สารบัญ ตอนที่ หัวข้อ 1.0 แผนผังการปฏิบัติงาน
4.0 ขอบเขต 5.0 ความรับผิดชอบ 6.0 คำจำกัดความ 7.0 ระเบียบปฏิบัติ
9.0 เอกสารอ้างอิง 10.0 การเก็บเอกสาร |
1. แผนผังการปฏิบัติงาน
แพทย์จำหน่ายผู้ป่วย
อาการทุเลา ชนิดการจำหน่าย Refer,ไม่สมัคร
ใจอยู่,Dead
พยาบาลผู้ดูแลสรุปแฟ้ม
พยาบาลผู้ดูแลสรุป
เบิกยาตามการรักษา พาญาติไปห้องยา
ของแพทย์ เพื่อ clear ค่ารักษา
พาญาติรับยา
และ clear ค่ารักษา จำหน่าย Refer / ไม่สมัครใจ ใจอยู่ / Dead ตรวจสอบอุปกรณ์ภายในห้อง
ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
ให้คำแนะนำและให้สุขศึกษา
ก่อนกลับบ้าน Follow up
ผู้ป่วยกลับบ้านได้
- วัตถุประสงค์
เพื่อใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการจำหน่ายผู้ป่วย ให้ถูกต้องครบถ้วนและเป็นมาตรฐานเดียวกัน
- ดัชนีชี้วัด
อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติในด้านบริการมากกว่า 95 %
- ขอบเขตเริ่มตั้งแต่แพทย์สั่งจำหน่ายผู้ป่วย ทีมการพยาบาลเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้านด้านร่างกาย จิตใจ เศรษฐกิจสังคมแก่ผู้ป่วย/ญาติ พร้อมจัดเตรียมเอกสารและเบิกยา จนกระทั่งผู้ป่วยกลับบ้าน หรือส่งต่อ / ขอย้าย / เสียชีวิต
- ความรับผิดชอบ
- แพทย์ ตรวจประเมินอาการและสั่งจำหน่ายผู้ป่วย
- พยาบาลหัวหน้าเวร มอบหมายงานดูแลการปฏิบัติงานของทีมการพยาบาลในแต่ละเวร จัดให้มีการสอนการช่วยเหลือตนเองให้กับผู้ป่วย และ/หรือญาติผู้ป่วยบางรายที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
- ทีมการพยาบาล ดูแลให้การพยาบาลและปฏิบัติงานตามที่ได้รับมอบหมายในแต่ละเวร
- พยาบาลผู้ดูแล ให้การพยาบาล สอน สาธิต และให้คำแนะนำการดูแลตนเองให้กับผู้ป่วย และ/หรือญาติเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่องที่บ้าน
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ ปฏิบัติงานตามที่ได้รับมอบหมาย ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยขณะรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล เตรียมความพร้อมอุปกรณ์ทางการพยาบาล
- คำจำกัดความ
- แพทย์เวร หมายถึง แพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยที่ตึกผู้ป่วยในชาย ตึกผู้ป่วยในหญิง ตึกพิเศษ และห้องคลอด รวมทั้งดูแลผู้รับบริการที่หน่วยฉุกเฉิน ตามเวลาที่กำหนด
- แพทย์ผู้ดูแล หมายถึง แพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลรักษาผู้ป่วยตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจนกระทั่งจำหน่าย
- พยาบาลหัวหน้าตึก หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลควบคุมการปฏิบัติงานของทีมการพยาบาลในตึกผู้ป่วยใน
- พยาบาลหัวหน้าเวร หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้เป็นหัวหน้าเวร
- ทีมการพยาบาล หมายถึง พยาบาลหัวหน้าเวร พยาบาลผู้ดูแล พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
- พยาบาลผู้ดูแล หมายถึง พยาบาลวิชาชีพ และ/หรือ พยาบาลเทคนิค
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ หมายถึง ผู้ที่ผ่านการคัดเลือก และได้รับแต่งตั้งจากคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล ให้ปฏิบัติงานในตึกผู้ป่วยใน เป็นพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
- พนักงานทำความสะอาด หมายถึง ลูกจ้างของโรงพยาบาลหรือพนักงานบริษัททำความสะอาดตามที่ได้รับมอบหมาย และดูแลความสะอาดทั่ว ๆ ไปภายในตึกที่รับผิดชอบ
- พนักงานเปล หมายถึง ลูกจ้างของโรงพยาบาล ที่ได้รับมอบหมายให้ปฏิบัติหน้าที่เคลื่อนย้าย ผู้ป่วย
- เวชระเบียนผู้ป่วยใน (F-IPD-001) หมายถึง
ชุดเอกสารที่ใช้บันทึกข้อมูลผู้ป่วย
ประกอบด้วย
- แบบบันทึกการซื้อยาผู้ป่วยใน ( F-IPD-001.11)
- แบบแผนการให้ความรู้และฝึกทักษะผู้ป่วยก่อนจำหน่าย (F-IPD-004)
- แบบบันทึกทางการพยาบาล ( ใบต่อ) (F-IPD-001.2)
- แบบบันทึกทางการพยาบาล ( แรกรับ ) (F-IPD-001.1)
- แบบบันทึกประวัติและประเมินสมรรถนะผู้ป่วย (F-IPD-001.8)
- แบบบันทึกการใช้ยา Order for one day (F-IPD-001.3/1)
- แบบบันทึกการใช้ยา Order for continue (F-IPD-001.3/2)
- แบบบันทึกสัญญาณชีพ ( ร.บ. 2ต. 02 ) (F-IPD-001.4)
- แบบบันทึกแผนการรักษาแพทย์ ( ร.บ. 2ต. 04 ) (F-IPD-001.5)
- ใบบันทึกประวัติและตรวจร่างกายของแพทย์
- แบบรายงานผลการชันสูตรทางคลินิก (ถ้ามี) (F-IPD-001.6)
- แบบคำยินยอมให้ทำการรักษา
- ใบอื่นๆนอกเหนือจากนี้ได้แก่ EKG (F-EMR-012), ใบบันทึกต่างๆจากห้องผ่าตัด(กรณีมีการผ่าตัด) ใบรับส่งต่อผู้ป่วยจากสถานบริการอื่น เป็นต้น
- แบบเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (F-ICS-001.01)
- แบบบันทึกประวัติผู้ป่วย ( รง. 501 ) (F-IPD-011.10)
กรณีมีบันทึกอาการทางสมองหรือระบบประสาทจึงจะเพิ่มใบประเมินอาการทางสมองหรือระบบประสาท (F-IPD-001.15) ไว้ หน้าแบบบันทึกทางการพยาบาล
กรณีมี Rcecord I/O จึงจะเพิ่ม แบบบันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออกจากร่างกาย (F-IPD-001.13 ไว้ด้านหน้า
- จำหน่าย หมายถึง การสิ้นสุดการรักษาของผู้ป่วยในโรงพยาบาล
แบ่งได้เป็น 5
ประเภท
- จำหน่ายกลับบ้าน
- จำหน่ายโดยส่งต่อเพื่อทำการรักษาต่อสถานพยาบาลอื่น
- จำหน่ายโดยไม่ยินยอมให้รักษา
- จำหน่ายโดยเสียชีวิต
- จำหน่ายโดยหนีกลับ
- ระเบียบปฏิบัติ
- เมื่อแพทย์ตรวจดูอาการและวินิจฉัยโรคเห็นสมควรจำหน่ายผู้ป่วย
พยาบาลหัวหน้าเวร
รับคำสั่งแพทย์ โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การรับคำสั่งแพทย์ ”(WI-IPD-01.05)
- พยาบาลผู้ดูแล บันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วยใน (F-IPD-001) โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง
“ การจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ”(WI-IPD-04.01)
- พยาบาลผู้ดูแลตรวจสอบยาของผู้ป่วยที่เหลือ และเบิกยาเพิ่มตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยพิมพ์เบิกยาลงในคอมพิวเตอร์ เพื่อให้ห้องยาปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติเรื่อง “ การจัดและจ่ายยาให้ผู้รับบริการ ”(SP-PHA-01) และลงทะเบียนใน ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011)
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ นำแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่ายพร้อมยาที่เหลือ และทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011) พร้อมพาญาติหรือผู้ป่วยไปที่ห้องจ่ายยาเพื่อรับยาและชำระค่าใช้จ่าย และให้ห้องยาเซ็นชื่อรับเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย ในทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011)
- หลังจากญาติหรือผู้ป่วยไปรับยาเรียบร้อยแล้ว
- พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ตรวจเช็คอุปกรณ์ภายในห้องและที่เตียงครบแล้วให้ ผู้ป่วยกลับบ้านได้
- กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้หลังจากผู้ป่วยเปลี่ยนเสื้อผ้าทีมการพยาบาลปฏิบัติดังนี้
- กรณีวันราชการแจ้งพนักงานเปลประจำศูนย์เปล ยกเว้นตึกพิเศษใช้พนักงานทำความสะอาดประจำตึก ส่งผู้ป่วยโดยปฏิบัติตาม
“ คู่มือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ”(R-EMR-001)
- กรณีวันหยุดราชการ ตึกผู้ป่วยสามัญ ให้พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ส่งผู้ป่วยแต่ถ้าผู้ป่วยต้องใช้เปลนอนให้ตามพนักงานทำความสะอาดประจำตึกพิเศษหรือพนักงานเปลหน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินมาช่วย
- กรณีวันราชการแจ้งพนักงานเปลประจำศูนย์เปล ยกเว้นตึกพิเศษใช้พนักงานทำความสะอาดประจำตึก ส่งผู้ป่วยโดยปฏิบัติตาม
ตึกพิเศษให้พนักงานทำความสะอาดประจำตึกส่งผู้ป่วย
- กรณีผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษาต่อ พยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์เวรหรือแพทย์ผู้ดูแล ทราบ จากนั้นปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การจำหน่ายผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษา ” (WI-IPD-04.02) และปฏิบัติตาม ข้อ 7.3,7.4และ 7.5
- กรณีผู้ป่วยหนีกลับพยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์เวรหรือแพทย์ผู้ดูแล โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “การปรึกษาแพทย์เวร” (WI-IPD-03.04) จากนั้น สรุปลงในแฟ้มเวชระเบียน ผู้ป่วยใน (F-IPD-001) และปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การจำหน่ายผู้ป่วยหนีกลับ ” (WI-IPD-04.03)
- กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ทีมการพยาบาลปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การบริการผู้ป่วยเสียชีวิต ” (WI-EMR-01.06) และลงในทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต (F-IPD-012) จากนั้นให้พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้นำแฟ้มเวชระเบียน(F-IPD-001)พร้อมญาติไปห้องยาเพื่อชำระค่าใช้จ่าย
- กรณีผู้ป่วยต้องส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น ทีมการพยาบาลสรุปอาการผู้ป่วยพร้อมให้ พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้นำแฟ้มเวชระเบียน(F-IPD-001)พร้อมญาติไปห้องยาเพื่อชำระค่าใช้จ่าย และปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การบริการส่งต่อผู้ป่วย ”(WI-EMR-02.04)
- เมื่อแพทย์ตรวจดูอาการและวินิจฉัยโรคเห็นสมควรจำหน่ายผู้ป่วย
พยาบาลหัวหน้าเวร
- กรณีผู้ป่วยที่ต้องเยี่ยมบ้าน ให้ปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน” ( WI – IPD – 04.04 ) และบันทึกในใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง (F-IPD-035) และส่งใบนี้ไปยังทีมแพทย์ประจำตำบล เพื่อดำเนินการต่อไป
- ก่อนกลับบ้านให้คำแนะนำและให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติ
- ผู้ป่วยที่จำหน่ายทุกรายไม่ว่าจะกรณีอาการทุเลาแพทย์อนุญาต,ส่งต่อไปรักษาที่สถานบริการอื่น,ไม่ยินยอมให้ทำการรักษา,เสียชีวิตหรือหนีกลับ จะลงทะเบียนดังต่อไปนี้ ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน (F-IPD-002) , ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011) แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน (F-IPD-003) และกรณีเสียชีวิต เพิ่มลงทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต (F-IPD-012)
- ระเบียบปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง
- ระเบียบปฏิบัติ
8.1.1 SP – PHA – 01 การจัดและจ่ายยาให้ผู้รับบริการ
- วิธีปฏิบัติงาน
- WI – IPD – 01.05 การรับคำสั่งแพทย์
- WI – IPD – 04.01 การจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
- WI – IPD – 04.02 การจำหน่ายผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษา
- WI – IPD – 03.04 การปรึกษาแพทย์เวร
- WI – IPD – 04.03 การจำหน่ายผู้ป่วยหนีกลับ
- WI – IPD – 04.04 การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
- WI – EMR – 01.06 การบริการผู้ป่วยเสียชีวิต
- WI – EMR – 02.04 การบริการส่งต่อผู้ป่วย
- เอกสารอ้างอิง
- F – IPD – 001 แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยใน
- F – IPD – 003 แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน
- F – IPD – 011 ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
- F – IPD – 012 ทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต
- F – IPD – 002 ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน
- F - ICS – 001.01 แบบการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
- F– COM– 004 สำเนาแบบสำหรับส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจหรือรักษาต่อ
- F– COM–007 สำเนาใบรับรองการตาย
- F - OPD- 002 บัตรนัดผู้ป่วย
- F - IPD- 020 สมุดนัดผู้ป่วย
- F-CHS-003 ใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
- R–EMR–001 คู่มือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
- การเก็บเอกสาร
- การจัดเก็บ
ชื่อเอกสาร
สถานที่เก็บ
ผู้รับผิดชอบ
การจัดเก็บ
ระยะเวลา
1. แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยใน
ห้องเวชระเบียน
เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
เรียงตาม A.N.
5 ปี
2. ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
ตึกผู้ป่วยใน
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน
ทุกวัน
อย่างน้อย 1 ปี
3. ทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต
ตึกผู้ป่วยใน
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน
เรียงตามลำดับก่อนหลัง
1 ปี
4. ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน
ห้องเวชระเบียน
เจ้าหน้าที่เวชสถิติ
เรียงตามวัน เดือน ปี
5 ปี
5.แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน
ตึกผู้ป่วยใน
เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน
เรียงตามวัน เดือน
ปี
1 เดือน
- ผู้มีสิทธิ์เข้าถึง
เอกสารลำดับที่ 1- 5 เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยในทุกคน