3.
สัดส่วนของผลงานในส่วนที่ตนเองปฏิบัติ 100 %
(
ในส่วนของงานการพยาบาลโรงพยาบาล
)
4.
ผู้จัดทำผลงาน นางอนงค์ พวงเงินมาก
5.
บทคัดย่อ
จากรายงานของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ เชียงใหม่ ระหว่างปี พ
.ศ. 2547–2549 พบว่ามีทารกแรกเกิดที่มีระดับบิลิรูบินในเลือดสูงเป็นจำนวน 299, 367 และ 154 ราย ตามลำดับแสดงให้เห็นว่าทารกแรกเกิดที่มีระดับบิลิรูบินในเลือดสูง หรือภาวะตัวเหลืองเป็นปัญหาที่แพทย์และพยาบาลพบเป็นประจำซึ่งภาวะตัวเหลืองที่พบนี้มีลักษณะที่ปกติและผิดปกติ ในรายที่ผิดปกติที่มีระดับบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้นหากไม่ได้รับการรักษาก็จะเป็นอันตรายต่อทารกโดยเฉพาะอย่างยิ่งอันตรายต่อระบบประสาทซึ่งทำให้เด็กมีภาวะปัญญาอ่อน ตลอดจนมีความพิการของสมองจนถึงขึ้นเสียชีวิตได้ ซึ่งในการดูแลรักษาทารกแรกเกิด ทีมการพยาบาลต้องคอยสังเกตภาวะตัวเหลืองในทารกทุกคน มีการติดตามอาการด้วยความเอาใจใส่ พิจารณาร่วมกับแพทย์ในการประเมินทารกที่มีภาวะตัวเหลืองติดตามการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น เพื่อคัดกรองภาวะตัวเหลืองที่เป็นปกติและผิดปกติ เพื่อที่จะประเมินอาการ วินิจฉัยโรคและให้การรักษาได้ทันท่วงที เพื่อทารกได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพ และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน การดูแลทารกระหว่างรับการรักษา โดยให้บิดา มารดามีส่วนร่วมในการดูแล เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถามข้อข้องใจเกี่ยวกับภาวะอาการของทารกเพื่อลดความวิตกกังวล ส่งเสริมและสนับสนุนการเลี้ยงดูทารกด้วยนมมารดา และให้ทารกได้ดูดนมมารดาตามความต้องการโดยไม่กำหนดเวลาและให้มารดาและทารกได้อยู่ด้วยกันตลอด 24
ชั่วโมง ในขณะส่องไฟรักษา จะช่วยให้ระดับบิลิรูบินในเลือดลดลงและหายจากภาวะตัวเหลืองเร็วขึ้น
6.
บทนำ
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่
10 เชียงใหม่ โดยเฉพาะงานหอผู้ป่วยหลังคลอดได้พัฒนาระบบบริการ รักษาพยาบาลทารกที่มีภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงได้จัดให้มีเครื่องส่องไฟรักษา (Phototherapy) เฉพาะทารก 1 ราย ไว้ใกล้เตียงมารดาในกรณีที่ทารกมีระดับบิลิรูบินน้อยกว่า 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และกรณีที่มีระดับบิลิรูบินมากกว่า 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตรให้ส่องไฟรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดบิดา มารดาสามารถเข้าเยี่ยมดูแล ส่วนในหอผู้ป่วยหลังคลอดบิดา มารดา มีส่วนร่วมในการดูแลทารกตลอดเวลาที่ทำการรักษาเปิดโอกาสให้บิดา มารดา ซักถามเกี่ยวกับการรักษาและภาวะอาการของทารก เพื่อลดความวิตกกังวลส่งเสริมสนับสนุนการเลี้ยงดูลูกด้วยนมมารดา ให้มารดาและทารกอยู่ด้วยกัน 24 ชั่วโมง ให้ดูดนมมารดาได้ตามต้องการในขณะส่องไฟรักษา จะช่วยให้ระดับบิลิรูบินในเลือดลดลง และหายจากภาวะตัวเหลืองเร็วขึ้น ทางโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพยังได้ปรับปรุงเครื่องส่องไฟให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นและยังบำรุงรักษาอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ทารกได้รับการรักษาด้วยการส่องไฟอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และพยาบาลให้การดูแลตามมาตรฐานการพยาบาล ซึ่งผลการดูแลดังกล่าวจะช่วยให้ทารกที่มีระดับบิลิรูบินในเลือดสูงได้รับความปลอดภัยสูงสุด จากภาวะแทรกซ้อน ทารกที่มีระดับบิลิรูบินในเลือดสูง จะมีอาการตัวเหลืองปรากฏให้เห็นที่ผิวหนัง เปลือกตา ( Sclera) และเล็บ เมื่อระดับบิลิรูบินสูงเกิน 5 มิลิกรัม/ เดซิลิตร และอาการตัวเหลืองที่ปรากฏ จะเริ่มจากใบหน้าเข้าหาลำตัว แขน ขา และสุดท้ายที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า บิลิรูบินที่เกิดขึ้นในร่างกาย 80 – 85 % ได้มาจากการสลายตัวของฮีโมโกลบินของเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุ ส่วนที่เหลือ 15 – 20 % ได้จากการสารประกอบที่มีส่วนของฮีม เช่น มัยโอโกลบิน ทริปโตแฟน และมีเม็ดเลือดแดงอ่อน เม็ดเลือดแดงที่หมดอายุจะถูกทำลายในเลติคูโล-เอ็นโดทีเรียลซิสเตม(Reticulo – endothelial System) ที่ตับและม้าม โดยที่ผนังเม็ดเลือดแดงจะบอบบางตามอายุที่เพิ่มขึ้นและแตกออก สารที่อยู่ในเม็ดเลือดจะถูกปล่อยออกมาส่วนที่เป็นฮิโมโกลบินจะแยกเป็น 2 ส่วน คือ ฮีม และโกลบิน โกลบินเป็นส่วนที่ร่างกายนำกลับไปใช้ได้อีกส่วนฮีมจะเปลี่ยนแปลงเป็นอันคอนจูเกต บิลิรูบิน (Unconjugated bilirubin)
ซึ่งเป็นสารที่ไม่ละลายน้ำแต่ละลายในไขมันบิลิรูบินชนิดนี้จะเข้าจับกับอัลบูบินในกระแสเลือดและถูกพาไปสู่ตับ
7.
วัตถุประสงค์
1.
เพื่อลดระดับบิลิรูบินในกระแสเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.
เพื่อป้องกันอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ
Kernicterus
3.
เพื่อป้องกันเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการส่องไฟรักษา
4.
เพื่อลดความวิตกกังวลและลดความเครียดของบิดา มารดาต่อการเจ็บป่วยของทารก
5.
เพื่อติดตามผลการรักษาโดยการส่องไฟในหอผู้ป่วย
8.
วิธีการดำเนินงาน/ วิธีการศึกษา/ ขอบเขตของงาน
จากการศึกษา ค้นคว้า จากเอกสารต่าง ๆ และจากประสบการณ์ในการปฏิบัติงานการพยาบาลในหอผู้ป่วยจนถึงปัจจุบันได้มีการพัฒนาการให้การพยาบาลแก่ทารกที่มีภาวะการเจ็บป่วยต่าง ๆ และให้การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีระดับบิลิรูบินในเลือดสูงได้ร่วมกันกำหนดแนวทางในการดูแล เป็นเกณฑ์มาตรฐานในการพยาบาลของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ โดยมีขั้นตอนดังนี้
1.1.
ศึกษาข้อมูลทั่วไปของมารดาและทารกได้แก่ ประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการตั้งครรภ์ และการคลอดของมารดา คะแนนแอพการ์ที่1 นาที และ 5 นาที น้ำหนักแรกเกิดของทารก ปัจจัยที่เป็นสาเหตุทำให้ทารกมีภาวะตัวเหลืองได้แก่ มารดาเป็นโรคเบาหวาน มารดาได้รับยา Oxytocin ในระหว่างคลอด มารดาได้รับยาสลบขณะคลอด และจากภาวะที่เม็ดเลือดแดงแตกทำลาย (Hemolytic disease of the newborn) จากหมู่เลือดมารดาและทารกที่มีเลือดไม่เข้ากัน เช่น ABO incompatibility ส่วน Rh incompatibility ในประเทศไทยจะพบได้น้อยเพราะผู้หญิงไทยจะมี Rh positive อยู่ร้อยละ 99 ทารกที่มีรอยจ้ำเลือดหรือ cephalhematoma
ทารกน้ำหนักน้อยทารกที่คลอดโดยวิธีผ่าตัด ทารกคลอดก่อนกำหนด
1.2.
การตรวจร่างกายทั่ว ๆ ไป การวัดสัญญาณชีพและการสังเกตอาการประเมินอาการหายใจ น้ำหนักทารก รวมทั้งการตรวจเต้านม หัวนมการหลั่งน้ำนมของมารดา อาการตัวเหลืองมักจะพบที่ใบหน้าก่อน ถ้ากดบริเวณหน้าผากจะเห็นได้ชัดเจนขึ้น ทารกคลอดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อย จะมีผิวหนังที่บางทำให้ดูเหลืองกว่าทารกครบกำหนดที่มีระดับบิลิรูบินเท่ากัน ทารกที่ได้รับนมมารดาเพียงอย่างเดียว Breast milk jaundice จะพบร้อยละ 1-2 ทารกที่ได้รับนมมารดาจึงพบว่าในน้ำนมมีสารบางชนิดที่ทำได้ระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่า 20 mg เนื่องจากสารดังกล่าวป้องกันการขับบิลิรูบินออกทางลำไส้ ซึ่งพบว่าทารกจะเริ่มมีอาการตัวเหลืองในวันที่ 4 -7 และมีระยะเวลาของอาการประมาณ 3 – 10
สัปดาห์
1.3.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจเลือดหาการติดเชื้อ ตรวจเลือดวัดระดับบิลิรูบิน ตรวจหาความเข้มข้นของเลือด
CBC, Platelet count, hematocrit Billirubin จะประเมินระดับบิลิรูบินพร้อมกับการตรวจดูการพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน กลุ่มทารกแรกที่มีความเสี่ยงสูงก็จะเพิ่มโอกาสที่จะตัวเหลืองเพิ่มขึ้น ก่อนจำหน่ายทารกแรกเกิดออกจากโรงพยาบาล แพทย์จะมีการคัดกรองโดยส่งตรวจ Blood group แม่และทารกถ้ามารดาและทารกอยู่คนละ blood type ก็จะเจาะหา coomb ‘s test, smear and reticulo cyte count และการตรวจ G-6PD screening ตัวอย่าง เช่น ทารกมีอาการตัวเหลืองภายใน 24 – 48
ชั่วโมง ซึ่งค่อนข้างรุนแรงแต่อาจพบตัวเหลืองหลังจากนี้ได้มักมีอาการซีด ตับม้าม โต ร่วมด้วย
O ทารกหมู่เลือด A หรือ B
พบมาก
A ทารกหมู่เลือด B หรือ AB
พบน้อย
B ทารกหมู่เลือด A หรือ AB
พบน้อย
1.
มีหมู่เลือดตรงข้ามดังกล่าวข้างต้นโดยเฉพาะมารดาหมู่เลือด O ทารกหมู่เลือด A หรือ
B
มักจะให้ผลบวกอ่อน ๆ หรือผลลบก็ได้
3.
มีการแตกของเม็ดเลือดแดงมาก
4.
พบ Microspherocyte ประมาณ
2+,3+
5.
ฮีมาโตคริทจะลดต่ำลง
6.
พบลักษณะเซลอ่อนเม็ดเลือดแดงสูง
7.
ระดับ Indirect Bilirubin
สูง
1.4.
การวินิจฉัยและการรักษาของแพทย์
(hyperbilirubinemia)
ประเมินอาการโดยการตรวจหาระดับบิลิรูบินในเลือดโดย
ตารางที่
1
1
แนวทางการรักษาทารกที่มีระดับบิลิรูบินสูงในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ เชียงใหม่
