Palliative Care สำหรับแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน ๕: decision making at the end of life

การตัดสินใจเรื่องการรักษา โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยภาวะวิกฤตที่คุกคามถึงชีวิต มีประเด็นที่ต้องพิจารณาอย่างรอบด้าน นอกเหนือไปจากเรื่องโรคและอาการทางกาย

กิจกรรมนี้ผมยังยึดหลัก ให้น้องหมอได้สัมผัสสถานการณ์ด้วยตัวเอง มีโอกาสได้ช่วยกันคิด ช่วยกันทำงานวิเคราะห์ด้วยกัน 

หลังจากถูกแบ่งออกเป็น ๓​ กลุ่มคละภาควิชาเหมือนเคยแล้ว ผมแจกกรณีผู้ป่วยให้แต่ละกลุ่มๆ ละ ๑ คน ที่มีอาการเริ่มต้นสั้นๆ เหมือนกัน คือ

             คนไข้ผู้หญิงอายุ ๖๔ ปี

             เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดระยะลุกลาม

             ครั้งนี้คนไข้มาที่ห้องฉุกเฉินในสภาพนอนมา ไม่ค่อยรู้ตัว สับสน กระสับกระส่าย

คำถามคือ จะทำอะไรให้คนไข้คนนี้บ้าง

แน่นอนนะครับ ข้อมูลสั้นๆเพียงแค่นี้ คงช่วยให้หมอตัดสินใจอะไรยังไม่ได้ เราคงต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมอีกหลายเรื่อง

นี่เป็นส่วนหนึ่งของเกมส์ คือ แต่ละกลุ่มต้องการข้อมูลอะไรเพิ่มเติม ทุกกลุ่มจะขอข้อมูลเพิ่มเติมจากผมได้รอบละ ๑ ประเด็นเท่านั้น ใครได้ข้อมูลที่เหมือนจะเป็นกุญแจก่อน ก็จะสามารถตัดสินใจเรื่องการรักษาได้ก่อน กลุ่มที่ยังได้ข้อมูลไม่เพียงพอ ก็ต้องขอข้อมูลเพิ่มเติมจากผมในรอบถัดไปเรื่อยๆ  ครับ..ทุกกลุ่มต้องปรึกษากันให้ดีว่า ข้อมูลอะไรที่คิดว่าสำคัญที่สุด ควรรู้ก่อน

กลุ่มที่คิดว่าได้ข้อมูลเพียงพอสำหรับการตัดสินใจแล้ว ก็จะตอบผมว่า วางแผนดูแลคนไข้อย่างไร แล้วจึงมาฟังผมเฉลยอีกที ถ้าถูกต้องก็เป็นฝ่ายชนะ

ข้อมูลที่ถูกขอในลำดับแรกๆ จะเป็นเรื่องประวัติเพิ่มเติม การตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ แต่บางกลุ่มก็ถามถึงประวัติการรักษาในอดีต ประวัติครอบครัว และความต้องการของผู้ป่วยและญาติที่เคยแสดงเจตจำนงไว้

 

กลุ่มแรกที่ตอบก่อน เป็นกลุ่มที่ได้ขัอมูลว่า คนไข้มีระดับเกลือแร่โซเดียมต่ำมาก สภาพร่างกายก่อนหน้านี้ค่อนข้างดี และครอบครัวคนไข้ต้องการให้การรักษาถึงที่สุด จึงให้การดูแลเรื่องเกลือแร่ สำหรับภาวะ syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion คนไข้กลับมามีชีวิตอยู่ได้ในระดับดีอีกถึง ๙ เดือน

กลุ่มที่สองที่ตอบตามมาคือ คนไข้ที่มีมะเร็งลุกลามไปสมอง สภาพร่างกายก่อนหน้านี้เหมือนคนปกติ คนไข้ต้องการให้รักษาเต็มที่ เมื่อให้การดูแลเบื้องต้นและได้รังสีรักษาที่สมอง คนไข้สามารถกลับไปทำงานได้ ๔ เดือน ก่อนเป็นกลับซ้ำอีกครั้งแล้วเสียชีวิต

กลุ่มสุดท้ายที่ตอบหลังสุด ได้ข้อมูลตั้งแต่ต้นว่า ทั้งคนไข้และครอบครัวไม่อยากให้ทำอะไรมากกว่านี้ แต่ด้วยความละเอียดรอบคอบจึงขอข้อมูลเพิ่มเติมจากผมยังไม่รีบตัดสินใจ จนกระทั่งรู้ว่า คนไข้มีสภาพแย่แบบนี้มานานแล้วซึ่งเป็นจากโรค แต่มีอาการมากขึ้นครั้งนี้เนื่องจากปัสสาวะไม่ออก กระเพาะปัสสาวะเต็ม เมื่อสวนปัสสาวะและปรับยาสำหรับอาการสับสน คนไข้อาการดีขึ้นแล้วเสียชีวิตหลังจากนั้น ๒ สัปดาห์

เราเริ่มต้นจากคนไข้ที่มีประวัติเหมือนกัน แต่เมื่อได้ข้อมูลเพิ่มเติมมากขึ้น การตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษาแตกต่างกันไป ส่วนหนึ่งเป็นเพราะโรค ส่วนหนึ่งเป็นความปรารถนาของคนไข้ และส่วนหนึ่งเป็นโอกาสที่การดูแลรักษาของเราจะประสบความสำเร็จหรือไม่

palliative care ไม่ใช่ไม่ทำอะไรให้คนไข้ หรือมีแต่คำพูดหวานๆ มีแต่มือให้กุม มีแต่เทปธรรมะแล้วบอกให้ทำใจ กรณีศึกษาที่ผมนำเสนอให้ทั้ง ๓ กลุ่มได้เรียนรู้ ก็คือ

จากมุมหนึ่ง ถ้าเดิมคนไข้สภาพร่างกายเคยดีอยู่ อาการครั้งนี้เป็นสิ่งที่เราไม่คาดการณ์ไว้ก่อน ภาวะนี้สามารถดูแลรักษาให้ดีขึ้นได้ตามความรู้ความสามารถที่เรามีอยู่ และผู้ป่วยและญาติก็ต้องการ ในกรณีแบบนี้ หมอก็น่าจะดำเนินการรักษาเต็มที่ 

ตรงกันข้ามในอีกมุมหนึ่ง คนไข้สภาพร่างกายหนักอยู่มานานแล้ว อาการที่เกิดขึ้นครั้งนี้เป็นสิ่งรับรู้อยู่แล้วว่าเป็นลำดับการดำเนินโรค แล้วก็ไม่สามารภแก้ไขให้ดีขึ้นได้ รวมทั้งผู้ป่วยและญาติก็เคยแสดงเจตจำนงว่าไม่ขอรับการรักษา หมอก็น่าจะดำเนินการเพียงการดูแลให้สุขสบาย

วิชาแพทย์จึงเป็นศิลปะก็ตรงนี้แหละ กรณีคนไข้ที่อยู่ระหว่างสองมุมดังกล่าวข้างบน ที่จะต้องพิจารณาเป็นรายๆไป

[มนัญญา ~ natachoei ( หน้าตาเฉย)]

palliative care ไม่ใช่ไม่ทำอะไรให้คนไข้ หรือมีแต่คำพูดหวานๆ มีแต่มือให้กุม มีแต่เทปธรรมะแล้วบอกให้ทำใจ

อ่านแล้วกินใจจัง...

เป็นกำลังใจให้คุรหมอทุกท่านเพื่อคนไข้วาระสุดท้ายค่ะ

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• เพิ่งกลับจากพัทยา ไม่ได้ไป Pattaya music festival หรอกครับ ไปประชุมสมาคมฯมา คนแยะมาก
• อากาศทางโน้นร้อนมั๊ยครับ

[nuy]

จำเป็นมากน้อยแค่ไหนคะที่เราจะต้องกล่าวคำไว้อาลัยให้แก่คนๆนึงที่กำลังจะจากไป

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

คุณ nui ครับ

• ส่วนตัว ผมไว้อาลัยในใจ เพราะเป็นเรื่องส่วนตัว
• การกล่าวคำไว้อาลัย ส่วนหนึ่งเพื่อ แสดงออก ให้คนอื่นและสังคมรับรู้ โดยเฉพาะการรวมตัวกันเพื่อกล่าวคำไว้อาลัย มันมีพลังกว่าทำคนเดียว เรื่องนี้เป็นมิติทางสังคมครับ
• โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ที่ผมทำงาน มีแนวทางปฏิบัติให้บุคลากรของหอผู้ป่วยกล่าวคำไว้อาลัย เมื่อผู้ป่วยเสียชีวิต ซึ่งมีทั้งคนเห็นด้วยและไม่เห็นด้วย
• สิ่งสำคัญคือ เราทำจากใจหรือเปล่า ถูกต้องกาละและเทศะหรือไม่ คนไทยเรามีรากวัฒนธรรมที่ยาวนานครับ