ข้อมูลร้องเรียน
| ข้อมูลผู้ร้องเรียน | ||||||||||
| ชื่อ - นามสกุล : | ||||||||||
| (คำนำหน้า) (ชื่อ) | (นามสกุล) | |||||||||
| เลขที่บัตรประชาชน : | ||||||||||
| ที่อยู่ บ้านเลขที่ : | ||||||||||
| จังหวัด : |
|
|||||||||
| รหัสไปรษณีย์ : | ||||||||||
| โทรศัพท์พื้นฐาน : |
(ระบุได้มากกว่า 1 หมายเลข โดยใช้ , ระหว่างหมายเลข) |
|||||||||
| โทรศัพท์มือถือ : |
(ระบุได้มากกว่า 1 หมายเลข โดยใช้ , ระหว่างหมายเลข) |
|||||||||
| โทรสาร : |
(ระบุได้มากกว่า 1 หมายเลข โดยใช้ , ระหว่างหมายเลข) |
|||||||||
| อีเมล์ : |
(ระบุได้มากกว่า 1 อีเมล์โดยใช้ , ระหว่างอีเมล์) |
|||||||||
| ท่านต้องการให้ติดต่อกลับจากหน่วยงานที่รับเรื่องร้องเรียนหรือไม่ | |||
| ช่องทางที่ท่านต้องการให้ติดต่อกลับ | |||
|
|
| ข้อมูลร้องเรียน | |||
| ผู้ถูกร้องเรียน (ชื่อ-นามสกุล/องค์กร) * : | |||
| รายละเอียดการร้องเรียน * : | |||
| เอกสารประกอบ : | ไฟล์เอกสารประกอบ สามารถแนบได้ขนาดไม่เกิน 3 MB |
||
| หน่วยงาน/บุคคลที่ท่านเคยแจ้งเรื่องร้องเรียนนี้ : | |||
| เรื่องร้องเรียนนี้อยู่ระหว่างการฟ้องร้องหรือพิจารณาคดีในชั้นศาลหรือไม่ | |||
คำสำคัญ (Tags): #ร้องเรียน
หมายเลขบันทึก: 349259เขียนเมื่อ 3 เมษายน 2010 13:12 น. ()ความเห็น (0)
ไม่มีความเห็น