คุณเคยสงสัยบ้างไหมว่าผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะรายใดที่มีสาเหตุที่รุนแรง??

สิ่งที่ซ่อนเร้นภายใต้อาการปวดศีรษะ

                คำถามนี้คงเป็นเรื่องที่ท้าทายแพทย์และพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยเป็นอย่างมาก ที่เขียนประเด็นนี้ขึ้นมาก็เพราะวันหนึ่งเจอผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน เป็นชายอายุประมาณ 50 กว่าปี มาด้วยอาการปวดศีรษะเพิ่งมีอาการครั้งแรก ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน vital sign ปกติ ตรวจร่างกายไม่พบว่ามีแขนขาอ่อนแรง ได้ tramol IM ก็ยังมีอาการปวดมากอยู่ จึงตัดสินใจทำ CT brain พบว่ามี subdural hematoma (เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้น dura)

                ดังนั้นจึงได้มีการศึกษาเพื่อหาปัจจัยที่ใช้พยากรณ์ความเสี่ยงของสาเหตุที่รุนแรงดังนี้

ก.ประวัติ

                1. อาการปวดศีรษะรุนแรงฉับพลัน

                2. อาการปวดศีรษะเกิดขึ้นครั้งแรกโดยไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อนในอดีต

                3. ภาวะติดเชื้อที่พบร่วมโดยเฉพาะไซนัส mastoid และที่ปอด ทำให้คิดถึงภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และฝีในสมองมากขึ้น

                4. ความรู้สึกตัวผิดปกติไป และอาการชัก

                5. อาการปวดศีรษะขณะออกแรง เช่น ขณะเบ่งไอ มีเพศสัมพันธ์ ขณะออกกำลัง เป็นต้น

                6. อายุมากกว่า 50 ปี

                7. ผู้ป่วยที่เป็นเอดส์ และผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการมีพยาธิสภาพในสมองที่เพิ่มขึ้นได้แก่ toxoplasmosis ฝีในสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ

                8. ตำแหน่งปวดที่ต้นคอหรือท้ายทอย และระหว่างสะบัก

                9. ประวัติ subarachnoid hemorrhage ในครอบครัว โดยเฉพาะ first หรือ second degree relative

                10. ประวัติได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านการทำงานของเกล็ดเลือด

                11. ประวัติร่วมอื่นๆ เช่น โรคมะเร็ง โรคกลุ่ม connective tissue และ polycystic kidney disease

ข. การตรวจร่างกาย

                1. การตรวจพบความผิดปกติทางระประสาท

                2. ระดับความรู้สึกตัวลดลง

                3. คอแข็ง

                4. ความผิดปกติของสัญญาณชีพ

                5. ลักษณะอาการเจ็บปวดที่รุนแรง

                6. ตรวจพบอาการทางสายตาที่ผิดปกติ

                7. อาการอื่นๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียนมาก

                การพิจารณาว่าผู้ป่วยปวดศีรษะรายได้ควรทำ CT brain มีข้อบ่งชี้ดังนี้

Level of evidence B (ให้ส่ง CT brain แบบ emergent)

1. ผู้ป่วยที่มีการตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาทใหม่ ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยที่การรับรู้ผิดปกติ
2. ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่เป็นคร้งแรก ร่วมกับมีอาการที่รุนแรงมาก
3. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ HIV

Level of evidence C (ให้ส่ง CT brain แบบ urgent)

                ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ที่มีอาการปวดศีรษะแบบใหม่ แต่ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท

                ดังนั้นหากเราสามารถให้การวินิจฉัยผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วก็จะสามารถลดการเกิดการทุพพลภาพ และเสียชีวิตได้นะคะ  / doctor 03 (ห้องตรวจ3)

[manorom hospital]

น่าสนใจมากครับ โดยเฉพาะการประเมินว่าเมื่อไรจะเหมาะสมที่ต้องไปทำ Investigation เช่น CT Brain จะได้มีตัวช่วยในการตัดสินใจ / boss

[manorom hospital]

ที่เคยพบคนไข้ที่มีอาการเวียนหัว ไม่ปวดหัว แล้วปรากฏว่า cerebral Hemorrhage อยู่ 1 ราย ที่ Ward ไม่นานมานี้

Nurse Ward

[manorom hospital]

เป็นที่ทราบกันทั่วไปว่า " คนสูงอายุปวดหัว " มักจะมีพยาธิสภาพครับ โดยเฉพาะปวดมากๆ อย่าเพิ่งโยนบาปให้ Tension headache ยิ่งไมเกรนด้วยแล้วคนแก่แทบจะไม่พบเลย เท่าที่จำได้ในสองปีที่ผ่านมาเจอคนสูงอายุ 3คน (เป็นญาติ จนท. 2 คน)ปวดหัวอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน ตรวจไม่พบ Neuro deficit ส่ง CT Brain พบว่าเป็น Cerebral infartion ทั้ง 3 ราย ( ส่วนใหญ่เป็น Multiple lacunar infarction เลยตรวจไม่ค่อยพบ neuro deficit ชัดเจนนัก) / boss

[manorom hospital]

มีอาจารย์ที่นับถือท่านหนึ่งเป็นผู้ชายอายุ 50+ อยู่ดีๆ ก็ปวดศีรษะมาก ขณะไปเยี่ยมลูกที่กรุงเทพฯ เท่าที่ท่านเล่าให้ฟัง อาการคล้ายกับผู้ป่วยของคุณหมอมาก และได้ผ่าตัดที่ร.พ.ประสาทพญาไทย โชคดีที่หายเป็นปกติไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ/By Jan