บันทึกทางการพยาบาล

focus charting

วันนี้มีรายละเอียดเกี่ยวกับการบันทึกทางการพยาบาล แบบ ระบบชี้เฉพาะมาฝาก สำหรับผู้ที่สนใจค่ะ

รูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลแบบ การบันทึกระบบชี้เฉพาะ(Focus Charting) หรือการบันทึกโดยใช้ระบบข้อมูลการปฏิบัติการ และการประเมินผล (DAR, DAE)

การบันทึกแบบ DAR (Data action Response) เป็นการบันทึกข้อมูลแสดงความสัมพันธ์ระหว่างสภาวะของผู้รับบริการ การปฏิบัติการพยาบาล และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการ

การบันทึกแบบ DAE (Data action Evaluation) เป็นการบันทึกที่มีการพัฒนาปรับปรุงมาจาก DAR และมีรูปแบบที่คล้ายกันดังนี้

DAR(Data action Response)

DAE (Data action Evaluation)

- Data ได้แก่ พฤติกรรมของผู้ป่วย สภาพของ

ผู้ป่วย และการสังเกตของพยาบาล

- Action ได้แก่ แผนการพยาบาล และการ

ปฏิบัติการพยาบาล

- Response ได้แก่ การตอบส นองของผู้ป่วยที่มีต่อการรักษาและการปฏิบัติการพยาบาล

- Data ได้แก่ข้อมูลอัตนัย หรือข้อมูลปรนัย คือ ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ และการตรวจสภาพร่างกาย

- Action ได้แก่ การปฏิบัติการพยาบาลในการแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย

- Evaluation ได้แก่การประเมินผลการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการปฏิบัติการพยาบาล

ระบบชี้เฉพาะมีจุดที่จะชี้เฉพาะอยู่ 3 เรื่อง คือ

1. สิ่งที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญ หรือพฤติกรรมขณะนั้น (A current client concern or behavior)

2. อาการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลง (A significant change in client status or behavior)

3. ผลที่สำคัญของการรักษา (A significant event in the client’s therapy)

จะเห็นว่า จุดที่ชี้เฉพาะนั้นต้องการการพยาบาล ดังนั้นคำที่บอกถึงจุดชี้เฉพาะจึงไม่ใช่วินิจฉัยทางการแพทย์ แต่อาจบอกถึงความต้องการหรือเงื่อนไขที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยทางการแพทย์ เช่นในผู้ป่วยที่กระดูกขาหัก จะพบความต้องการด้านข้อมูลเกี่ยวกับการเตรียมผ่าตัด ความเจ็บปวด ท้องผูก และการประเมินเกี่ยวกับการเข้าเฝือก หรือดึงกระดูก เป็นต้น

จุดประสงค์ของระบบชี้เฉพาะ

1. ลดความซ้ำซ้อนในการบันทึก

2. ทำให้ง่ายต่อการบันทึกเป็นระบบ มองเห็นการใช้กระบวนการพยาบาลอย่างชัดเจน

3. ชี้ชัดในปัญหาที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญ ไม่จำเป็นต้องเป็นเพียงปัญหา แต่อาจเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยสนใจ เช่น ต้องการทราบแนวทางการดูแลเด็กทารก เป็นต้น

4. ง่ายต่อการสืบค้นข้อมูล

5. ทำห้มีการรวบรวมปัญหาได้อย่างมีคุณภาพ

วิธีการบันทึกแบบชี้เฉพาะ แบ่งเป็น 3 ส่วน ดังนี้

วดป. เวลา

จุดชี้เฉพาะ (Focus)

บันทึกความก้าวหน้า (DAR,DAE)

ข้อมูล DATA………………………….

การปฏิบัติการ ACTION………………

การตอบสนองและการประเมินผล

RESPONSE / EVALUATION…………….

ข้อมูล (DATA) คือข้อมูลสนับสนุนจุดชี้เฉพาะได้แก่ ข้อมูลที่ได้จากใบรายงานต่าง ๆ การสังเกตเกี่ยวกับพฤติกรรมมอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยขณะนั้น

การปฏิบัติการ (ACTION) เป็นขั้นตอนการปฏิบัติการพยาบาล ซึ่งเป็นไปตามแผนของการพยาบาลที่กำหนดไว้

การตอบสนองและการประเมินผล(RESPONSE / EVALUATION) เป็นการตอบสนองของผู้ป่วย ต่อการปฏิบัติการพยาบาลและการรักษา และเป็นการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการปฏิบัติการพยาบาล

ระบบชี้เฉพาะสามารถใช้การบันทึกโดยระบบปัญหาหรือคอมพิวเตอร์ และยังเป็นระบบที่สามารถหาข้อมูลที่ต้องการได้ง่าย

ตัวอย่างการบันทึกแบบ DAR/DAE

ว.ด.ป/เวลา

จุดชี้เฉพาะ

(ปัญหา/อาการเปลี่ยนแปลง/สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ

บันทึกความก้าวหน้า

(ข้อมูล/การพยาบาล/การประเมิน)

ผู้ปฏิบัติ

การพยาบาล

9 กพ. 2550

(08.00-16.00 น)

10.00น

ปวดแผลผ่าตัดมาก

ข้อมูล

- สีหน้าแสดงความเจ็บปวด

- หลังผ่าตัด 1 วัน แผลบวมแดง

การพยาบาล

- จัดท่านอน fowler’s position

- ให้ยาพาราเซตามอล 2 เม็ด

- อธิบายให้เข้าสาเหตุของการปวดแผล

- รายงานแพทย์ทราบเกี่ยวกับลักษณะของแผล

การประเมินผล

- 20 นาที หลังได้รับยา ผู้ป่วยบอกว่าอาการปวดแผลทุเลา

- นอนหลับได้

เนตรนภา

RN.

ข้อสังเกต

การบันทึกแบบ DAR อาจขาดข้อความส่วนใดส่วนหนึ่งของการบันทึกได้เช่น ขาดการประเมินในกรณีที่ยังไม่สามารถประเมินได้ หรืออาจขาดข้อความเกี่ยวกับการปฏิบัติการพยาบาล ในกรณีติดตามผลการให้ยา เช่น ได้ยาระบายแล้วถ่ายหรือไม่ เป็นต้น

การบันทึกวิธีนี้จะสะดวก เพราะไม่ต้องเขียนปัญหาลักษณะข้อวินิจฉัยการพยาบาลอาจเขียนเป็นปัญหาหรือควมต้องการในลักษณะง่าย ๆได้

ตัวอย่างการบันทึกแบบ DAR/DAE (ประยุกต์)

ว.ด.ป/เวลา

จุดชี้เฉพาะ

(ปัญหา/อาการเปลี่ยนแปลง/สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ

บันทึกความก้าวหน้า

(ข้อมูล/การพยาบาล/การประเมิน)

ผู้ปฏิบัติ

การพยาบาล

9 กพ. 2550

(08.00-16.00 น)

10.00 น