ระเบียบปฏิบัติงานเรื่องการจำหน่ายผู้ป่วย

1. แผนผังการปฏิบัติงาน

แพทย์จำหน่ายผู้ป่วย

อาการทุเลา ชนิดการจำหน่าย Refer,ไม่สมัคร

ใจอยู่,Dead

พยาบาลผู้ดูแลสรุปแฟ้ม

พยาบาลผู้ดูแลสรุป

เบิกยาตามการรักษา พาญาติไปห้องยา

ของแพทย์ เพื่อ clear ค่ารักษา

พาญาติรับยา

และ clear ค่ารักษา จำหน่าย Refer / ไม่สมัครใจ ใจอยู่ / Dead ตรวจสอบอุปกรณ์ภายในห้อง

ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน

ให้คำแนะนำและให้สุขศึกษา

ก่อนกลับบ้าน Follow up

ผู้ป่วยกลับบ้านได้

1. วัตถุประสงค์

   เพื่อใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติการจำหน่ายผู้ป่วย ให้ถูกต้องครบถ้วนและเป็นมาตรฐานเดียวกัน

2. ดัชนีชี้วัด

   อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติในด้านบริการมากกว่า 95 %

3. ขอบเขตเริ่มตั้งแต่แพทย์สั่งจำหน่ายผู้ป่วย ทีมการพยาบาลเตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้านด้านร่างกาย จิตใจ เศรษฐกิจสังคมแก่ผู้ป่วย/ญาติ พร้อมจัดเตรียมเอกสารและเบิกยา จนกระทั่งผู้ป่วยกลับบ้าน หรือส่งต่อ / ขอย้าย / เสียชีวิต
4. ความรับผิดชอบ
   1. แพทย์ ตรวจประเมินอาการและสั่งจำหน่ายผู้ป่วย
   2. พยาบาลหัวหน้าเวร มอบหมายงานดูแลการปฏิบัติงานของทีมการพยาบาลในแต่ละเวร จัดให้มีการสอนการช่วยเหลือตนเองให้กับผู้ป่วย และ/หรือญาติผู้ป่วยบางรายที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้
   3. ทีมการพยาบาล ดูแลให้การพยาบาลและปฏิบัติงานตามที่ได้รับมอบหมายในแต่ละเวร
   4. พยาบาลผู้ดูแล ให้การพยาบาล สอน สาธิต และให้คำแนะนำการดูแลตนเองให้กับผู้ป่วย และ/หรือญาติเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่องที่บ้าน
   5. พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ ปฏิบัติงานตามที่ได้รับมอบหมาย ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยขณะรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล เตรียมความพร้อมอุปกรณ์ทางการพยาบาล
   6. คำจำกัดความ
      1. แพทย์เวร หมายถึง แพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยที่ตึกผู้ป่วยในชาย ตึกผู้ป่วยในหญิง ตึกพิเศษ และห้องคลอด รวมทั้งดูแลผู้รับบริการที่หน่วยฉุกเฉิน ตามเวลาที่กำหนด
      2. แพทย์ผู้ดูแล หมายถึง แพทย์ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลรักษาผู้ป่วยตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจนกระทั่งจำหน่าย
      3. พยาบาลหัวหน้าตึก หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลควบคุมการปฏิบัติงานของทีมการพยาบาลในตึกผู้ป่วยใน
5. พยาบาลหัวหน้าเวร หมายถึง พยาบาลวิชาชีพที่ได้รับมอบหมายให้เป็นหัวหน้าเวร
6. ทีมการพยาบาล หมายถึง พยาบาลหัวหน้าเวร พยาบาลผู้ดูแล พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
7. พยาบาลผู้ดูแล หมายถึง พยาบาลวิชาชีพ และ/หรือ พยาบาลเทคนิค
8. พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ หมายถึง ผู้ที่ผ่านการคัดเลือก และได้รับแต่งตั้งจากคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล ให้ปฏิบัติงานในตึกผู้ป่วยใน เป็นพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้
9. พนักงานทำความสะอาด หมายถึง ลูกจ้างของโรงพยาบาลหรือพนักงานบริษัททำความสะอาดตามที่ได้รับมอบหมาย และดูแลความสะอาดทั่ว ๆ ไปภายในตึกที่รับผิดชอบ
10. พนักงานเปล หมายถึง ลูกจ้างของโรงพยาบาล ที่ได้รับมอบหมายให้ปฏิบัติหน้าที่เคลื่อนย้าย ผู้ป่วย
11. เวชระเบียนผู้ป่วยใน (F-IPD-001) หมายถึง ชุดเอกสารที่ใช้บันทึกข้อมูลผู้ป่วย ประกอบด้วย
    1. แบบบันทึกการซื้อยาผู้ป่วยใน ( F-IPD-001.11)
    2. แบบแผนการให้ความรู้และฝึกทักษะผู้ป่วยก่อนจำหน่าย (F-IPD-004)
    3. แบบบันทึกทางการพยาบาล ( ใบต่อ) (F-IPD-001.2)
    4. แบบบันทึกทางการพยาบาล ( แรกรับ ) (F-IPD-001.1)
    5. แบบบันทึกประวัติและประเมินสมรรถนะผู้ป่วย (F-IPD-001.8)
    6. แบบบันทึกการใช้ยา Order for one day (F-IPD-001.3/1)
    7. แบบบันทึกการใช้ยา Order for continue (F-IPD-001.3/2)
    8. แบบบันทึกสัญญาณชีพ ( ร.บ. 2ต. 02 ) (F-IPD-001.4)
    9. แบบบันทึกแผนการรักษาแพทย์ ( ร.บ. 2ต. 04 ) (F-IPD-001.5)
    10. ใบบันทึกประวัติและตรวจร่างกายของแพทย์
    11. แบบรายงานผลการชันสูตรทางคลินิก (ถ้ามี) (F-IPD-001.6)
    12. แบบคำยินยอมให้ทำการรักษา
    13. ใบอื่นๆนอกเหนือจากนี้ได้แก่ EKG (F-EMR-012), ใบบันทึกต่างๆจากห้องผ่าตัด(กรณีมีการผ่าตัด) ใบรับส่งต่อผู้ป่วยจากสถานบริการอื่น เป็นต้น
    14. แบบเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (F-ICS-001.01)
    15. แบบบันทึกประวัติผู้ป่วย ( รง. 501 ) (F-IPD-011.10)

    กรณีมีบันทึกอาการทางสมองหรือระบบประสาทจึงจะเพิ่มใบประเมินอาการทางสมองหรือระบบประสาท (F-IPD-001.15) ไว้ หน้าแบบบันทึกทางการพยาบาล

    กรณีมี Rcecord I/O จึงจะเพิ่ม แบบบันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออกจากร่างกาย (F-IPD-001.13 ไว้ด้านหน้า

12. จำหน่าย หมายถึง การสิ้นสุดการรักษาของผู้ป่วยในโรงพยาบาล แบ่งได้เป็น 5 ประเภท
    1. จำหน่ายกลับบ้าน
    2. จำหน่ายโดยส่งต่อเพื่อทำการรักษาต่อสถานพยาบาลอื่น
    3. จำหน่ายโดยไม่ยินยอมให้รักษา
    4. จำหน่ายโดยเสียชีวิต
    5. จำหน่ายโดยหนีกลับ
    6. ระเบียบปฏิบัติ
       1. เมื่อแพทย์ตรวจดูอาการและวินิจฉัยโรคเห็นสมควรจำหน่ายผู้ป่วย พยาบาลหัวหน้าเวร

          รับคำสั่งแพทย์ โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การรับคำสั่งแพทย์ ”(WI-IPD-01.05)

       2. พยาบาลผู้ดูแล บันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วยใน (F-IPD-001) โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง

          “ การจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ”(WI-IPD-04.01)

       3. พยาบาลผู้ดูแลตรวจสอบยาของผู้ป่วยที่เหลือ และเบิกยาเพิ่มตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยพิมพ์เบิกยาลงในคอมพิวเตอร์ เพื่อให้ห้องยาปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติเรื่อง “ การจัดและจ่ายยาให้ผู้รับบริการ ”(SP-PHA-01) และลงทะเบียนใน ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011)
       4. พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ นำแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่ายพร้อมยาที่เหลือ และทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011) พร้อมพาญาติหรือผู้ป่วยไปที่ห้องจ่ายยาเพื่อรับยาและชำระค่าใช้จ่าย และให้ห้องยาเซ็นชื่อรับเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย ในทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011)
       5. หลังจากญาติหรือผู้ป่วยไปรับยาเรียบร้อยแล้ว
          1. พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ตรวจเช็คอุปกรณ์ภายในห้องและที่เตียงครบแล้วให้ ผู้ป่วยกลับบ้านได้
          2. กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้หลังจากผู้ป่วยเปลี่ยนเสื้อผ้าทีมการพยาบาลปฏิบัติดังนี้
             1. กรณีวันราชการแจ้งพนักงานเปลประจำศูนย์เปล ยกเว้นตึกพิเศษใช้พนักงานทำความสะอาดประจำตึก ส่งผู้ป่วยโดยปฏิบัติตาม

                “ คู่มือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ”(R-EMR-001)

             2. กรณีวันหยุดราชการ ตึกผู้ป่วยสามัญ ให้พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ส่งผู้ป่วยแต่ถ้าผู้ป่วยต้องใช้เปลนอนให้ตามพนักงานทำความสะอาดประจำตึกพิเศษหรือพนักงานเปลหน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินมาช่วย
          ส่วน

          ตึกพิเศษให้พนักงานทำความสะอาดประจำตึกส่งผู้ป่วย

       6. กรณีผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษาต่อ พยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์เวรหรือแพทย์ผู้ดูแล ทราบ จากนั้นปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การจำหน่ายผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษา ” (WI-IPD-04.02) และปฏิบัติตาม ข้อ 7.3,7.4และ 7.5
       7. กรณีผู้ป่วยหนีกลับพยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์เวรหรือแพทย์ผู้ดูแล โดยปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “การปรึกษาแพทย์เวร” (WI-IPD-03.04) จากนั้น สรุปลงในแฟ้มเวชระเบียน ผู้ป่วยใน (F-IPD-001) และปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การจำหน่ายผู้ป่วยหนีกลับ ” (WI-IPD-04.03)
       8. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ทีมการพยาบาลปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การบริการผู้ป่วยเสียชีวิต ” (WI-EMR-01.06) และลงในทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต (F-IPD-012) จากนั้นให้พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้นำแฟ้มเวชระเบียน(F-IPD-001)พร้อมญาติไปห้องยาเพื่อชำระค่าใช้จ่าย
       9. กรณีผู้ป่วยต้องส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น ทีมการพยาบาลสรุปอาการผู้ป่วยพร้อมให้ พนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้นำแฟ้มเวชระเบียน(F-IPD-001)พร้อมญาติไปห้องยาเพื่อชำระค่าใช้จ่าย และปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “ การบริการส่งต่อผู้ป่วย ”(WI-EMR-02.04)
    7. กรณีผู้ป่วยที่ต้องเยี่ยมบ้าน ให้ปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติงานเรื่อง “การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน” ( WI – IPD – 04.04 ) และบันทึกในใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง (F-IPD-035) และส่งใบนี้ไปยังทีมแพทย์ประจำตำบล เพื่อดำเนินการต่อไป
    8. ก่อนกลับบ้านให้คำแนะนำและให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติ
    9. ผู้ป่วยที่จำหน่ายทุกรายไม่ว่าจะกรณีอาการทุเลาแพทย์อนุญาต,ส่งต่อไปรักษาที่สถานบริการอื่น,ไม่ยินยอมให้ทำการรักษา,เสียชีวิตหรือหนีกลับ จะลงทะเบียนดังต่อไปนี้ ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน (F-IPD-002) , ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย (F-IPD-011) แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน (F-IPD-003) และกรณีเสียชีวิต เพิ่มลงทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต (F-IPD-012)

• ระเบียบปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง

1. ระเบียบปฏิบัติ

   8.1.1 SP – PHA – 01 การจัดและจ่ายยาให้ผู้รับบริการ

2. วิธีปฏิบัติงาน
   1. WI – IPD – 01.05 การรับคำสั่งแพทย์
   2. WI – IPD – 04.01 การจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
   3. WI – IPD – 04.02 การจำหน่ายผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ทำการรักษา
   4. WI – IPD – 03.04 การปรึกษาแพทย์เวร
   5. WI – IPD – 04.03 การจำหน่ายผู้ป่วยหนีกลับ
   6. WI – IPD – 04.04 การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
   7. WI – EMR – 01.06 การบริการผู้ป่วยเสียชีวิต
   8. WI – EMR – 02.04 การบริการส่งต่อผู้ป่วย
   9. เอกสารอ้างอิง
      1. F – IPD – 001 แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยใน
      2. F – IPD – 003 แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน
      3. F – IPD – 011 ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย
      4. F – IPD – 012 ทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต
      5. F – IPD – 002 ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน
      6. F - ICS – 001.01 แบบการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
      7. F– COM– 004 สำเนาแบบสำหรับส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจหรือรักษาต่อ
      8. F– COM–007 สำเนาใบรับรองการตาย
      9. F - OPD- 002 บัตรนัดผู้ป่วย
      10. F - IPD- 020 สมุดนัดผู้ป่วย
      11. F-CHS-003 ใบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
      12. R–EMR–001 คู่มือการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

• การเก็บเอกสาร

1. การจัดเก็บ

   ชื่อเอกสาร	สถานที่เก็บ	ผู้รับผิดชอบ	การจัดเก็บ	ระยะเวลา
   1. แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยใน	ห้องเวชระเบียน	เจ้าหน้าที่เวชสถิติ	เรียงตาม A.N.	5 ปี
   2. ทะเบียนส่งเวชระเบียนผู้ป่วยจำหน่าย	ตึกผู้ป่วยใน	เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน	ทุกวัน	อย่างน้อย 1 ปี
   3. ทะเบียนผู้ป่วยเสียชีวิต	ตึกผู้ป่วยใน	เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน	เรียงตามลำดับก่อนหลัง	1 ปี
   4. ทะเบียนผู้ป่วยและคลอดภายใน	ห้องเวชระเบียน	เจ้าหน้าที่เวชสถิติ	เรียงตามวัน เดือน ปี	5 ปี
   5.แบบบันทึกเหตุการณ์ประจำวัน	ตึกผู้ป่วยใน	เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยใน	เรียงตามวัน เดือน ปี	1 เดือน

    

2. ผู้มีสิทธิ์เข้าถึง

   เอกสารลำดับที่ 1- 5 เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยในทุกคน