เมื่อปีที่ผ่านมาผมได้รับงบประมาณสนับสนุนจาก โครงการนวตกรรม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครับ แล้วได้ดำเนินโครงการ เบาหวานร่วมใจ ห่างไกลโรคแทรกซ้อน โดยในโครงการนี้เราดำเนินการตรวจภาวะแทรกซ้อน และตรวจ ระดับน้ำตาล HbA1c, diabetic retinopathy, diabetic neuropathy(DN) โดย DN นั้นเราใช้แบบ random ครับ คือให้ผู้ป่วยปัสสาวะตอนเช้า ในวันที่มาพบแพทย์ แล้ว ส่งไปตรวจ urine albumin/urine creatine ครับ การตรวจว่าผู้ป่วยเบาหวาน DN นั้นต่างจากการตรวจ BUN Cr หรือการตรวจจาก urine strip นะครับ เพราะการตรวจแบบนั้นมีความเทียงตรวจต่ำกว่าวิธีที่เราทำครับ
1. เราทำการตรวจผู้ป่วยเบาหวานที่มารับการรักษาที่ สอ. 13 แห่งในอำเภอเมืองสมุทรสาคร จำนวน 373 ราย ผลการตรวจพบว่า
1.1 ผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่นี่มี DN มากถึงร้อยละ 33 (วัดจาก albuminuria > 30 g/mg) นอกจากนี้ยังพบว่าคนที่มีภาวะ DN ร้อยละ 40 ได้ยา enarapril อยู่และบางคนกิน enaril ตั้ง20 mg
1.2 ประเด็นที่ผมอยากจะนำเอามา share คือ การตรวจคัดกรองโรคไต (DN) ในผู้ป่วยเบาหวานนั้นเป็นสิ่งจำเป็นครับ เนื่องจากเราจะไม่มีทางรู้ว่าผู้ป่วยเราคนใดมีภาวะดังกล่าวแล้วหรือยัง นอกจากนี้ที่แพทย์ส่วนใหญ่เชื่อว่ากิน enaril แล้วจะชลอได้นั้น จากการศึกษาเราก็พบว่าไม่จริง เพราะขนาดกินยาดังกล่าวอยู่ก็ยังพบภาวะนี้ได้
โดยสรุปก็คือการตรวจ DN นั้น มีความสำคัญมาก จะทำให้เราพบผู้ป่วยได้ และทำการรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ โดยขณะนี้ก็เป็น phase ที่สองที่เรากำลังดำเนินการอยู่ครับ แล้วจะมาเล่าให้ฟังต่อ
มีพี่พยาบาลถามว่าโครงการทำอะไรบ้าง ผมก็เลยของอธิบายเพิ่มเติมครับ ดังนี้
ในการศึกษาในครั้งนี้เป็นการศึกษาแบบสำรวจภาคตัดขวาง(cross-sectional analysis) ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สองที่ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือกำลังได้รับการรักษาด้วยยาเบาหวานที่ศูนย์สุขภาพชุมชนจำนวน 13 แห่งในอำเภอเมือง จังหวัดสมุทรสาคร ในปี 2550 ศูนย์สุขภาพชุมชนที่อยู่ในเครือข่ายปฐมภูมิอำเภอเมืองสมุทรสาครได้รับการดูแลต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ราว ๆ 1,500 คน พื้นที่เขตนี้มีลักษณะทางเศรษฐกิจ และสังคมเป็นชุมชนกึ่งเมือง งานวิจัยนี้ดำเนินโครงการระหว่าง มีนาคม – ตุลาคม 2550 การดูแลผู้ป่วยเบาหวานดังกล่าวที่ศูนย์สุขภาพชุมชนทั้งหมดใช้มาตรฐานการรักษาเดียวกันซึ่งควบคุมกำกับโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ไม่ว่าจะเป็นแนวทางเวชปฎิบัติโรคเบาหวาน (ADA), คุณภาพยา, การตรวจทางห้องปฎิบัติการ และระบบการส่งต่อ ซึ่งยึดมาตรฐานการรักษาเป็นสำคัญ ผู้ป่วยทั้งหมดเป็นผู้ป่วยที่มีสิทธิการรักษาในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการตรวจโดยแพทย์ซึ่งจะไม่เสียค่ารักษาพยาบาลแต่อย่างใด ผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการในครั้งนี้มีจำนวน 287 คนโดยเกณฑ์การคัดเลือกประกอบด้วย 1.ผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องได้รับการรักษาอย่างน้อย 2 ครั้งในรอบ 6 เดือนที่ผ่านมาในศูนย์สุขภาพชุมชน 2.ต้องเป็นผู้ป่วยที่ไม่ได้ฉีดอินซูลิน
ผู้ป่วยที่เข้าโครงการจะได้รับการเก็บข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง, ประวัติการเป็นเบาหวานในครอบครัว, การสูบบุหรี่, การดื่มสุรา และได้รับการบันทึกผลการรักษา รวมทั้งยาที่ได้รับในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา จากนั้นจะได้รับการตรวจร่างกาย ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบเอวและวัดความดันโลหิต ส่วนการตรวจภาวะแทรกซ้อนในโครงการวิจัยนี้แบ่งออกเป็นสองส่วนกล่าวคือ ส่วนที่ 1 ได้แก่การตรวจเลือดซึ่งผู้ป่วยจะได้รับการตรวจที่ศูนย์สุขภาพชุมชน โดยผู้ป่วยจะอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมงโดยเป็นการเจาะเลือดจำนวน 6 ซีซีที่ branchial vein (เพื่อใช้ในการตรวจ A1C), และการตรวจปัสสาวะโดยเก็บปัสสาวะแบบสุ่มตรวจจำนวน 20 ซีซีในเช้าวันที่อาสาสมัครมาเข้าโครงการ (เพื่อนำไปใช้ในการตรวจ albuminuria ;Alb) จากนั้นจะนำตัวอย่างเลือด และปัสสาวะจากศูนย์สุขภาพชุมชนทุกแห่งไปวิเคราะห์ และรายงานผลที่ห้องปฎิบัติการกลางของโรงพยาบาลสมุทรสาคร ส่วนที่สอง ทีมผู้วิจัยได้จัดผู้ป่วยมารับการตรวจจอประสาทตาที่จักษุแพทย์ที่โรงพยาบาลสมุทรสาคร
ตัวแปรที่ใช้ในการวิเคราะห์ผลได้แก่ น้ำหนัก, ส่วนสูง ด้วยเครื่องชั่งน้ำหนักมาตรฐาน เพื่อใช้ในการประเมินดัชนีมวลกาย รอบเอว ความดันโลหิต ส่วนผลทางห้องปฎิบัติการวิเคราะห์ที่ห้องปฎิบัติการของโรงพยาบาลสมุทรสาครด้วยเครื่อง Dimension RxL Clinical Chemistry Analyzer โดยประกอบด้วย plasma glucose(PG) วิเคราะห์ด้วยวิธี Hexokinase (Dade, Newark, NJ, USA) ,A1C วิเคราะห์ด้วยวิธี turbidimetric inhibition immunoassay (Dade, Newark, NJ, USA)
นอกจากนี้ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยว่ามี microvascular complication สำหรับ DN ใช้วิธีการสุ่มตรวจ Urine Albumin/ urine creatinine (Ualb/Ucr) จากปัสสาวะครั้งแรกในตอนเช้าประมาณ 20 ซีซี วิเคราะห์ด้วยวิธี turbidimetric inhibition immunoassay (Dade, Newark, NJ, USA) โดยประกอบด้วย microalbuminuria (MIA, Ualb/Ucr 30-299 mg/g) และ macroalbuminuria (MAA, Ualb/Ucr > 299 mg/g) โดยหากผลการตรวจมีค่าตั้งแต่ 30 mg/g จะทำการตรวจยืนยันอย่างน้อยอีก 1 ครั้งในช่วงเวลา 6 เดือนก่อนการสรุปผลว่ามี DN หรือไม่
ส่วน DR ได้รับการตรวจ และวิเคราะห์โดยจักษุแพทย์ ด้วย Non-mydriatic Retinal Camera (TOPCON TRC-NW6S) โดยแบ่งการวิเคราะห์ผลเป็น normal, non proliferative diabetic retinopathy (NPDR), proliferative diabetic retinopathy (PDR) โดยใช้เทคนิค และมาตรฐานการตรวจเดียวกันตลอดโครงการ
การวิเคราะห์ตัวแปรอื่น ๆ ที่น่าสนใจ
ได้แก่ดัชนีมวลกาย โดยการใช้เกณฑ์ของ WHO เกี่ยวกับดัชนีมวลกายของคนเอเชีย (ผอม;<18.5, ปกติ; 18.5-22.9, ท้วม; 23-24.9, อ้วน;>24.9) นอกจากนี้ความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวานได้แก่ systolic blood pressure(SBP) ≥ 130 mmHg และ diastolic blood pressure(DBP) ≥85 mmHg หรือกำลังรับประทานยาควบคุมความดันโลหิตอยู่ ส่วน PG ที่ถือว่าควบคุมได้คือมีค่าต่ำกว่า 130 mg/dl และ A1C ที่ควบคุมได้หมายถึง A1C ที่น้อยกว่า 7.0 (ADA, 2007)
ขอทราบรายละเอียดและค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการตรวจด้วยretinal camera ด้วยเถอะค่ะจะเป็นพระคุณอย่างสูง ดิฉันมีความสนใจที่จะมาคัดกรองผู้ป่วยในPCUด้วยเหมือนกัน
ค่าใช้จ่ายค่าตรวจ 500 บาทต่อคนครับ ส่วนบัตรทองก็ฟรี
ค่าเครื่องผมไม่แน่ใจนะ ประมาณ 1.4 ล้า่นบาท