ความหมาดหมางและแรงกดดันระหว่างคนไข้ไร้รัฐกับสถานพยาบาล ..แม้มองไม่เห็น แต่ต่างรู้สึก
“..[ผู้วิจัย] หวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะได้ทราบถึงแนวทางปฏิบัติที่ดี (Best Practice) ท่ามกลางความน่าอึดอัด ความคับข้องใจ ทั้งจากด้านผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ก็ยังมีแสงสว่างเล็กๆ แม้จะมืดบ้าง สว่างบ้าง ก็แสดงให้เห็นถความพยายามที่จะไม่ยอมแพ้ข้อจำกัด ไม่ยอมจำนนต่อกฎหมาย งบประมาณ ที่ออกแบบมาเพื่อกีดกันมนุษย์ออกจากระบบสาธารณสุขด้วยเหตุสัญชาติ การวิจัยนี้หวังว่าจะแสดงให้เห็น “ความสร้างสรรค์” ของบุคลากรในระบบสาธารณสุขที่ลองผิดลองถูก เพื่อหาช่องทางให้คนไร้รัฐ ไร้สัญชาติได้มีโอกาสมีหลักประกันสุขภาพ แม้ว่าบางวิธี”
จุฑิมาศ สุกใส, (ร่าง) รายงานฉบับสมบูรณ์ โครงการสำรวจสถานการณ์การดำเนินการของโรงพยาบาลเพื่อการเข้าถึงสิทธิในสุขภาพและการสร้างหลักประกันสุขภาพ “ทางเลือก” สำหรับคนไร้รัฐ, พฤษภาคม 2551
ข้อเท็จจริง 2 ชุดที่สำคัญซึ่งเป็นข้อเท็จจริงพื้นฐานของโครงการวิจัยฯ ก็คือ สถานการณ์การเข้าถึงบริการสาธารณสุขของคนไร้รัฐ โดยอาจสร้างภาพเปรียบเทียบได้ว่า ข้อค้นพบของโครงการสำรวจสภาพปัญหาการเข้าถึงและการใช้บริการสิทธิในสุขภาพของคนไร้รัฐ : กรณีศึกษา (A-1)[1] เป็นการบอกเล่าภาพด้านหนึ่งซึ่งเป็นด้านของคนไข้ไร้รัฐ คือ ภาพในระหว่างทางของคนไข้ไร้รัฐที่กำลังจะไปหาหมอไปสถานพยาบาล ว่าคนป่วยอย่างพวกเขา ครอบครัวของพวกเขา คิด รู้สึก และตัดสินใจ/รับมือกับปัญหาที่เกิดขึ้น รวมถึงปัญหาที่สืบเนื่องจากการเจ็บป่วยของพวกเขาอย่างไร
ขณะที่ข้อค้นพบของโครงการสำรวจสถานการณ์การดำเนินการของโรงพยาบาลเพื่อการเข้าถึงสิทธิในสุขภาพและการสร้างหลักประกันสุขภาพ “ทางเลือก” สำหรับคนไร้รัฐ ภายใต้ ชุดโครงการวิจัยเพื่อสิทธิในสุขภาพของคนไร้รัฐในประเทศไทย (ชุด A-2) เป็นภาพอีกด้านหนึ่งคือด้านสถานพยาบาลและหมอ ว่าเมื่อคนไข้ไร้รัฐมาถึงสถานพยาบาลถึงมือหมอแล้ว มีการรับมือหรือให้บริการทางสาธารณสุขกับคนไข้ไร้รัฐหรือไม่อย่างไร
โครงการวิจัยย่อยชุด A-2 ได้ทำการสำรวจศึกษาผ่านประสบการณ์การดำเนินงานของสถานพยาบาลจำนวน 4 แห่ง ในฐานะตัวแทน ได้แก่ โรงพยาบาลในจังหวัดระนอง โรงพยาบาลในอำเภอสังขละบุรี โรงพยาบาลในอำเภอแม่สอด และโรงพยาบาลในจังหวัดสมุทรสาคร มากไปกว่านั้น ข้อมูลอื่นๆ ที่ทีมวิจัยพบในระหว่างการทำงานโครงการวิจัยย่อยทุกชุด จะถูกนำมาสังเคราะห์รวมในบทนี้ด้วย
[1] ปิ่นแก้ว อุ่นแก้ว และคณะ, (ร่าง) รายงานฉบับสมบูรณ์ โครงการสำรวจสภาพปัญหาการเข้าถึงและการใช้บริการสิทธิในสุขภาพของคนไร้รัฐ : กรณีศึกษา, พฤษภาคม 2551
หลักประกันสุขภาพ ‘ทางเลือก’ สำหรับคนไร้รัฐ:
ความกล้าหาญที่จะคิด นอกกรอบ
แต่ก็เป็นเพียง แสงริบหรี่ที่ปลายทาง?
จากข้อค้นพบของงานวิจัย พบว่า เมื่อคนไข้ไร้รัฐไร้สัญชาติมาถึงสถานพยาบาล ในกรณีทั่วไป แน่นอนว่า-คำถามแรกที่คนไข้จะต้องตอบ ย่อมไม่ใช่ว่า “มีเงินจ่ายหรือเปล่า” แต่คือการซักประวัติเพื่อจัดทำทะเบียนผู้ป่วยและบันทึกอาการเบื้องต้น การตรวจวัดความดัน และการนั่งรอเพื่อส่งไปห้องตรวจเพื่อพบแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับอาการ
อย่างไรก็ดี ชุดโครงการวิจัย A-2 พบด้วยเช่นกันว่า มีบางกรณีที่สถานพยาบาลจะแนะนำให้ผู้ป่วยไปขอรับการรักษาจากคลินิกการกุศลเอกชน และให้คลินิกก่อนและให้คลินิกดังกล่าวส่งต่อมายังโรงพยาบาล ซึ่งหมายความว่าคลินิกจะรับภาระค่ารักษาส่วนหนึ่งหรือทั้งหมด ซึ่งแล้วแต่ข้อตกลงระหว่างคลินิกกับโรงพยาบาล หรือกรณีของจังหวัดระนอง โรงพยาบาลอาจแนะนำให้คนไข้ไปขอรับการรักษาจากมูลนิธิพอสว. แทน[1]
ในกรณีที่ทางสถานพยาบาลรับให้การรักษา หากคนไข้ไม่ต้องเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน ขั้นตอนต่อไปคือการจ่ายเงินและรับยา ซึ่งขั้นตอนนี้เป็นช่วงเวลาสำคัญสำหรับคนไข้ไร้รัฐที่ไร้ทรัพย์ เช่นเดียวกับกรณีคนไข้รัฐที่ต้องรับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน ใบแจ้งยอดค่ารักษาพยาบาลมักจะมาถึงวันก่อนวันสุดท้ายหรือวันสุดท้ายที่จะออกจากโรงพยาบาล หรือหากต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ใบแจ้งยอดค่ารักษาพยาบาลอาจมาถึงมือทุก 3-4 วัน อาจมาถึงในช่วงเช้าหรือช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งของวันนั้น
ทีมวิจัยพบว่า สำหรับ ‘ต้นทุน’ ของสุขภาพที่กระเตื้องขึ้นนี้ คนไข้ไร้รัฐเองก็เห็นว่ามันเป็น ‘ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่าย’ หากด้วยข้อจำกัดทางเศรษฐกิจของพวกเขา “การเจรจาต่อรอง”-แม้จะเป็นกระบวนการที่ไม่พึงประสงค์-แต่ก็จำเป็นต้องเกิดขึ้น ในขั้นตอนนี้ หลังจากการซักถามโดยฝ่ายการเงิน คนไข้ไร้รัฐ มัก จะได้รับการแนะนำให้ไปพบกับเจ้าหน้าที่ฝ่ายสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาล
เจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์จะทำหน้าที่กลั่นกรองเพื่อให้แน่ใจว่าคนไข้ไม่สามารถรับภาระค่าบริการทั้งหมดได้จริง โดยต้องอาศัยการสอบถาม ตรวจสอบ ทั้งจากคนไข้ ญาติคนไข้ อาจรวมไปถึงผู้นำชุมชน และสถานพยาบาลคู่สัญญาในชุมชน ซึ่งการดำเนินการเช่นนี้เป็นความจำเป็นของสถานพยาบาล เพราะเป็นการทำตามหน้าที่ ตามระเบียบ เพื่อรักษาผลประโยชน์ของสถานพยาบาล[2]
และเมื่อทางสถานพยาบาลได้รับคำตอบว่า คนไข้ไร้รัฐไม่สามารถรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดได้ และแน่นอน-พวกเขาไม่มีบัตรทอง 30 บาท แล้วสถานพยาบาลดำเนินการต่อไปอย่างไร ทีมวิจัยพบว่าแนวทางการดำเนินการของสถานพยาบาลอาจแบ่งเป็นเชิงกว้างได้ 2 แนวทาง กล่าวคือ
3.1.1 ‘การสงเคราะห์แบบมีและไม่มีเงื่อนไข’ และผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์: ความหมาดหมางและแรงกดดันระหว่างคนไข้ไร้รัฐกับสถานพยาบาล ..แม้มองไม่เห็น แต่ต่างรู้สึก v. การแบกรับ ‘งบบานปลาย’ ของสถานพยาบาล
ทั้ง 8 กรณีศึกษาในบทที่ 1 คือ คำอธิบายที่ชัดเจนถึงแนวปฏิบัติแรกนี้ของสถานพยาบาล กล่าวคือ นอกจากกรณีของนายโกโม ซึ่งก้ำกึ่งต่อคำถามว่าโกโมถูกปฏิเสธการขอรับการรักษาหรือไม่ และนายโกโมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลของตนเอง กรณีอื่นทุกกรณี ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยสถานพยาบาล หรือหากสถานพยาบาลนั้นไม่สามารถให้การรักษาได้ ก็จะส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมกว่าทางการแพทย์และอุปกรณ์ แล้วทุกรณีศีกษาต่างได้รับการสงเคราะห์ ในรูปแบบที่แตกต่างกันไป กล่าวคือ
-ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ทั้งหมด ทางสถานพยาบาลจะให้ทำหนังสือรับสภาพหนี้ เพื่อทยอยชำระคืน ได้แก่ กรณีของเด็กหญิงสุพัตรา, กรณีนายหม่องละ, กรณีนางไบ๋ ซึ่งแน่นอนว่าจำนวนเงินที่คนไข้จะต้องชำระคืนนั้นไม่ใช่ยอดเงินเต็มจำนวนค่าใช้จ่ายทั้งหมด
-ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ทั้งหมด แต่ได้รับการช่วยเหลือเต็มจำนวนโดยบุคคลภายนอกกลุ่มต่างๆ อาทิ กรณีนายอาลิ่ม กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด, กรณีเด็กชายสาละวิน ได้รับการช่วยเหลือโดยมูลนิธิราชสมาธรของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ในจำนวนเงิน 731,326 บาท, เครือข่ายการแก้ปัญหาคืนสัญชาติคนไทย จังหวัดระนอง ชุมพร ประจวบคีรีขันธ์ รับผิดชอบค่าใช้จ่ายจำนวน 2,000 บาทของนายสัพตู, สโมสรโรตารีกรุงเทพฯ ใต้ รับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลของมีซา[3]
อย่างไรก็ดี ในกรณีที่ไม่มีบุคคลภายนอกยื่นมือเข้าช่วยค่ารักษาพยาบาล แม้คนไข้ไร้รัฐจะเข้าใจและยอมรับว่าการได้รับการลดหย่อนค่าใช้จ่าย ยังดีกว่าเป็นหนี้สินเพราะจ่ายเองทั้งหมด และไม่ได้มองการเข้ารับการสงเคราะห์ในเชิงลบเสียทั้งหมด พวกเขาเข้าใจดีว่าการเก็บเงินเป็นหน้าที่ของห้องการเงิน[4] อย่างไรก็ดี การขอรับการสงเคราะห์ ก็ใช่ว่าจะได้รับการพิจารณาทุกกรณี หรือ “ได้ง่ายๆ” ขณะที่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องเผชิญก็คือ ความอับอาย รู้สึกกดดันทุกครั้งที่ถูกเรียกหรือทวงถาม(ซ้ำๆ) ให้ชำระหนี้ หรือในระหว่างการเจรจาต่อรอง
ขณะเดียวกัน ด้านสถานพยาบาล ยอดค่ารักษาพยาบาล “ลด (ราคา) ลง” ให้กับคนไข้ไร้รัฐนั้น ย่อมหมายถึงยอดค่าใช้จ่าย (รวมถึงอาจเป็น “ตัวแดง”) ที่เพิ่มสูงขึ้น นั่นหมายถึงสถานพยาบาลต้องหาเงินจากยอดอื่น อาทิ ยอดเงินจากเงินต่อหัวของบัตรทอง หรือยอดเงินจากเงินประกันสุขภาพของแรงงานต่างด้าว
ในความเห็นของโครงการวิจัยย่อยชุด A-2 จึงมีเห็นว่า “กระบวนการสงเคราะห์ อาจเป็นทางออกสุดท้ายที่สร้างความมั่นคงที่แฝงความสั่นคลอนของสิทธิในสุขภาพ เพราะส่งผลกระทบเรื้อรังต่อทรัพยากรของโรงพยาบาล มิใช่เพียงเฉพาะโรงพยาบาลที่รับภาระค่ารักษาโดยตรง แต่รวมถึงโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรักษาพยาบาลด้วย”[5]
3.1.2 หลักประกันสุขภาพ ‘ทางเลือก’ สำหรับคนไร้รัฐ: ความกล้าหาญที่จะคิดนอกกรอบ แต่ก็เป็นแค่แสงริบหรี่ที่ปลายทาง?
โรงพยาบาลจังหวัดระนอง คือต้นแบบความคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพ ‘ทางเลือก’ นับตั้งแต่ปี 2539 (หลักประกันสุขภาพทางเลือกนี้ เกิดก่อน บัตรทอง 30 บาท ถึง 5 ปี) เนื่องจากโรงพยาบาลจังหวัดระนอง โดยสาธารณสุขจังหวัดในเวลานั้น ยอมรับความจริงที่ว่า ความเจ็บป่วยเป็นสัจจธรรมที่เกิดขึ้นกับมนุษย์ทุกคน และในสภาพการอยู่อาศัยที่ไม่ถูกสุขลักษณะ ทั้งยังแออัดของกลุ่มแรงงานข้ามชาติที่เข้ามาทำงานอย่างหนาแน่นในจังหวัดระนอง โดยเฉพาะในตัวเมือง
“เพื่อเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมแรงงานข้ามชาติที่มักมาใช้บริการเมื่อเจ็บป่วยหนัก ทำให้มีโอกาสในการแพร่โรคติดต่อสูง ต้องเสียงบประมาณในการจัดการควบคุมโรคระบาดมากกว่าการให้การรักษาแต่เนิ่นๆ” ดังนั้น “หากเขาไม่สามารถเข้าหาเราได้ การควบคุมโรคจะทำได้ลำบาก” บัตรประกันสุขภาพ ราคา 500 บาท จึงเริ่มต้นขึ้น พร้อมกับการเจรจากับฝ่ายปกครองว่า หากมีบัตรสุขภาพเจ้าหน้าที่จะไม่จับกุม[6]
อย่างไรก็ดี ภายหลังที่รัฐไทยมีนโยบายขึ้นทะเบียนแรงงานต่างด้าว และกำหนดให้แรงงานต้องทำประกันสุขภาพในปี 2547 กลุ่มเป้าหมายของบัตรประกันสุขภาพก็เปลี่ยนเป็น คนไทยพลัดถิ่น และจำกัดการให้บริการ
ส่วน โรงพยาบาลสังขละบุรีเน้นการขายบัตรประกันสุขภาพให้กับ ผู้ไม่มีสัญชาติไทยที่ถือบัตรสี[7] ขณะที่โรงพยาบาแม่สอด เห็นว่ากลุ่มเป้าหมายที่ทางสถานพยาบาลขายบัตรประกันสุขภาพให้นั้น เป็นคนไทย เพียงแต่เขาไม่มีสัญชาติไทย ไม่มีบัตรประชาชนไทย[8]
อาจกล่าวได้ว่า หลักประกันสุขภาพทางเลือกที่สถานพยาบาลคิดค้น และดำเนินการนี้ก็ด้วยเห็นว่าจะเป็นการแบ่งเบาภาระของผู้ใช้บริการ (คนไข้ที่เป็นแรงงานข้ามชาติ, คนไทยที่ไม่มีสัญชาติไทย, คนถือบัตรสี ที่รุ่นต่อๆ มาก็ได้เป็นไทย ขอแปลงสัญชาติไทย) เป็นการปิดช่องว่างของการทำงานด้านสาธารณสุขทั้งในเนื้องานเชิงป้องกันและการให้บริการรักษาโรค
3.1.3 ไม่ปฏิเสธการให้การรักษาพยาบาล แต่ไม่มีความช่วยเหลือใดๆ, คนไข้ต้องจ่ายเงินเองทั้งหมด
-กรณีป้าเจรียง หญิงสูงอายุ คนไทยตกหล่นจากการได้รับบันทึกชื่อในทะเบียนราษฎร ป่วยเป็นโรคมะเร็งปากมดลูก เข้าขอรับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่งในกรุงเทพฯ แต่ทางโรงพยาบาลปฏิเสธที่จะให้การรักษาในระบบประกันสุขภาพ โดยแจ้งว่าผู้ป่วยต้องออกค่ารักษาเองทั้งหมด ป้าเจรียงจึงตัดสินใจไม่ไปรักษา เพราะไม่มีเงิน ต่อมาไม่นานก็เสียชีวิต
3.2 ทัศนคติของสถานพยาบาลต่อคนไข้ไร้รัฐ
“พบแรงงานต่างด้าวเข้าเมืองผิดกฎหมาย โปรดแจ้ง (เบอร์โทรสถานีตำรวจ)”
สติ๊กเกอร์ที่ปิดอยู่ในบริเวณสถานพยาบาลแห่งหนึ่ง
ข้อความข้างต้นนี้ ไม่ได้ยกมากล่าวเพื่อชี้วัดหรือเป็นตัวสะท้อนถึงทัศนคติของสถานพยาบาลต่อคนไข้ไร้รัฐ แต่มันช่วยสะท้อนได้ดีว่านี่คือทัศนคติอีกชุดหนึ่งที่อบอวล (หรือหลอกหลอน) อยู่ในสถานพยาบาลมากกว่าหนึ่งแห่งในสังคมไทย
จากข้อค้นพบของโครงการวิจัยย่อยชุด A-2 คงไม่เกินเลยไปที่จะสรุปว่าในทัศนคติของสถานพยาบาลที่ดำเนินการให้การรักษาพยาบาลคนไร้รัฐนั้น เห็นว่า คนไร้รัฐไร้สัญชาติที่เข้ามาขอรับบริการทางสาธารณสุขนั้น เป็นมนุษย์คนหนึ่งเช่นกัน เพียงแต่ว่า เขาเหล่านี้ “ไม่มีสัญชาติไทย”, “ตกหล่น” จากทะเบียนราษฎร (โดยคิดว่าคนกลุ่มนี้อาจเป็นคนไทยตกหล่น หรือคนต่างด้าวตกหล่นจากทะเบียนราษฎร) ให้การรักษาพยาบาลบนฐานของวิชาชีพหรือจรรยาบรรณของแพทย์ รวมถึง “สงสาร”
แต่สำหรับประเด็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลนั้น การที่คนกลุ่มนี้ไม่มีความสามารถในการจ่าย ย่อมเท่ากับเป็นการสร้าง “ภาระ” ให้กับสถานพยาบาล ทั้งในแง่ตัวเลขงบประมาณที่อาจจะบานปลาย หรือเพิ่มความบานปลาย รวมถึงภาระในแง่ความกังวลใจ ไม่มั่นใจว่าการให้การรักษาพยาบาลนั้น เป็นการช่วยเหลือ ให้ที่พักพิงแก่ “แรงงานต่างด้าว” หรือเปล่า
ประเด็นที่สำคัญที่สุดก็คือคำถามจากสถานพยาบาลเหล่านี้ที่ว่า หลักประกันสุขภาพทางเลือกที่กำลังดำเนินอยู่นี้ เป็นการดำเนินการที่ขัดต่อกฎหมายหรือไม่? สถานพยาบาลกำลังขายบัตรเถื่อน?
โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขายบัตรประกันสุขภาพที่ต้องขึ้นกับ “ความเห็นชอบ” และ “ความร่วมมือ” ของเจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครองท้องถิ่น ซึ่งกลายเป็นปัจจัยที่ทั้งสนับสนุนและต้านทาน ด้วยเพราะทัศนคติของเจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครองเองที่เห็นว่า “บัตรสุขภาพ (ทางเลือก)” ลักษณะนี้ เป็นเสมือนการออกเอกสารเพื่อรับรองการอยู่อาศัยหรือตัวตนของคนเข้าเมืองผิดกฎหมาย[9]
-----------------------------------------------------
ดรุณี ไพศาลพาณิชย์กุล โครงการเฝ้าระวังสภาวะไร้รัฐ (Stateless Watch), รายงานความคืบหน้า โครงการประสานงานวิชาการเพื่อการพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบาย ต่อสิทธิในหลักประกันสุขภาพของคนไร้รัฐในประเทศไทย : บทที่ 3 ภายใต้ ชุดโครงการวิจัยเพื่อสิทธิในสุขภาพของคนไร้รัฐในประเทศไทย, พฤษภาคม 2551
โครงการนี้ได้รับทุนอุดหนุนจาก สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (เพื่อสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข)
ความเห็นและข้อเสนอแนะที่ปรากฎในเอกสารนี้เป็นของผู้วิจัย
มิใช่ความเห็นของสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย
ความเห็น (0)
ไม่มีความเห็น