นายก้อนทอง ชื่นอุรา ปัญหาและสมมติฐาน act 2

นายก้อนทอง ชื่นอุรา ปัญหาและสมมติฐาน รายกลุ่ม act 2

1.      ภาพใน X-rays เกิดจากอะไร

Act 1 เกิดจาก fibrosis, tumor, mucus, calcium มาเกาะ

Act 2

a.      เป็นก้อนเนื้อ น่าจะเป็นเนื้อร้าย เพราะโอกาสเป็นเนื้อไม่ร้ายพบน้อย

b.      ถ้าเป็นแคลเซียม density จะมากกว่านี้ เข้มขาวกว่านี้เหมือนกระดูก กระจาย ไม่เป็นก้อน

c.      Fibrosis เป็นปื้น ไม่ใช่ก้อน

2.      ทำไมจึงไม่มีอาการผิดปกติ แต่ตรวจสุขภาพ X-ray ปอดแล้วพบเป็นก้อนที่ปอดซ้าย

Act 1

a.      ก้อนเนื้อไม่เป็นอันตรายต่อร่างกาย ทำให้ไม่มีอาการ

Act 2

b.  เพราะก้อนเนื้อไม่ได้กด bronchus, ไม่ได้กดเส้นเลือด, ปอดแลกเปลี่ยนก๊าซได้ปกติ, ก้อนไม่เบียดอวัยวะที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับการแลกเปลี่ยนแก๊ซ การ conductอากาศ ผู้ป่วยจึงไม่มีอาการผิดปกติ

3.      เหตุใดหลังทำ TTNB จึงแสดงอาการ

Act 1 ส้มโอ เสนอว่าเยื่อหุ้มปอดถูกเข็มเจาะผ่านเป็นรูทะลุติดต่อกับเนื้อปอดภายในและอากาศภายนอกร่างกาย จึงทำให้มีอากาศจากทั้งในปอด และนอกร่างกายเข้าไปอยู่ในช่องปอด

a.      เพื่อนในกลุ่มที่เหลือหลายคนคิดว่าน่าจะเป็นจากรอยทะลุที่เยื่อหุ้มปอดมากกว่า ทำให้อากาศจากปอดที่ถูกเจาะ ออกไปอยู่ที่ช่องปอด (pleural cavity) ไม่น่าจะเกิดจากอากาศภายนอกเข้าไป เพราะรูเข็มเล็กมากประกอบกับผนังทรวงอกมีกล้ามเนื้ออยู่หลายชั้นที่จะกันไม่ให้อากาศจากภายนอกร่างกายเข้าไป

Act 2 ตอบปัญหาและทดสอบสมมติฐานข้อ 3 และ 4 พร้อมกัน

a.      เข็มเจาะ..........มีรอยรั่วที่ parietal ,visceral pleura, และเนื้อปอด.........อากาศจากปอดเข้าไปอยู่ใน pleural cavity ซึ่งปกติจะไม่มีอากาศอยู่ แต่จะมีของเหลวอาบอยู่.......เคาะโปร่งมากขึ้น

b.      อากาศเข้าไปอยู่ใน pleural cavity.................intrapleural pressure เป็นลบน้อยลง หายใจเข้าเอาอากาศไปขยายปอดได้น้อย + อากาศจาก pleural cavity มีแรงดันกดเนื้อปอด..............ผนังทรวงอกเคลื่อนไหวได้น้อย............... การหายใจเข้าต้องใช้แรงมากกว่าปกติ เพื่อไปขยาย alveoli .........เพื่อให้ปอดขยายตัวได้แลกเปลี่ยนแก๊ซได้ + ปอดอีกข้างทำงานมากขึ้น...........ทำให้หอบ เหนื่อย หายใจเร็ว แรง แน่นหน้าอก

ฟังเสียงหายใจได้น้อยลงเพราะ

a.      stetch เสีย

b.      อากาศเข้าไปอยู่ในช่องปอด pleural cavity……..เสียงเดินทางผ่านอากาศได้ไม่ดีเท่าน้ำซึ่งปกติเคลือบอยู่ที่ช่องปอด จึงได้ยินเสียงหายใจเข้าน้อยลง

c.       หายใจเอาอากาศเข้าได้ไม่เต็มที่ เพราะถูกกดจากอากาศภายในช่องปอด ร่วมกับ แรงดันในช่องปอดเป็นลบน้อยลง ปอดจึงขยายได้ไม่มาก

4.      ทำไมปอดด้านซ้ายจึงเคลื่อนไหวลดลง เคาะโปร่งมากขึ้น เสียงหายใจลดลง

Act 1

a.      ปกติ Pleural cavity เป็นช่องแคบๆ มีน้ำอยู่ เมื่อมีอากาศที่รั่วเข้ามาแทนที่ ทำให้ช่องว่างปอดถูกขยายมากขึ้นจากอากาศที่รั่วเข้าไป จึงเคาะโปร่งขึ้น

b.      ช่องว่างใน pleural cavity มีอากาศมาอยู่แทนที่น้ำ ปอด กับ chest wall จึงไม่ติดกัน ทำให้ chest wall กับปอดถูกดึงไปด้วยกันได้น้อยลง ปอดจึงเคลื่อนไหวได้น้อยลง

c.      เพราะ negative pressure ในช่องปอดลดลง เข้าใกล้ศูนย์ เนื่องจากมีอากาศเข้ามาอยู่ใน pleural cavity (ปกติค่า p = - 5) ทำให้เวลาหายใจเข้า chest wall จึงดึงเนื้อปอดให้ขยายตามไปไม่ได้

5.      ทำไมต้องให้ออกซิเจนกับผู้ป่วย

Act 1 ไปแทนที่อากาศในปอดเพื่อให้เกิดความสมดุล

Act 2

a.      เพื่อเพิ่มออกซิเจนที่ละลายในเลือด..........สัดส่วนของไนโตรเจนในเลือดน้อยลง.............เพิ่มความแตกต่างของความเข้มข้นไนโตรเจนในเลือดกับในอากาศที่ค้างอยู่ในช่องปอด...........แก๊ซไนโตรเจนจากอากาศในช่องปอดซึมผ่านเข้าไปอยู่ในเลือดมากขึ้น............ลดปริมาณอากาศในช่องปอด

b.      เพิ่มออกซิเจนละลายในเลือด.........ผู้ป่วยเหนื่อยน้อยลง

c.      เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศ...........เพิ่มการแพร่ของออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่กระแสเลือดที่ alveoli….เพิ่มการแลกเปลี่ยนแก๊ซที่ปอดให้ดีขึ้น

6.      ทำไมต้องใส่ intercostal drainage และต้องใส่เป็นเวลา 3 วัน

Act 1

a.      เพื่อระบายอากาศออกจาก pleural cavity

b.      ใช้เวลา 3 วัน เพื่อให้เยื่อหุ้มปอดด้านในที่ติดกับเนื้อปอด สมานแผล ปิดรอยรั่วเอง เมื่อไม่มีลมจากปอดรั่วออกมาแล้วก็เอาท่อออกได้

Act 2

a.      ใส่ท่อเพื่อระบายเอาอากาศในช่องปอดออกมา..........ปอดขยาย 

     ได้เต็มที่ หายใจดีขึ้น

b.      Visceral pleura …..inflammation…..healing process……แผลหายใช้เวลาประมาณ 3 วัน...อากาศจากช่องปอดถูกระบายหมด.........ปอดขยายเต็มที่........เอาท่อระบายออก แต่อย่างไรก็ตามการจะเอาท่อออกเมื่อไรก็คงต้องขึ้นกับว่าระบายอากาศออกหมดแล้วหรือยัง

7.      เหตุใดจึงเกิดแถบดำบน film X-ray

Act 1 อากาศอยู่ใน pleural cavity จึงเกิดสีดำ

Act 2

a.      อากาศเข้าไปอยู่ในช่องปอด ทำให้ visceral pleura แยกออกมาจาก chest wall หรือ parietal pleura ทำให้เห็นขอบชัดขึ้น

b.      มี contrast กับอากาศในช่องปอดจึงเห็น visceral line ชัดขึ้น

c.      ปอดขยายตัวได้ไม่ดี อากาศอยู่ในเนื้อปอดน้อย ทำให้เนื้อปอดมี density มากขึ้น

8.      ทำไมจึงเจาะ TTNB ด้านหลัง ไม่เจาะด้านหน้าหรือด้านข้าง

Act 1

a.      จากรูป CT ก้อนอยู่ไปทางด้านหลัง ชิดกับผนังทรวงอก

b.      การเจาะด้านหลัง จะทำให้เข็มทะลุผ่านเนื้อปอดที่ดีน้อย ลดอันตรายต่อ alveoli เมื่อเทียบกับเจาะด้านหน้า

c.      ด้านหน้ามีหัวใจ

Act 2

a.      จากรูป CT เจาะด้านข้างทางซ้าย ถ้าไม่ระวังเข็มอาจจะทะลุก้อนแทงเข้าหัวใจได้

b.      เจาะด้านหลัง ถ้าเข็มทะลุก้อนก้ไม่โดนหัวใจ

c.      เจาะด้านหลังโดนเนื้อปอดน้อยกว่าด้านหน้า