บทนำ : คนไร้รัฐไร้สัญชาติ กับหลักประกันสุขภาพ (ไม่) ถ้วนหน้าในสังคมไทย (1)

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดจากแนวคิดความเป็นธรรมทางสุขภาพที่ประชาชนทุกคนควรมีโอกาสเข้าถึงระบบบริการอย่างเท่าเทียมกัน แนวคิดนี้สอดคล้องกับแนวคิดสุขภาพเป็นสิทธิของประชาชนทุกคน (health as human right) ซึ่งกำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญฉบับประชาชน ปีพ.ศ.2540 จึงเป็นเรื่องที่ทุกคนต้องได้รับ โดยไม่แยกฐานะยากดีมีจน ทุกคนมีโอกาสได้รับบริการเท่าเทียมกัน (equal opportunity) และถือเป็นภาระหน้าที่ของผู้ที่เป็นรัฐต้องดำเนินการโดยใช้การคลังสาธารณะเป็นหลัก

 

 

 

1.

แม้สังคมไทยจะเคยได้รับการแนะนำให้รู้จักกับแนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Coverage: UC) มาตั้งแต่ก่อนหน้าการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งใหญ่ในปี 2544 ผ่านกระแสผลักดันของการสร้าง “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ของภาคประชาชนในการรณรงค์และเคลื่อนไหวเพื่อรวบรวม 50,000 รายชื่อเพื่อเสนอร่างกฎหมายหลักประกันสุขภาพ

แต่การรู้จักอย่างเป็นทางการของสังคมไทยต่อแนวคิดเรื่องนี้ กล่าวได้ว่าน่าจะเริ่มนับจากการประกาศโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค หนึ่งในนโยบายประชานิยมของรัฐบาลทักษิณ ชินวัตร ที่นำเอาแนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาปรับใช้เพื่อหาเสียงและแปรสู่ทางปฏิบัติการ โดยใช้เกณฑ์การร่วมจ่าย ณ จุดรับบริการ (Co-Payment) ของ “ผู้มีสิทธิ” ได้รับบริการเป็นเงิน 30 บาท เป็นข้อความที่สื่อสารอย่างเข้มข้นกับสังคมไทย

ณ เวลานั้น แม้หลายคนจะคลางแคลงใจต่อระดับของคุณภาพของบริการที่จะได้รับ แต่ไม่มากก็น้อย “บัตรทอง” หรือ “30 บาทรักษาทุกโรค” ได้เริ่มต้นสร้างความรับรู้และชวนประชากรในสังคมไทยเชื่อถึง ‘หลักประกัน’ ทางสุขภาพ

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดจากแนวคิดความเป็นธรรมทางสุขภาพที่ประชาชนทุกคนควรมีโอกาสเข้าถึงระบบบริการอย่างเท่าเทียมกัน[1] แนวคิดนี้สอดคล้องกับแนวคิดสุขภาพเป็นสิทธิของประชาชนทุกคน (health as human right) ซึ่งกำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญฉบับประชาชน ปีพ.ศ.2540[2] จึงเป็นเรื่องที่ทุกคนต้องได้รับ โดยไม่แยกฐานะยากดีมีจน ทุกคนมีโอกาสได้รับบริการเท่าเทียมกัน (equal opportunity) และถือเป็นภาระหน้าที่ของผู้ที่เป็นรัฐต้องดำเนินการโดยใช้การคลังสาธารณะเป็นหลัก

ใน “ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วหน้า” โดยคณะทำงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงระบุว่า “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” หมายถึง[3]

สิทธิของประชาชนไทยทุกคนที่จะได้รับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหน้า ด้วยเกียรติ ศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน โดยที่ภาระด้านค่าใช้จ่ายไม่เป็นอุปสรรคที่จะได้รับสิทธินั้น

หลักประกันสุขภาพ ไม่ใช่สิ่งต่อไปนี้

-        ไม่ใช่ “บริการสงเคราะห์” “บริการกึ่งสงเคราะห์” “บริการราคาถูก” หรือ “บริการที่มุ่งแก้ปัญหาสุขภาพแบบเฉพาะหน้า” เท่านั้น

-        ไม่ใช่บริการที่ต้องมีการสมัคร จึงจะได้รับ หากแต่เป็นสิทธิตามกฎหมายของประชาชนไทยทุกคน

 

ในเวลานั้น ดูเหมือนว่าคำถามที่ว่า ใครบ้างที่จะสามารถมี “บัตรทอง” หรือ “บัตร 30 บาท” นี้ได้ หรือ ใครกัน? คือ “ผู้ทรงสิทธิ” ในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ยังไม่ “ประเด็น” สำหรับสังคมไทย

เพราะนับตั้งแต่ช่วงแรกการดำเนินการโครงการนำร่องในเดือนเมษายน 2544 ซึ่งเป็นไปภายใต้ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2544 และระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ. 2544 ซึ่งกำหนดคุณสมบัติผู้ที่มีสิทธิเข้าถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือผู้มีสิทธิรับบัตรทองนั้น คือ  “ผู้ที่ยังไม่ได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลตามกฎหมายหรือระเบียบอื่นๆ ของรัฐอยู่ก่อนแล้ว” (ได้แก่ ข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจและครอบครัว, ลูกจ้างที่อยู่ภายใต้พ.ร.บ.ประกันสังคม ฯลฯ) และ “มีชื่อในทะเบียนบ้านพื้นที่ที่กำหนด”[4]

อาจกล่าวได้ว่า การเริ่มต้นของบัตร 30 บาทในทางปฏิบัติเช่นนี้ก็ด้วยเหตุผลของการบริหารจัดการ ทำให้กล่าวต่อไปอีกได้ว่า ทางปฏิบัตินี้ ได้เริ่มต้นแนวคิดการผูกติดสิทธิในการเข้าถึงหลักประกันสุขภาพหรือการมีบัตรทอง เข้ากับ “ทะเบียนบ้าน” และ/หรือ “เลข 13 หลัก”

ดังนั้น “ผู้ทรงสิทธิ” หรือคนที่สามารถได้รับบัตรทอง จึงไม่ได้มีเฉพาะ “คนไทย” หากแต่หมายถึง ประชากรทุกคน ที่ฐานข้อมูลทะเบียนราษฎรของรัฐไทยบันทึกไว้ ซึ่งอาจหมายถึง คนที่อพยพเข้ามาในรัฐไทย หรือคนต่างด้าวเข้าเมืองผิดกฎหมายแต่ได้รับการผ่อนผัน หรือได้รับอนุญาตให้อยู่อาศัยเป็นการชั่วคราว (มีสิทธิอาศัยชั่วคราว), เด็กหรือคนที่เกิดในอาณาเขตรัฐไทย แต่ไม่ได้รับสัญชาติไทยเนื่องจากเข้าข้อยกเว้นตามกฎหมายสัญชาติ[5]  หรือคนไทยที่ ‘ไม่ถูกนับว่าเป็นคนไทย’ ซึ่งได้รับการสำรวจและจัดทำทะเบียนประวัติ มีชื่อในทะเบียนบ้านคนต่างด้าว (ท.ร.13) และมีบัตรประจำตัว (บัตรสี)

 

กล่าวอย่างรวบรัดก็คือ “ประชากร” ทุกคนในรัฐไทย รวมไปถึง คนไร้สัญชาติที่ไม่ไร้รัฐ (เนื่องจากได้รับการบันทึกในฐานข้อมูลทะเบียนราษฎรของกรมการปกครอง) ก็สามารถเข้าถึงหลักประกันสุขภาพนี้ได้ และมีบัตรทองให้ไว้ครอบครองเพื่อเป็นเอกสารยืนยัน

 

-2-

ภายหลังการบังคับใช้พระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545  ความเป็น “ผู้ทรงสิทธิ” ในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงเริ่มเป็นประเด็นในวงการสาธารณสุข

จากเอกสารที่สามารถอ้างอิงได้ พบว่า มีสถานพยาบาลอย่างน้อย 2 แห่งซึ่งให้บริการด้านสุขภาพแก่คนไข้ที่เป็นคนไร้รัฐไร้สัญชาติ หากแต่มีเลขประจำตัว 13 หลัก ได้ทำหนังสือหารือถึงสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ถึงแนวทางการดำเนินงานด้านหลักประกันสุขภาพ

กล่าวคือ กรณีจังหวัดประจวบคีรีขันธ์ที่ต้องการขอรับเงินชดเชยจากการอนุเคราะห์ค่ารักษาพยาบาลคนต่างด้าว (ปข. 0027.201.6/8969 ลงวันที่ 17 ธันวาคม 2546) และสถานพยาบาลในจังหวัดแม่ฮ่องสอนเกิดความไม่ชัดเจนว่าทางสถานพยาบาลจำเป็นต้องดำเนินการขึ้นทะเบียนและออกบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ “ประชากร” กลุ่มนี้หรือไม่ (มส.0027.005/10838 ลงวันที่ 31 ธันวาคม 2546)

สปสช.ตอบหนังสือหารือทั้งสองฉบับ ด้วยสาระใจความเดียวกันว่า

• “บุคคลที่จะมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขในมาตรา 5 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 นั้น หมายถึง บุคคลที่มีสัญชาติไทย ทั้งนี้เพราะพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 บัญญัติขึ้นตามมาตรา 52 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย ซึ่งอยู่ในหมวด 3 ว่าด้วยสิทธิและเสรีภาพของชนชาวไทย.. คำว่า “ชนชาวไทย” หมายถึงบุคคลที่มีสัญชาติไทยตามกฎหมายว่าด้วยสัญชาติ จึงไม่ครอบคลุมถึงคนต่างด้าว” ทางสปสช. จึงไม่สามารถจ่ายค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลคนต่างด้าวได้” (หนังสือ สปสช.03/01 ลงวันที่ 5 มกราคม 2547)

และยืนยันว่า

• “สิทธิในการรับบริการสาธารณสุขของบุคคลที่ไม่ปรากฎสัญชาติ จึงอยู่นอกเหนือบทบาทอำนาจหน้าที่ของสปสช. ที่จะดำเนินการ” (หนังสือ สปสช.03/518 ลงวันที่ 30 มกราคม 2547)

การตีความดังกล่าวถูกยืนยันอีกครั้งโดยสปสช. ปรากฎตามรายงานประจำปี 2549 ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ว่า“

• บุคคล ตามมาตรา 5 วรรค 1 นั้น[6] ครอบคลุมเฉพาะ “บุคคลที่เป็นประชาชนชาวไทย” เท่านั้น”[7] รวมถึงมีการย้อนเวลาไปตีความเจตนารมณ์ของพรบ.หลักประกันสุขภาพฯ ในชั้นร่างกฎหมาย[8] (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน กิติวรญา รัตนมณีในชุดวิจัยย่อย B)

 

ในช่วงเวลาเดียวกัน หลายองค์กรหน่วยงานที่มีทำงานในพื้นที่ที่มีคนไร้รัฐไร้สัญชาติอาศัยและปรากฎตัวอยู่ ต่างก็พบว่าบัตรทองที่หลายคนเคยมีไว้ในครอบครองนั้น เริ่มทยอยถูกเรียกคืน

เดือนกรกฎาคม 2548[9]  รัฐไทยโดยกระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศเปลี่ยนโครงการ “จาก 30 บาทรักษาทุกโรค” เป็น “30 บาท ช่วยคนไทยห่างไกลโรค” อย่างเป็นทางการ

นับจากนั้นคนไร้สัญชาติแต่ไม่ไร้รัฐ ก็ถูกเรียกบัตรทองคืนโดยถ้วนหน้า คนกลุ่มนี้และอีกจำนวนหนึ่งที่ยังไม่เคยเข้าถึงหลักประกันสุขภาพ ก็กลายเป็นบุคคลที่ไม่สามารถเข้าถึงหลักประกันสุขภาพในรัฐไทยได้อีกต่อไป ขณะเดียวกันคนไร้สัญชาติแต่ไม่ไร้รัฐกลุ่มนี้ เริ่มถูกพิจารณาและถูกเรียกว่า “ภาระ”ของสถานพยาบาล (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน จุฑิมาศ สุกใส, ในชุดวิจัยย่อย A-2)

สถานการณ์ดังกล่าวนี้ ยังคงดำรงอยู่ในสังคมไทยจนกระทั่งปัจจุบัน

 

---

[1] เป็นแนวคิดของกลุ่ม Egalitarianism  ซึ่งเป็นฐานแนวคิดสำคัญของนโยบายรัฐสวัสดิการของประเทศต่างๆ ในยุโรป

[2] มาตรา 51 “บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้            มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย  บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขจากรัฐซึ่งต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตรายจากรัฐอย่างเหมาะสม โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายและทันต่อเหตุการณ์”

มาตรา 80 ข้อ 2   “ส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาระบบสุขภาพที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพอันนำไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน รวมทั้งจัดและส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพและส่งเสริมให้เอกชนและชุมชนมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพและการ           จัดบริการสาธารณสุขโดยผู้มีหน้าที่ให้บริการดังกล่าวปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรม ย่อมได้รับความคุ้มครองตามกฎหมาย”

[3] รศ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย, ปรัชญา “30 บาทรักษาทุกโรค” กับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า : ใกล้กันมากขึ้น หรือ ! ยิ่งห่างกันคนละทาง, “การติดตามประเมินผลหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2545,  สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข, 2545, น.5-6

[4] ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2544 และ ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ. 2544 กำหนดว่า “.. “ผู้ที่มีสิทธิ” ได้แก่ บุคคลที่มีชื่อในทะเบียนบ้านในพื้นที่จังหวัดที่ระเบียบนี้ฯ (ข้อ 11) ใช้บังคับ ..

ในระยะเริ่มต้น เริ่มจาก 6 จังหวัด และระยะที่ 2 อีก 15 จังหวัด รวมเป็น 21 จังหวัด ได้แก่ นนทบุรี ปทุมธานี สมุทรสาคร สระบุรี เพชรบุรี นครสวรรค์ สุโขทัย แพร่ เชียงใหม่ พะเยา นครราชสีมา สุรินทร์ หนองบังลำภู ยโสธร อำนาจเจริญ อุบลราชธานี ศรีสะเกษ สระแก้ว ภูเก็ต นราธิวาส และยะลา และคาดว่าวันที่ 1 ตุลาคม 2544 – 1 เมษายน 2545 จะดำเนินการในพื้นที่ส่วนใหญ่หรือทั้งหมดของประเทศ..”

[5] ไม่ได้สัญชาติไทยตามหลักสืบสายโลหิตจากพ่อหรือแม่ที่เป็นคนไทย ตามมาตรา 7 (1) แห่งพระราชบัญญัติสัญชาติ พ.ศ.2508 และฉบับแก้ไขเพิ่มเติมฉบับที่ 2,3 พ.ศ.2535 และไม่ได้สัญชาติไทยตามหลักดินแดนเพราะเข้าข้อยกเว้นตามมาตรา 7 ทวิ

[6]มาตรา 5 วรรค 1 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ.2545 “บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามที่กำหนดโดยพระราชบัญญัตินี้”

[7] สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. รายงานประจำปี การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 2548. นนทบุรี : สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ; 2549.

[8] ดู กิติวรญา รัตมณี, รายงานวิจัยชุดโครงการทบทวนกฎหมายไทยที่เกี่ยวข้องกับการคุ้มครองสิทธิในสุขภาพการจัดหลักประกันทางสุขภาพ (ชุดโครงการยวิจัยย่อย B)

[9] สธ.อัดงบ 8 หมื่นล. พยุงรักษา 30 บาทมุ่งส่งเสริมสุขภาพ,

http://www.bangkokbiznews.com/2005/07/16/w001reg_22199.php?news_id=22199

[จ๊อบ]

"- ไม่ใช่ “บริการสงเคราะห์” “บริการกึ่งสงเคราะห์” “บริการราคาถูก” หรือ “บริการที่มุ่งแก้ปัญหาสุขภาพแบบเฉพาะหน้า” เท่านั้น"

โดน อย่างแรง