ข้อเสนอแนวทางแก้ปัญหาขาดแพทย์ในชนบท
ข้อเสนอแนะต่อมาตรการการแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน
โดยชมรมแพทย์ชนบท
ความเป็นมา
๑.ตั้งแต่เริ่มมีโครงการผลิตแพทย์เพื่อใช้ทุนกับรัฐบาลจนถึงปัจจุบันผลิตมาแล้วกว่า ๔๐,๐๐๐ คน แต่ปัจจุบันมีแพทย์ปฎิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน กระทรวงสาธารณสุขเพียง ๓,๒๐๐ คน( ร้อยละ ๘ )
๒.กระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาลในสังกัดเป็นโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปจำนวน ๙๔ แห่ง โรงพยาบาลชุมชนจำนวน ๗๒๘ แห่ง ในส่วนของโรงพยาบาลชุมชนรับผิดชอบทั้งในระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิระดับต้น ระดับกลางและระดับสูง ครอบคลุมพื้นที่และประชากรประมาณ ๔๖ล้านคน
๓.ในกระทรวงสาธารณสุขมีแพทย์ อยู่ในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ประมาณ ๗,๐๐๐ คน ( ร้อยละ ๖๘.๖ ) โรงพยาบาลชุมชนประมาณ ๓,๒๐๐ คน(ร้อยละ ๓๑.๔)
๔.ในโรงพยาบาลชุมชนแพทย์อยู่ในช่วงระยะชดใช้ทุนอายุงาน ๑-๓ ปี ร้อยละ ๖๐ อายุงาน๔-๑๐ปี ร้อยละ ๑๘ อายุงาน ๑๑-๒๐ ปี ร้อยละ ๑๒ และ อายุงาน ๒๐ปีขึ้นไปร้อยละ๑๐(ประมาณ ๓๐๐ คน)เท่านั้น
๕.กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดกรอบแพทย์ให้มีในโรงพยาบาลชุมชนตั้งแต่ปี๒๕๔๘ให้มีแพทย์อย่างน้อย ๑/๑๐,๐๐๐ คนประชากร แต่จนถึงปัจจุบันสามารถบรรจุแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนเพียง ๖๐ เปอร์เซนต์ของกรอบเท่านั้น
๖.ด้วยปัจจัยด้านเศรษฐกิจ ห่างไกลความเจริญ ขาดแรงจูงใจขาดความก้าวหน้าในราชการ เงินเดือน ค่าตอบแทน รายได้พิเศษจากการทำเวชปฏิบัติส่วนตัว โรงพยาบาลเอกชน การศึกษาต่อเป็นแพทย์เฉพาะทาง ที่ด้อยกว่าแพทย์ที่อยู่ในเขตเมืองหรือโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปอย่างมากมายหลายเท่า
๗.ปัจจัยด้านสังคม ครอบครัว การศึกษาของบุตร และค่านิยมของประชาชนที่มุ่งสู่การรักษาเฉพาะโรค เฉพาะด้าน เฉพาะอวัยวะมากขึ้นส่งผลกระทบต่อแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนอย่างมากที่ต้องการศึกษาต่อเนื่องเพื่อไม่ให้ถูกมองว่าเป็นแพทย์ชั้นสอง ทั้งๆที่ความเป็นจริงแล้วประเทศต้องการแพทย์ที่ทำงานด้านบริการปฐมภูมิมากขึ้นเพื่อเป็นด่านหน้าในการดูแลผู้ป่วยและลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่มีแต่จะเพิ่มขึ้นทุกปี และต้องการเน้นระบบสุขภาพสร้างนำซ่อม
๘.จากนโยบายรัฐบาลตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ภาระงานมากขึ้น ความคาดหวังของประชาชนมากขึ้น การฟ้องร้อง ก็มีมากขึ้นตามลำดับ เป็นเหตุให้แพทย์ส่วนหนึ่งไม่อาจทนอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนได้
๙.แนวทางการแก้ปัญหากว่า๒๐ปีที่ผ่านมาไม่แรงพอที่จะสร้างแรงจูงใจให้แพทย์อยู่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนอย่างยั่งยืนได้ เนื่องจากไม่มีมาตราการชดเชยการขาดโอกาสที่ดีพอ แพทย์ที่อยู่ในเขตเมืองยังมีความก้าวหน้าในราชการและรายได้มากกว่าแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนหลายเท่า เมื่อมีมาตราการด้านค่าตอบแทน ความก้าวหน้า มักจะให้โอกาสแพทย์ที่อยู่ในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปมากกว่า แต่เมื่ออ้างความขาดแคลนมักจะหยิบยกประเด็นการลาออกของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน เพื่อเรียกร้องให้กับแพทย์ทุกกลุ่มทำให้ปัญหาที่ควรได้รับการแก้ไขกลับทำให้ปัญหารุนแรงขึ้น
๑๐.ปัญหาขาดแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนเท่ากับเป็นการไม่สามารถสร้างระบบสุขภาพให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้ไกล้บ้านใกล้ใจได้ ยังมีช่องว่างระหว่างประชาชนที่อยู่ในเขตเมืองกับชนบท แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนกว่าร้อยละ๖๐เป็นแพทย์จบใหม่ ทำให้ประชาชนมองว่าขาดประสบการณ์ ขาดความรู้ความสามารถที่เพียงพอ
๑๑.อัตราค่าตอบแทนเบี้ยเล้ยงเหมาจ่ายเดิมที่เป็นการชดเชยโอกาสให้กับแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร ที่ขาดแคลนบังคับใช้มากว่า๓๐ปีแล้ว เดิมได้เพียง๒,๒๐๐ บาทสำหรับแพทย์และเป็นอัตราคงที่ในขณะท่าสภาวะของประเทศเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากแล้ว
แนวทางการแก้ปัญหาที่นำมาใช้ในปัจจุบัน(ปี๒๕๕๑-๒๕๕๒)
๑.เพิ่มความก้าวหน้าให้กับแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนทั้งผู้อำนวยการและแพทย์ประจำกว่า ๕๐๐ ตำแหน่งสามารถก้าวหน้าได้ถึงระดับ ๙ หรือระดับเชี่ยวชาญ(แต่ในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป มีตำแหน่งระดับ ๙ กว่าพันตำแหน่ง มาก่อนโรงพยาบาลชุมชนกว่า ๑๕ปี)
๒.มาตรการปรับอัตราค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน โดยให้เพิ่มตามอายุงาน ตั้งแต่เดือนมกราคม ๒๕๕๒โดยใช้หลักการเดียวกับการจ่ายค่าตอบแทนให้กับแพทย์ในหน่วยบริการปฐมภูมิของประเทศอังกฤษ ญี่ปุ่น ออสเตรีเลีย เป็นต้น แต่ค่าตอบแทนในประเทศอังกฤษจะสูงกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขปรับใช้หลายเท่า(ประมาณ ๕ เท่า) ทำให้ประเทศอังกฤษสามารถกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการระดับชุมชนได้อย่างทั่วถึง สามารถลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้อย่างมากเมื่อเทียบกับประเทศสหรัฐอเมริกา
๓.มาตรการปรับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นจากเดิมร้อยละ๒๐ให้กับทุกวิชาชีพและทุกหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ทั้งส่วนกลางส่วนภูมิภาค โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป
๔.การเพิ่มค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นการชดเชยโอกาส และทำให้เห็นความแตกต่างระหว่างแพทย์ที่อยู่ในเมืองกับชนบท แต่แพทย์ที่อยู่ในเมืองยังมีโอกาสสร้างรายได้หลายทางที่มากกว่าแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนหลายเท่า
ประเมินผลจากการใช้มาตราการดังกล่าวข้างต้น
๑.ในปี๒๕๕๒ มีแพทย์บรรจุกลับรับโอนและจากการโอน ย้ายเข้ามาจากโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ๓๖ คน ส่วนใหญ่บรรจุกลับจากคนที่เคยลาออกจากราชการ ถือเป็นปรากฏการณ์ที่ไม่เคยมีมาก่อนและอยู่ระหว่างดำเนินเรื่องอีกหลายคน(ข้อมูลกลุ่มบริหารงานบุคคล กระทรวงสาธารณสุข)
๒.แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนลาออกน้อยลงกว่าทุกปีที่ผ่านมา(ข้อมูลกลุ่มบริหารงานบุคคล กระทรวงสาธารณสุข)
๓.แพทย์มีกำลังใจในการทำงานมากขึ้น ภาระงานด้านการผ่าตัดไม่ได้ลดลงตามที่มีบางกลุ่มออกมากล่าวอ้างแต่อย่างใดโดยเฉพาะ โรงพยาบาลในระดับ๒.๒และ๒.๓ที่มีการผ่าตัดเพิ่มขึ้นมากเนื่องมีแพทย์เฉพาะทางจบใหม่มาเพิ่มขึ้น ส่วนโรงพยาบาลชุมชนระดับ๒.๑ที่มีแพทย์ใช้ทุนก็มีการทำหัตการขนาดใหญ่น้อยลงไปบ้างเพราะขาดพยาบาลวิสัญญีและความไม่พร้อมของเครื่องมือประกอบกับแพทยสภาได้ปรับมาตรฐานให้แพทย์ใช้ทุนทำหัตการได้น้อยลง(กรณีศึกษาโรงพยาบาลสิชล จังหวัดนครศรีธรรมราช ระดับ ๒.๒)
๔.จากการศึกษาและประเมินผลของมูลนิธิแพทย์ชนบทหลังระเบียบมีผลบังคับใช้ ๓ เดือนเก็บข้อมูลระหว่าง วันที่ ๑ เมษายน- ๓๐เมษายน ๒๕๕๒ พบว่ามีแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนตอบแบบสอบถามจำนวน ๑,๕๑๒ คน ( ประมาณร้อยละ ๕๐ของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนที่ตอบแบบสอบถาม ) เป็นเพศชาย ๙๓๓ คน ( ร้อยละ๖๒ ) เพศหญิง ๕๗๙ คน( ร้อยละ ๓๘ ) มีสถานะเป็นผู้อำนวยการ ๔๕๗ คน ( ร้อยละ๓๐ ) แพทย์ประจำ ๑,๐๕๕ คน ( ร้อยละ๗๐) เป็นแพทย์ที่อยู่ในระยะใช้ทุน ๔๖๘ คน ( ร้อยละ๓๑ ) แพทย์ที่หมดพันธะชดใช้ทุนแล้ว ๑,๐๔๔ คน ( ร้อยละ ๖๙ ) เมื่อวิเคราะห์ในส่วนที่คาดหวังจากระเบียบนี้ก่อนระเบียบมีผลบังคับใช้พบว่า ไม่มีการวางแผนมาก่อน ๘๑๐ คน (ร้อยละ๕๔ )วางแผนที่จะลาออก ย้าย เรียนต่อ ๗๐๒ คน( ร้อยละ๔๖ ) แต่หลังจากระเบียบมีผลบังคับใช้แล้วพบว่า ยังคงตามความคิดเดิม ๖๑๐ คน ( ร้อยละ๔๐ ) แต่เปลี่ยนแผนมีการวางแผนทำงานที่เดิมหรืออยู่ในโรงพยาบาลชุมชนต่อเนื่อง ๙๐๒ คน( ร้อยละ๖๐) และที่น่าสนใจมากในประเด็นผลของระเบียบต่อการตัดสินใจอยู่ในโรงพยาบาลนานขึ้นและรู้สึกว่าเป็นธรรมต่อการได้รับการชดเชยโอกาสสูงมากจำนวน๑,๒๖๙ คน(ร้อยละ๘๔)ไม่มีผลเพียง ๒๔๓ คน ( ร้อยละ๑๖ )
ข้อเสนอแนะ
๑.กระทรวงสาธารณสุขต้องคงระเบียบนี้อยู่ต่อไปอีกอย่างน้อย๕ปีเพื่อประเมินผลระยะยาวและแก้ปัญหานี้อย่างจริงจัง ต่อเนื่อง รองรับนโยบายสร้างเสริมสุขภาพตำบลของรัฐบาลอีกด้วย
๒.รัฐบาลจะต้องสนับสนุนงบประมาณมาเพื่อการนี้เป็นการเฉพาะต่อเนื่อง สำหรับโรงพยาบาลชุมชนเนื่องจากสถานะเงินบำรุงไม่เพียงพอ
๔.ต้องใช้ข้อมูลการกระจายแพทย์ตามหลักภูมิศาสตร์สารสนเทศ(gis)มาเป็นหลักให้เกิดการกระจายแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนอย่างเหมาะสม ไม่ให้มีการกระจุกตัวในเขตปริมณฑล จังหวัดรอบกรุงเทพมหานคร
๕.ไม่ปรับอัตราค่าตอบแทนในลักษณะเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปหรือแม้แต่ในหน่วยบริหาร บริการระดับกรม เท่ากับโรงพยาบาลชุมชน เพราะหากมีการปรับให้กับทุกกลุ่มเท่ากันก็ไม่สามารถสร้างความแตกต่างได้ ผลที่คาดหวังก็ไม่เกิดขึ้น
๖.พิจารณาปรับค่าตอบแทนตามภาระงานให้กับแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปให้เกิดความเหมาะสมยิ่งขึ้นในทุกวิชาชีพ
๗.กรณีโรงพยาบาลทั่วไปพื้นที่พิเศษที่พิจารณาแล้วเห็นว่ายังมีปัญหาขาดแคลนแพทย์เช่น โรงพยาบาลศรีสังวาลย์ จังหวัดแม่ฮ่องสอน โรงพยาบาลสุไหงโกลก จังหวัดนราธิวาส โรงพยาบาลอำนาจเจริญ จังหวัดสระแก้ว เป็นต้นสามารถพิจารณาปรับค่าตอบแทนโดยอาศัยระเบียบเงินบำรุงว่าด้วยเรื่องค่าตอบแทนที่อาศัยอำนาจคณะกรรมการระดับจังหวัดปรับเพิ่มขึ้นได้อีกไม่เกินหนึ่งเท่า หรือใช้หลักเกณฑ์เดียวกันกับโรงพยาบาลชุมชนระดับ ๒.๓ แต่ไม่ควรปรับเป็นการทั่วไปทุกแห่ง
๘.ในกรณีที่พิจารณาเห็นว่าแพทย์ในสาขาใดที่มีความขาดแคลนต่ำกว่าเกณฑ์ gis และมีภาระงานมากให้ใช้ระเบียบเงินบำรุงว่าด้วยแพทย์สาขาขาดแคลนพิจารณาปรับเพิ่มได้โดยอำนาจของคณะกรรมการจังหวัดหรือเขต
๙.ให้มีคณะกรรมการศึกษาพิจารณาปรับฐานเงินเดือนและค่าตอบแทนทั้งระบบทุกวิชาชีพโดยคณะกรรมการดังกล่าวจะต้องมีความสอดคล้องเชื่อมโยงกับคณะกรรมการgisเพื่อจะได้ทำคู่ขนานกันไปเพื่อให้เข้าใจปัญหาการขาดแคลนในเชิงระบบสอดคล้องกับกลไกตลาดภาคเอกชนและแนวโน้มของปัญหาสุขภาพ
๑๐.ให้พิจารณานำระบบเวอร์กพ้อยมาใช้ในการกำหนดเงินเดือนและค่าตอบแทนในทุกวิชาชีพโดยพิจารณาถึงผลงานทั้งในและนอกเวลาราชการกำหนดเพดานขั้นต่ำและขั้นสูงตามสถานะทางการเงินของแต่ละแห่ง
ความเห็น (4)
เห็นด้วยทุกข้อ
การจักการกระจายแพทย์ควรเป็นวาระแห่งชาติ
ไม่ควรแบ่งแยก เราล้วนพี่น้อง ต่างภาระกิจแต่เป้าหมายเดียวกัน คือ ประชาชน
ทุกคนควรเปิดใจให้กว้างอย่ายึดอัตราเกินไป วิเคราะห์ทุกข์อยู่ที่ไหน แล้วหาทางดับทุกข์ร่วมกัน ดีไหม
จัดพื้นที่รับผิดชอบให้ชัดเจน
จัดภาระงานให้น้อยลงจะได้ดูแลคนไข้ได้ดีขึ้น
ให้เกียรติและดูแลอย่างอบอุ่น
อย่าลืมรายได้ที่สมค่าและสม่ำเสมอต่อเนื่อง...มนุษย์ทุกคนต้องการความมั่นคงครับ
นับถือคนเก็บข้อมูลเป็นอย่างมาก
เก็บได้ตรงใจ
ผลงานเข้าเป้า แสดงให้เห็นความเป็นจริงในวงการแพทย์ได้ดี ไม่มีใครอยากอยู่ชนบท ส่วนใหญ่ต้องการเข้าเมือง หมอชนบทโดนด่าเยอะกว่าหมอในเมือง
หมอในเมืองออกตรวจคนไข้ 10 โมง ไม่เป็นไร ไม่มีใครกล้าด่า หมออำเภอมาแปดโมงครึ่ง ก็จะโดนคนไข้ด่าแย่ เพราะคนไข้ต้องรีบกลับไปเอาน้ำให้วัวกินตอนสิบเอ็ดโมง
555555555.....แถมมารออยู่กี่ร้อยก็ต้องตรวจให้เสร็จก่อนเที่ยงเพราะจาไม่มีรถกลับบ้าน
ใครจาเข้าใจชีวิตหมอตามอำเภอบ้าง...
ถ้าจะให้ดี เก็บข้อมูลการส่งต่อด้วยนะคะ และก็นำไปเปรียบเทียบกับแพทย์เฉพาะทางที่รับดูแลคนไข้เหล่านั้นต่อว่าระหว่างจำนวนคนไข้ที่แพทย์เฉพาะทางดูแล กับจำนวนคนไข้ที่หมอบ้านนอกดูแล สัดส่วนอันไหนมันมากกว่ากัน
สุดยอดเลยคะ ตรงประเด็นทุกข้อ เห็นด้วยเป็นอย่างยิ่งคะ
ขอชื่นชมการเก็บข้อมูลนะคะ ดีและละเอียดดีมากคะ