ความปลอดภัยทางการบิน


ความปลอดภัยทางการบิน นิรภัย ทางการบิน safety aviation human factor

<!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"AngsanaNew"; panose-1:2 2 6 3 5 4 5 2 3 4; mso-font-charset:0;mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable;mso-font-signature:16777219 0 0 0 65537 0;} @font-face{font-family:Tahoma; panose-1:2 11 6 4 3 5 4 4 2 4;mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss;mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:1627421319 -21474836488 0 66047 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal,div.MsoNormal {mso-style-parent:""; margin:0in;margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan;font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:14.0pt; font-family:"Times NewRoman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family:"Angsana New"; mso-fareast-language:EN-US;}@page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in;mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} -->

แนวคิด และทฤษฎีเพื่อลดอุบัติเหตุที่จะเกิดขึ้นกับอากาศยาน

           

           หลักการป้องกันอุบัติเหตุ  คือ การหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุแล้วจำกัด และป้องกันสิ่งที่เป็นสาเหตุของอุบัติเหตุเสียมิให้เกิดอุบัติเหตุทำนองเดียวกันซ้ำขึ้นอีก หรือหลักการป้องกันอุบัติเหตุ ในสมัยปัจจุบันก็คือ ค้นหาการกระทำที่ไม่ปลอดภัย และสถานะภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัย แล้วแก้ไข โดยด้านมนุษย์พฤติกรรม และองค์บุคคลเป็นหลัก ควบคุมบุคคลให้มีพฤติกรรมปลอดภัย ออกแบบอุปกรณ์ในการทำงาน และควบคุมสิ่งแวดล้อมในการทำงานให้มีสภาพการทำงานที่ปลอดภัยโดยใช้ข่าวสารข้อมูลด้านองค์บุคคล หรือมนุษยปัจจัย(Human Factors) เป็นเกณฑ์การพิจารณา จากหลักการนี้ได้มีนักวิทยาศาสตร์หลายท่านได้พัฒนาทฤษฎีสาเหตุของอุบัติเหตุขึ้น อธิบายว่าอะไรบ้างเป็นองค์ประกอบสำคัญที่ก่อให้เกิดการกระทำที่ไม่ปลอดภัย(Unsafe Acts) และสภาพที่ไม่ปลอดภัย(Unsafe Condition)

<!-- /* Font Definitions */ @font-face{font-family:"Angsana New"; panose-1:2 2 6 3 5 4 5 2 3 4;mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman;mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:16777219 0 0 0 655370;} @font-face {font-family:Tahoma; panose-1:2 11 6 4 3 5 4 4 2 4;mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss;mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:1627421319 -21474836488 0 66047 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal,div.MsoNormal {mso-style-parent:""; margin:0in;margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan;font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:14.0pt; font-family:"Times NewRoman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-family:"Angsana New"; mso-fareast-language:EN-US;}@page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in;mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} -->

แนวคิดที่เกี่ยวกับสภาพทั่วไปของปัญหา

           ความเป็นมนุษย์มีธรรมชาติที่เหมือนกันอยู่หลายประการ ทั้งในเชิงบวกและเชิงลบที่แฝงอยู่ในพฤติกรรมของบุคคลที่เป็นผลมาจากความคิดความรู้สึกและหนึ่งในหลายๆ ประการนั้นคือการกระทำผิด ที่ชาวตะวันตกเรียกว่า  “Make Mistakes” ธรรมชาติที่ว่านี้นับเป็นคุณสมบัติของมนุษย์ในเชิงลบ ที่ใครก็ไม่อยากให้เกิดขึ้นจนกระทั่งมีคำพังเพยเปรียบเทียบในสังคมของเราว่า คนที่ไม่เคยทำผิดก็คือคนที่ไม่เคยทำอะไรเลย ดังนั้นยังไม่ต้องแปลกใจเลยว่า ความผิดพลาดของมนุษย์(Human Error) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดอุบัติเหตุในองค์กรต่างๆ รวมทั้งองค์กรการบิน ทั้งการบินพานิชย์  การบินทหาร มากถึงร้อยละ  70-80 (O’Hare,  1994; Wiegmann  & Shappell,  1996) ตามข้อเท็จจริงแล้วจำนวนอากาศยานอุบัติเหตุ ลำพังจากสาเหตุเครื่องยนต์ขัดข้อง หรือ  Mechanical Failure ลดลงอย่างเห็นได้ชัดในช่วง 40  ปีที่ผ่านมา สำหรับในส่วนของความผิดพลาดจากมนุษย์ก็พบว่าลดลงเช่นกัน แต่ตกลงในอัตราช้ากว่า จากการค้นหาสาเหตุ

           พบว่า  มีสิ่งที่สอดแทรก หรือตัวแปรที่เกี่ยวเนื่องกันที่ทำให้เป้าหมายการลดผลที่เกิดจากความผิดพลาดของมนุษย์ไม่เกิดประสิทธิผล อย่างชัดเจนได้ เท่ากับสาเหตุที่เกี่ยวกับเครื่องยนต์ขัดข้อง จึงเป็นเงื่อนไขที่ปรากฏอยู่ในตัวเอง คือ ถ้าให้อุบัติเหตุยังคงลดลงต่อไปก็ต้องยิ่งให้ความสำคัญ ย้ำเน้นถึงแหล่งกำเนิดของความผิดพลาดจากมนุษย์ที่เกี่ยวพันกับสาเหตุของอุบัติเหตุให้มากยิ่งขึ้น

           ความผิดพลาดจากมนุษย์ มักใช้วิธีวิเคราะห์ค้นหาสาเหตุภายหลังเกิดอุบัติเหตุแล้ว หากมีวิธีการวิเคราะห์ก่อนก่อนหน้าการเกิดอุบัติเหตุ คล้ายกับว่าเป็นสิ่งท้าทายในสิ่งที่ทำได้ยาก(Shappell &  Wiegmann ,  1997) เช่น เหตุเบื้องต้นจากสาเหตุที่ปฏิบัติงานไม่ดี ก็เพราะว่าเกิดจากเหตุมนุษยปัจจัย แต่ก็ไม่ได้ลงไปลึกจนถึงขอบข่ายของความผิดพลาดนั้น ตัวอย่างเช่น ความผิดพลาดจากมนุษย์เป็นการมองจากภาพรวม ไม่ได้พิจารณาไปถึงเงื่อนไขหรือสิ่งที่มาบั่นทอนศักยภาพทางจิตใจและทางร่างกายของบุคคลลงไป เช่น  การเหนื่อยล้า ความเจ็บป่วย  และทัศนคติ เมื่ออธิบายความผิดพลาดในห้องนักบิน ยิ่งกว่านั้น ความผิดพลาดแอบแฝง  หรือ Latent  Errors ที่เกิดขณะที่ปฏิบัติงาน มักเป็นผลมาจากการมอบหมายอย่างเป็นทางการตามลำดับชั้นลงมาจากผู้บริหาร และบ่อยๆ  มักไม่ให้ความสำคัญ เห็นคุณค่าของผู้ตรวจสอบ การตรวจสอบกำกับดูแลทั้งๆ ที่รู้ว่าเงื่อนไข สภาพสิ่งเหล่านั้นส่งผลโดยตรงต่อสภาพการตัดสินใจของนักบิน(Reason ,  1990) ในส่วนนี้พบว่าในหลายวัฒนธรรมไม่ต่างกันมาก ทั้งวัฒนธรรมตะวันตกกับตะวันออก รวมทั้งวัฒนธรรมของเราเองด้วย เช่น  การยืดหยุ่นต่อกฎเกณฑ์ จนกระทั่งมีผลกระทบต่อความปลอดภัย ที่พวกเราเองมักเปรียบเปรยว่า วัวหายล้อมคอก บ้าง  หรือ การหาแพะรับบาป บ้าง ดังนั้นการวิเคราะห์อากาศยานอุบัติเหตุที่มีความซับซ้อนในความผิดพลาดจากมนุษยปัจจัย จำเป็นต้องกระทำ หัวใจของการวิเคราะห์สาเหตุเชิงซ้อน ที่สองนักจิตวิทยาการบิน(Shappell &  Wiegmann ,  1997;2000) พัฒนาขึ้นจะอยู่บนพื้นฐานความรู้แนวความคิดการป้องกันอุบัติเหตุเชิงรุกของ(Reason ,  1990) นักจิตวิทยาชาวอังกฤษ  คือ รูปแบบของอันตรายซ่อนเร้นกับอันตรายที่มองเห็นได้(Model Of  Latent And  Active Failures7) ที่นำมาจำแนกอธิบายให้เห็นรายละเอียดความผิดพลาดจากมนุษย์ ในแต่ละระดับขององค์ทั้ง  4 ระดับ  คือ

1. อิทธิพลขององค์กร  เช่น การบริหาร บรรยากาศการทำงานภายในองค์กร และกระบวนการระบบปฏิบัติขององค์กร ซึ่งรวมถึงการจำกัดเวลา ปริมาณผลงาน  มาตรฐานงาน ค่าตอบแทน ข้อกำหนดขั้นตอนปฏิบัติ และการบริหารความเสี่ยง  เป็นต้น

           2.  การกำกับดูแลที่ไม่ปลอดภัย เช่น  การกำกับดูแล ที่ไม่เพียงพอวางแผนการปฏิบัติที่ไม่เหมาะสม แก้ปัญหาข้อขัดข้องที่ไม่ถูกจุด และขาดการกำกับดูแล หรือกำกับดูแลไม่ถูกวิธี

           3. สภาพเงื่อนไขที่เสริมให้เกิดการกระทำที่ไม่ปลอดภัย เช่นสภาพเงื่อนไขของผู้ปฏิบัติที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน หรือของผู้ปฏิบัติมีการฝึกที่ยังไม่ได้มาตรฐาน

           4. การกระทำที่ไม่ปลอดภัยของผู้ปฏิบัติ เช่น  การกระทำของนักบิน ลูกเรือ  ช่างอากาศ เจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศ เจ้าหน้าที่ลานจอดท่าอากาศยาน ฯลฯ  มีการกระทำที่ผิดพลาด หรือกระทำโดยฝ่าฝืนกฎเกณฑ์การปฏิบัติ

           องค์ประกอบหลักทางความผิดพลาดจากมนุษย์ปัจจัย มีสาเหตุประกอบที่เป็นความสูญสียของมนุษยปัจจัย มี  2 องค์ประกอบ  คือ Human Factors  Errors And  Violations เป็น  Areas of  Failure of  Human Factors เป็นองค์ประกอบแรก และองค์ประกอบที่สอง ที่เข้าไปเกี่ยวข้องในเรื่องนี้ก็คือ การศึกษาเรื่องมนุษยปัจจัย ที่กระทบความปลอดภัยทางการบิน ที่ผู้ปฏิบัติได้รับผลจากองค์กรการบินเอง ทั้งองค์กรการบินทหาร และองค์กรการบินพลเรือนทั่วโลก จะมีผลหรือได้รับผลความสูญเสียจากองค์ประกอบหลักทางความผิดพลาดจากมนุษยปัจจัยที่เป็นลักษณะเดียวกัน

           ความสูญเสียที่เกิดขึ้นส่วนหนึ่งได้มีการวิเคราะห์ด้านมนุษยปัจจัย และระบบการจัดจำแนกที่เรียกว่า Human Factors  Analysis And  Classification System  : HFACS ซึ่งได้รับการพัฒนาขึ้นมาด้วยความต้องการที่ มีลักษณะจำเพาะ ทางด้านนี้โดยตรง(Shappell &  Wiegmann ,  1997  , 2000  ,  and 2001 ) โดยระบบนี้อยู่บนพื้นฐานที่นำมาสู่การอธิบายพฤติกรรมมนุษย์และองค์กร ในรูปแบบของอันตรายซ่อนเร้น กับอันตรายที่มองเห็นได้ของ Professor  J.Reason เรียกว่า  Model of  latent And  Active Failures ที่องค์กรการบินหรือองค์กรอื่น ที่การทำงานต้องมีการสัมพันธ์ระหว่างกัน ระหว่างมนุษย์กับมนุษย์ และมนุษย์กับเทคโนโลยีชั้นสูง เช่น  องค์กรการบินและอวกาศ องค์กรการผลิตการใช้พลังงานปรมาณู องค์กรรถไฟฟ้าใต้ดิน และการสำรวจขุดเจาะผลิตน้ำมันปิโตเลี่ยม เป็นต้น ต่างนำมาประยุกค์ใช้วิเคราะห์ความบกพร่องหรือรอยรั่วที่ทำให้เกิดอันตราย เพื่อนำไปอุดช่องว่างแห่งความผิดพลาดนั้น ทั้งจากพฤติกรรม  มนุษยปัจจัย และจากระบบองค์กรเอง  ตั้งแต่ปี 1990  เป็นต้นมา

           การประยุกค์ใช้ระบบวิเคราะห์มนุษยปัจจัยเพื่อการป้องกันอากาศยานอุบัติเหตุแบบ HFACS ที่สองนักจิตวิทยาการบินสหรัฐฯ คือ  Shappell &  Wiegmann ได้พัฒนาครั้งแรกในปี 1997 เพื่อเป็นเครื่องช่วยในการวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ(Accident Investigation) ของ  US. Navy  และ Marine  Cops หลังจากนั้น HFACS ได้ขยายการนำไปใช้ในองค์กรอื่นทางทหาร เช่น  US. Army  US. Air  Force และกองกำลังป้องกันประเทศของแคนาดา จนกระทั่งปัจจุบัน(2001) HFACS ถูกนำไปประยุกค์วิเคราะห์อากาศยานอุบัติเหตุทางทหารมากกว่า 1000  ราย เพื่อวิเคราะห์จัดระบบข้อมูลมนุษยปัจจัย ทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ ในการสอบสวนและป้องกันอากาศยานอุบัติเหตุ

           HFACS เป็นเครื่องมือทางด้านนิรภัยชนิดหนึ่งของคนในองค์กรต่างๆ ทุกระดับ จนกระทั่งถูกนำไปใช้ในองค์กรการบินพานิชย์ของประเทศต่างๆ สมาพันธ์การบริหารการบินสหรัฐฯ (Federal  Aviation Administration  : FAA) และคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติของสหรัฐฯ (National  Transportation Safty  Board :  NTSB) มีการจัดประชุมสัมมนาวิจัย และนำผลการวิเคราะห์ไปใช้ในการสอบสวน เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ โดยเฉพาะที่เกิดจากมนุษย์ปัจจัยโดยที่มีมนุษย์เป็นผู้กระทำ ไม่ว่าจะอยู่กับผู้ที่อยู่เบื้องหลัง หรืออยู่เบื้องหน้าของเหตุการณ์


หมายเลขบันทึก: 292153เขียนเมื่อ 29 สิงหาคม 2009 12:48 น. ()แก้ไขเมื่อ 20 กรกฎาคม 2019 07:14 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี