเมินผลการดำเนินการ

อย่างไรก็ตามจากบทเรียนการดำเนินงานที่ผ่านมาพบว่า ส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นไปที่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยงตามโปรแกรมปรับเปลี่ยนสุขภาพ แต่ยังให้ความสำคัญกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของครอบครัวกลุ่มเสี่ยง และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของชุมชนยังมีน้อย ดังนั้นในการขับเคลื่อนในระยะต่อไปจึงจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการปรับลดปัจจัยเสี่ยงในระดับครอบครัวและชุมชนต่อไป

นอกจากนี้ยังได้เสนอแนะให้แต่ละพื้นที่ได้มีการประเมินผลการดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยงอย่างเป็นระบบโดยนำเอาหลักการ R2R มาเป็นเครื่องมือในการดำเนินการ

การดำเนินการชุมชนลดเสี่ยงลดโรคจำเป็นต้องพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่วนบุคคล ครอบครัว และชุมชนอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน