Culture of safety (ภาคต่อเนื่อง)

ถ้า “ห่วงโซ่” ชิ้นหนึ่งไม่แข็งแรง ต่อให้ “ห่วงโซ่” ชิ้นอื่นมีความแข็งแรง โซ่เส้นนั้นก็มีโอกาสที่จะขาดไม่วันใดก็วันหนึ่ง

         คราวที่แล้ว ได้เล่าคอนเซปต์เรื่อง “วัฒนธรรมความปลอดภัย (ของผู้ป่วย)”  ไปแล้ว คราวนี้จะเล่าต่อนะคะว่า เราจะลงมือทำกันอย่างไร
      หลังจากที่เราทำ SWOT analysis ของงานโดยเน้นหาความผิดพลาดที่มีโอกาสเกิดขึ้นในงาน อันจะก่อให้เกิดความไม่ปลอดภัยกับผู้ป่วยแล้ว  สมาชิกในงานนั้นๆ ต้องช่วยกันระดมความคิดต่อว่า

* เราจะใช้อะไรเป็น “ตัวตรวจจับความผิดพลาด”
* เราจะใช้อะไรเป็น “ตัวลดความผิดพลาด” อย่างเช่น การใช้บาร์โคดเพื่อลด human error ในการลงข้อมูลโดยคน
* จัดให้มีระบบการตรวจซ้ำรอบสอง (double check) ในงานที่คิดว่า ถ้าเกิดความผิดพลาดขึ้นใน “ผลงาน” แล้วจะมีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อผู้ป่วย
* ทำงานให้ง่าย ลดความซ้ำซ้อน เพราะงานใดที่มีขั้นตอนเยอะ หรือสลับซับซ้อนมาก โอกาสที่จะเกิดความผิดพลาด และผู้ป่วยไม่ปลอดภัยก็จะสูง
* ลดการใช้ “แรงงานมนุษย์” ในงานที่คิดว่าสามารถใช้ “เครื่องทุ่นแรง” อย่างอื่นแทนได้ เพราะ “การทำผิดเป็นธรรมชาติของมนุษย์” (แต่ยังไม่ค่อยเข้าใจเหมือนกันว่า ทั้งๆที่ “การทำผิดเป็นธรรมชาติของมนุษย์” แต่เวลาที่คนทำผิด เรามักจะยอมรับไม่ได้ แต่พอ “เครื่อง” ผิด เรามักจะยอมรับได้ แถมบางทียังโทษอีกว่าที่เครื่องผิดนั่นแหละ เป็นความผิดของคนเสียอีก)
* ใช้ “เครื่องช่วยจำ” ทั้งหลาย เพื่อให้สมาชิก “รับรู้” และ “ระลึก” ถึงขั้นตอนการทำงานของตนเองอยู่เสมอ
* วางระบบ  quality assurance
       หลังจากที่สมาชิกทุกคนได้ร่วมกันคิดวางแนวทางต่างๆ แล้ว สิ่งที่ทุกคนพึงปฏิบัติหลังจากนั้นคือ
* ยึดมั่นในแนวทางที่ตนเองและเพื่อนร่วมงานได้วางเอาไว้ เพราะนั่นหมายถึง แนวทางที่สมาชิกทุกคนคิดว่า “จะสร้างความปลอดภัยสูงสุดให้กับผู้ป่วย” ที่ใช้คำว่า “จะ” แสดงว่าแนวทางนั้นมีโอกาสจะถูกเปลี่ยนแปลงได้ เมื่อพบว่า ยังก่อให้เกิดความไม่ปลอดภัยต่อผู้ป่วย
* รู้จักการปฏิเสธ และหยุดการทำงาน เมื่อพบความผิดปกติ อย่าดันทุรังทำต่อ เพราะนั่นแปลว่า ท่านกำลัง “แหก” กฏ หรือวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ท่านและเพื่อนร่วมงานได้สร้างขึ้นมา
       อย่างไรก็ดี แม้ว่า เราสามารถสร้าง “วัฒนธรรมความปลอดภัย” ขึ้นได้ในหน่วยงาน แต่นั่นก็ไม่ได้รับประกันว่า ผู้ป่วยจะ “ปลอดภัย” จริงๆ จากการรับบริการในภาพรวมจากโรงพยาบาล อาทิเช่น เราสร้างแนวทางปฏิบัติงานในการรับสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยยึดหลัก “วัฒนธรรมความปลอดภัย” แต่หน่วยงานอย่างเช่น ห้องตรวจผู้ป่วยนอก (โอพีดี) สลับสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยก่อนส่งให้แก่เรา ผู้ป่วยก็ไม่มีทางที่จะปลอดภัยจริงๆ ได้ เปรียบเหมือนกับ “โซ่” เส้นหนึ่งที่ประกอบไปด้วย “ห่วงโซ่” ที่ร้อยต่อๆ กันไป ถ้ามี “ห่วงโซ่” ชิ้นหนึ่งไม่แข็งแรง (ในที่นี้คือ บกพร่องในเรื่องวัฒนธรรมความปลอดภัย) ต่อให้ “ห่วงโซ่” ชิ้นอื่นมีความแข็งแรง (ในที่นี้คือ มีแนวปฏิบัติโดยยึดเรื่องวัฒนธรรมความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ) โซ่เส้นนั้นก็มีโอกาสที่จะขาดไม่วันใดก็วันหนึ่ง ผู้ป่วยของเราก็คงไม่ปลอดภัยอย่างที่เราอยากให้เป็น