รู้จัก “คนไร้รัฐ ” กับหลักประกันสุขภาพ ผ่านองศาความ “ความน่าจะเป็น”
หน่วยงานของท่านเคยพบ “มนุษย์” เหล่านี้หรือไม่ ...
ป้าเจรียง: หรือความเป็นมนุษย์อยู่ที่ DNA ป้าเจรียงเป็นอนุสาวรีย์ของการเข้าไม่ถึงหลักประกันสุขภาพ เพราะความที่ไม่ได้สัญชาติไทย เมื่อการคุ้มครองสุขภาพขึ้นพื้นฐานภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับคนไทย ที่มีบัตรประชาชน
ป้าเจรียงเป็นลูกสาวของคนไทย น่าจะได้สัญชาติไทยโดยการเกิด เพียงเพราะไม่ได้ทำบัตรประชาชน ขาดการติดต่อกับระบบทะเบียนราษฎรเป็นเวลานาน พาให้ชีวิตผู้หญิงไทยคนหนึ่งเดินผิดองศา ถ้ามีบัตรประชาชน ก็ทำบัตรทองได้ เมื่อไปโรงพยาบาลก็อาจได้รับการชักชวนให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และได้รับการรักษา และน่าจะไม่เสียชีวิต
แต่ป้าเจรียงไม่มีบัตรประชาชน จนวินาทีสุดท้ายของชีวิต แม้ลูกๆ ที่ถือบัตรประชาชนไทย จะพยายามขอติดต่อทำบัตรประชาชนให้แม่ที่ป่วยหนัก แต่กลับได้รับคำตอบให้ไปตามหาพี่น้องท้องเดียวกันที่แยกจากกันไปนานให้มาพิสูจน์ DNA เพื่อทำบัตรประชาชน แทนที่จะได้รับการรักษาปัญหาเฉพาะหน้า (มติชนรายวัน 09 กรกฎาคม พ.ศ. 2549)
บทสรุปของเรื่องคือ ป้าเจรียงเสียชีวิตที่บ้าน โดยไม่เคยใช้สิทธิบัตรทอง ที่รัฐภาคภูมิใจหนักหนา ว่าเป็นของขวัญเพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแก่ “คนไทย” ทุกคน โดยเฉพาะคนที่มีรายได้น้อย
เด็กชายวิษณุ ไม่มีนามสกุล: ภาระค่าใช้จ่าย ใครรับผิดชอบ
วิษณุเข้าโรงพยาบาลเพื่อผ่าตัดไส้ติ่ง ด้วยความที่เป็นคนมีรายได้น้อย การผ่าตัด เข้าโรงพยาบาลแต่ละครั้ง หมายถึงความมั่นคงในชีวิตที่ร่อยหรอไปเรื่อยๆ
ยายของวิษณุชื่อสันที เป็นชาวมอญอพยพมาจากทวาย ถ้าอาศัยอยู่ในพื้นที่ ที่ได้รับการสำรวจ ก็อาจจะได้ “บัตรผู้พลัดถิ่นสัญชาติพม่า” ลูกๆ ของยายสันที น่าจะได้บัตรประจำตัว ได้สิทธิอาศัยถาวร และวิษณุ ในฐานะ คนที่เกิดในประเทศไทย จากบิดามารดาที่เกิดในประเทศไทย น่าจะได้รับสัญชาติไทย ทุกอย่างน่าจะดี หากยายสันที แม่ และวิษณุมีเอกสารพิสูจน์ตนตามสิทธิที่ตนมีอยู่ แต่ด้วยปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ของชีวิต ไม่มีใครมีเอกสารระบุตัวตนและสิทธิอาศัยเลย
หลังจากการผลักดันแข่งกับเวลาเพื่อให้วิษณุได้ผ่าตัด เจรจาได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาล และต่อรองให้วิษณุไม่ต้องถูกส่งตัวไปที่ ต.ม. เพราะเป็นคนเข้าเมืองผิดกฎหมาย ไม่มีบัตรประจำตัวแสดงสิทธิในการได้รับผ่อนผันให้อาศัยชั่วคราวและออกมานอกพื้นที่ๆได้รับอนุญาต วิษณุกลับบ้านไป โดยครอบครัวไม่ต้องหมดเนื้อหมดตัวและเป็นหนี้เพราะค่าผ่าตัดไส้ติ่ง หรือต้องไปอยู่หลังลูกกรงของห้องกักในสำนักงานตรวจคนเข้าเมือง (ชลฤทัย แก้วรุ่งเรือง 2550)
แต่ปัญหาของเด็กชายคนหนึ่งกับครอบครัว ยังไม่หยุดแค่นี้ เรื่องของวิษณุสะท้อนให้เห็นปัญหาที่ส่งผลสะเทือนกับโรงพยาบาลและระบบสาธารณสุข โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ประชากรส่วนใหญ่ เป็นบุคคลที่ไม่ได้รับการคุ้มครองในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ ถ้าโรงพยาบาลมีคนแบบวิษณุสัก 10 ต่อเดือน น่าเห็นใจว่าโรงพยาบาลจะแบกรับค่าใช้จ่ายสาหัสขนาดไหน
เสียงสะท้อนจากแม่ฮ่องสอน: เมื่อโรงพยาบาลต้องจัดการปัญหาสุขภาพของคนต่างด้าวในประเทศไทย ที่ไม่ใช่ประชากรของรัฐอื่น
หนังสือหารือเรื่อง “ขอทราบแนวทางการขึ้นทะเบียน และออกบัตรแก่ประชากรต่างด้าว ที่มีเลขประจำตัว 13 หลัก และปรากฏอยู่ในฐานกลางของข้อมูลสำนักทะเบียนราษฎร์กลางของกระทรวงมหาดไทย ” จากผู้ว่าราชการจังหวัดแม่ฮ่องสอนที่แนบท้าย หนังสือตอบข้อหารือจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (2547) เรื่อง “การขึ้นทะเบียนและออกบัตรแก่ประชากรต่างด้าวที่มีเลขประจำตัว ๑๓ หลัก” สะท้อนความกังวลของพื้นที่ที่มีประชากร
“ที่อยู่อาศัย มีภูมิลำเนา และทำมาหากินอยู่ในอำเภอต่าง ๆ ของจังหวัดแม่ฮ่องสอนมานาน และมีข้อมูลปรากฏอยู่ในฐานของมูลของกรมการปกครอง กระทรวงมหาดไทยเสมอมา เพียงแต่ทางราชการและหน่วยงานรับผิดชอบ ไม่อาจให้สัญชาติไทยได้ […] เป็นผลให้ขาดโอกาสได้รับบริการสาธารณสุขจากรัฐบาล […] เมื่อเจ็บป่วย จะเป็นภาระมากแก่ครอบครัว และสถานพยาบาลที่จะต้องดูแล ”
คำตอบของสำนักงานหลักประกันสุขภาพเป็นที่ทราบชัดจากนโยบายที่ปรากฏในปัจจุบัน นั่นคือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น มีสำหรับปวงชนชาวไทย อันหมายถึงผู้มีสัญชาติไทยเท่านั้น
ในความเป็นจริง “คนต่างด้าว” ที่เป็นคนบนพื้นที่สูง ชาวเล คนที่อาศัยมาแต่ดั้งเดิมบนแผ่นดินไทย อดีตผู้อพยพที่เข้ามาอาศัยจนกลมกลืนกับประเทศไทย ล้วนแต่พบกับความเกิด แก่ เจ็บ ตาย อันเป็นธรรมดาของมนุษย์ โรงพยาบาล สถานบริการสาธารณสุขของรัฐ ที่ตั้งขึ้นเพื่อบำบัดทุกข์ของประชาชน ก็มีหน้าที่ตามหลักจรรยาบรรณ ความตั้งใจจะที่จะบำบัดทุกข์แก่ประชาชนผู้เจ็บป่วย
ท่ามกลางทรัพยากรจำกัด สถานพยาบาลจะเอางบประมาณมาจากไหน หากการจัดสรรงบประมาณรายหัว ซึ่งเป็นรายได้หลักประการหนึ่งของโรงพยาบาล ไม่ได้รวมประชาชนตัวจริงในพื้นที่ห่างไกลเหล่านั้นไปด้วย
ระบบสาธารณสุขไทยที่ "ควร" จะเป็น จะก้าวข้ามข้อจำกัดเหล่านี้อย่างไร เป็นหนึ่งในโจทย์วิจัยที่อยากให้เชื้อเชิญท่านให้ร่วมคิด
เรียบเรียงโดย จุฑิมาศ สุกใส นักวิจัย โครงการวิจัยเพื่อสำรวจสถานการณ์การดำเนินการของโรงพยาบาลเพื่อการเข้าถึงสุขภาพและการสร้างหลักประกันสุขภาพทางเลือกสำหรับคนไร้รัฐ
เอกสารอ้างอิง ชลฤทัย แก้วรุ่งเรือง (2550) “เมื่อมนุษย์ที่ไม่มีเลข 13 หลัก ป่วยหนัก : กรณีของเด็กชายวิษณุ หลานยายเชื้อสายมอญที่เข้าเมืองปี ๒๕๐๖ ป่วยเป็นไส้ติ่งอักเสบ” เวิล์ด ไวด์ เว็บ http://gotoknow.org/blog/chon-statelessperson/101597 เข้าถึง วันที่ 21 มกราคม 2551
มติชนรายวัน, หนังสือพิมพ์ “รัฐเลือดเย็น” คอลัมน์กวนตะกอน วันที่ 09 กรกฎาคม พ.ศ. 2549 ปีที่ 29 ฉบับที่ 1034} หน้า 9
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (2547) การขึ้นทะเบียนและออกบัตรแก่ประชากรต่างด้าวที่มีเลขประจำตัว ๑๓ หลักหนังสือตอบข้อหารือ ลงวันที่ ๓๐ มกราคม ๒๕๔๗ นนทบุรี: สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ความเห็น (9)
มีข้อสังเกต ๔ ข้อ กล่าวคือ
ในประการแรก ข้อเขียนอย่างนี้เป็นแบบที่ อ.แหววคิดว่า ควรเป็นบทที่ ๑ ที่นำเรื่องของคนไร้รัฐคนไร้สัญชาติ กับหัวข้อวิจัยที่แต่ละคนกำอยู่
ในประการที่สอง ประเด็นที่ สปสช.ว่า ใช้กับคนสัญชาติไทยเท่านั้น เป็นเรื่องของการตีความคำว่า "ปวงชน" ควรจะเขียนตรงนี้ให้ชัด โดยอักษร ปวงชนอาจหมายถึง "ราษฎร" ก็ได้ค่ะ ถ้านิติกร สปสช.พยายามจะตีความเป็นคุณ ซึ่งจะถูกต้องตามวิชานิติศาสตร์มากกว่า โปรดดูข้อสังเกตของ อ.แหววในบันทึกของด๋าว http://gotoknow.org/blog/health4stateless/160825
ในประการที่สาม คิดว่า จ๊อบน่าจะอ้างอิงงานทุกชิ้นที่เกี่ยวกับป้าเจรียงและวิษณุ
ในประการสุดท้าย น่าจะกล่าวถึงการตายของน้องออย ประเด็นเด่นก็คือ ศาลยังไม่ตัดสินเป็นที่สุดเลย โรงพยาบาลปฏิเสธสิทธิของน้องออยเสียแล้ว
อีกนิด อ.แหววแอบคิดว่า เรื่องของน้องออยอาจจะเป็น "บทเรียน" ของนักวิชาชีพสาธารณสุขในโรงพยาบาลแม่อาย การปฏิเสธสิทธิของน้องออยนำมาซึ่งความตายของน้องออยในเวลาต่อมา แต่เมื่อมาถึงนายตี๊ ชายดีป่วย เขาจึงไม่ถูกปฏิเสธสิทธิ แม้เขาจะยังไม่ได้รับการยืนยันสิทธิในสัญชาติไทยใน ท.ร.๑๔
http://www.archanwell.org/autopage/show_page.php?t=1&s_id=410&d_id=409
อันนี้พรุ่งนี้หนูจะต้องเอาไปอ่านเเบบจรวด ให้คุณหมอทั้งหลายฟังนะคะ (สุกเอาเผากินไปนิด) จะปฏิบัติตามคำแนะนำของอาจารย์ตอนที่กลับมาจากลงพื้นที่ และเขียนรายงานค่ะ
เรื่องวิษณุ หนูก็เอามาจากเว็บอาจารย์เลยค่ะ
วิษณุศึกษา (ขอบคุณอาจารย์แหววค่ะ ที่ส่งลิ้งค์มาให้อย่างรวดเร็ว)
http://www.archanwell.org/autopage/show_page.php?t=2&s_id=56&d_id=57
ป้าเจรียง เป็นกระทู้ที่น่าสนใจมากค่ะ
http://www.archanwell.org/newwebboard/main.php?board=000423&topboard=1
สำหรับเรื่องการตีความ หนูขอทอดธุระ ให้เป็นของโครงการย่อยที่รับผิดชอบ เเต่จะ footnote ไว้ในรายงานว่า ยังมีการตีความอีกหลายแบบ ที่เป็นมนุษย์นิยม และพรุ่งนี้ จะเรียนให้คุณหมอที่ สสจ. ทราบด้วย ว่ายังมีการตีความที่เอื้อให้มนุษย์ทุกคน เข้าถึงหลักประกันสุขภาพ เเละสุขภาวะได้ค่ะ โดยการตีความเป็นคุณ จะรีบศึกษาเพื่อนำไปเล่าต่อในวันพรุ่งนี้นะคะ เรื่องการตีความเป็นคุณนี้จะต้องนำเสนอแน่นอนค่ะ
ประเด็นที่ไม่เห็นด้วยที่อ่านจากเว็บพี่ด๋าว ที่ไม่เกี่ยวกับสถานะบุคคล เเต่เป็นการตั้งข้อสังเกต เรื่องความยั่งยืนของระบบสุขภาพ จากการให้บริการ "โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย" ว่าจะคอมเม้นท์ตอนอ่าน แต่มันไม่เกี่ยวกับกฎหมาย (http://gotoknow.org/blog/health4stateless/160825)
ที่ว่า
"บทบัญญัติมาตรา [51- เพิ่มเติมโดยผู้วิจัย] นี้จึงกำหนดให้รัฐมีหน้าที่ต้องจัดบริการสาธารณสุขและป้องกันโรคติดต่ออันตรายแก่ประชาชนได้อย่างมาตรฐาน ทั่วถึง เท่าเทียมกัน และมีประสิทธิภาพและกำหนดให้ผู้ยากไร้มีสิทธิเข้าถึงบริการสาธารณสุข หรือการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐ เช่น สถานีอนามัย หน่วยบริการทางการแพทย์ หรือสถานพยาบาลโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย"
ข้อเสนอนี้เป็นทางออกที่ดีในระดับมนุษยธรรมค่ะ แต่ในระดับการสร้างหลักประกันสุขภาพอย่างยั่งยืนเเล้ว การเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย มีผลกระทบทั้งทางสังคม เศรษฐกิจ ต่อผู้ใช้บริการ เเละ ต่อระบบสาธารณสุขทั้งระยะสั้งเเละระยะยาว
อันนี้เป็นประเด็นหนึ่งที่หนูเคยนำเสนอไว้ในเรื่องกองทุนสุขภาพชุมชนแทนซาเนีย อาจารย์อาจจะต้องทนฟังนักสังคมศาสตร์บ่นนิดหนึ่งว่า การรักษาพยาบาลฟรีนั้น
- บางครั้งทำให้ผู้ป่วยยากไร้ได้รับบริการในระดับ "อนาถา" ผู้ป่วยเองก็อาจรุ้สึกว่าตนเองเป็นภาระ แต่ถ้าเปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ได้มีหลักประกันสุขภาพตามสมควร ในระดับที่ผู้ป่วยที่ไม่มีสัญชาติไทยพอเข้าถึงได้ เช่นบัตรผู้มีรายได้น้อย เขาก็อาจรู้สึกว่า คนเองก็เป็น "ผู้มีส่วนร่วม" ใช้บริการ มากกว่าคนไข้อนาถารอการสงเคราะห์ ดังนั้น ระบบหลักประกันสุขภาพจึงควรเปิดให้ ผู้ไม่มีสัญชาติไทย ได้มีช่องทางในการเข้ามามีส่วนร่วมตามศักยภาพ ร่วมกับการสนับสนุนของรัฐเเละเอกชน
- ทำให้คนมักไปโรงพยาบาลเมื่อป่วยหนัก โดยไม่เข้าสู่ระบบส่งเสริมสุขภาพ เเละเข้าระบบการตรวจสุขภาพเพื่อป้องกัน คัดกรอง เเละควบคุมโรค อย่างสม่ำเสมอ ผ่านระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งจะลดค่าใช้จ่ายต่อครั้ง และมีการรณรงค์ให้ประชาชนใช้ระบบสาธารณสุขเพื่อเสริมมากกว่าซ่อมสุขภาพ อันจะเป็นการลดค่าใช้จ่ายโดยรวม ที่ต้องใช้เพื่อการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง กรณีป้าเจรียง ถ้าป้าไปทำบัตร พยาบาลอาจชักชวนให้มาตรวจสุขภาพ ทำ pap smear ซึ่งอาจตรวจพบโรคได้เเต่เนิ่นๆ สามารถรักษาได้ มีโอกาสรอดชีวิตสูง อันนี้มีผลกระทบต่อพฤติกรรมบุคคลในระยะยาวทีเดียว
- โรงพยาบาลแบกรับค่าใช้จ่ายจำนวนมาก กว่าจะได้เงินชดเชย ทำให้กระทบต่อระบบการเงินของโรงพยาบาลทั้งระบบ ยิ่งเมื่อคนไข้มาใช้บริการเมื่อป่วยหนัก ทำให้ค่าใช้จ่าย ค่ายา สูงไปด้วย นั่นหมายถึงกระทรวงก็จะต้องใช้งบเพื่อการสาธารณสุขมากขึ้น
ส่วนเรื่องน้องออย (http://www.archanwell.org/autopage/show_page.php?t=2&s_id=57&d_id=58) ขออนุญาตให้ชลเป็นนางเอก หนูยินดีเป็นนางรองค่ะ
ตอบโต้อีก ๒ เรื่อง
ในประการแรก เรื่องของหลักประกันสุขภาพนั้นมิใช่สิทธิที่ได้มา โดยไม่ต้องทำอะไรค่ะ สิทธิบางอย่าง เป็นสิทธิที่มีมากตั้งแต่เกิด อาทิ สิทธิในชีวิต แต่สิทธิในสัวัสดิการสังคมนั้น ผู้ทรงสิทธิต้องมีส่วนร่วมในความรับผิดชอบต่อสังคม นักกฎหมายมักเรียกว่า social contribution ที่เห็นได้ชัดคือ ภาษีทางอ้อม คนไร้รัฐที่อาศัยอยู่ในประเทศไทยอาจจะจ่ายภาษีทางตรงน้อยมาก แต่เขาจ่ายภาษีทางอ้อมพอๆ กับคนสัญชาติไทยที่อาศัยอยู่ในประเทศไทยในเวลาเท่ากัน ดังนั้น การเรียกร้องให้รัฐเจ้าของดินแดนรับผิดชอบให้หลักประกันสุขภาพแก่มนุษย์ในลักษณะที่เท่าเทียมกัน โดยไม่พิจารณาการมีส่วนร่วมในสังคม ก็เป็นข้อเสนอที่เลือนลอย เกิดขึ้นจริงมิได้ค่ะ อันนี้ กังวลว่า คนในทีมวิจัยของเธอเข้าใจเรื่องนี้ตรงกันแค่ไหน การประชุมหรือการอ่านบล็อกเพื่อคิดโจทย์วิจัยร่วมกันจึงจำเป็น
ในประการที่สอง เรื่องของน้องออยนั้น เธอจะละเลยไป ก็จะน่าเสียดาย เพราะเมื่อเราศึกษาเจตนารมณ์ในการตั้งกองทุนของโรงพยาบาลก็คือแนวคิดที่เชื่อว่า คนที่ยังไม่ได้รับการยืนยันสิทธิในสัญชาติไทยก็ควรจะมีหลักประกันสุขภาพ และการสร้างหลักประกันสุขภาพทางเลือกในแต่ละรูปแบบจึงบังเกิดขึ้น ในยุคที่หมอไกรดูแลโรงพยาบาลแม่อาย หมอไกรจะเห็นภาพของเรื่องนี้มาก เพียงแต่หมอไกรจะไม่ใช้รูปแบบของ "กองทุนที่โรงพยาบาลตั้งจากการขายหลักประกันแก่คนไร้รัฐ"
ภาพรวมนั้น ต้องเห็นก่อน ส่วนการเจาะเพื่อศึกษานั้นเป็นอีกเรื่อง หากเธอมีวัตถุประสงค์จะแนะนำ "คนไร้รัฐ" ให้หมอๆ รู้จัก
แค่ป้าเจรียงและวิษณุอาจไม่สะท้อนภาพทั้งหมดของคนไร้รัฐ ทั้งสองไม่มีเลข ๑๓ หลัก ในขณะที่น้องออยนั้น ก็เหมือนคนเหล่านี้ที่ไม่มีเลข ๑๓ หลัก แต่น้องออยเป็นคนที่โรงพยาบาลแม่อายทำคลอดมาเอง และก็ตายเพราะโรงพยาบาลเองเชื่อคำสั่งรัฐาธิปัตย์มากไปหน่อย ในขณะที่รงพยาบาลรามาก็ไม่รู้จักป้าเจรียง หรือโรงพยาบาลสมุทรปราการก็ไม่รู้จักวิษณุ
กองทุนโรงพยาบาลนั้นมักมุ่งที่จะดูแลคนในเวชระเบียบของตนเองที่ไม่มีรัฐไม่มีสัญชาติ ข้าพเจ้าจึงเห็นว่า น้องออยจึงเป็นสัญญลักษณ์ที่ควรนำมาคุยกับโรงพยาบาล
บทเรียนในการทำงานกับอาจารย์แหววอย่างหนึ่ง ก็คือ ถ้าอาจารย์อยากให้ทำเรื่องอะไรที่สำคัญๆ อาจารย์จะพยายามหว่านล้อมเป็นอย่างยิ่ง
งั้นขอไปกินข้าวเเล้วค่อยกลับบ้านไปเขียนเรื่องน้องออยนะคะ
เรื่องภาษีที่คนไร้รัฐต้องเสีย เช่นภาษีมูลค่าเพิ่ม ในชีวิตประจำวัน แถมบางคนต้องเสียมากกว่านั้น เพื่อมาเป็นหลักฐานในการได้สัญชาติในอนาคต เป็น contribution ที่มักมองไม่เห็นค่ะ
เรื่องหมอไกรนี้ หนูยังไม่ทราบ เชื่อว่าหลายๆ คนก็อยากทราบค่ะ ถ้าอาจารย์จะกรุณา
เจ้าตัวดี ฉันเพียงแต่ทำหน้าที่ของฉันจ๊ะ
แต่เธอก็มีเสรีภาพที่จะเชื่อหรือไม่
งานของเธอก็คือ การศึกษาว่า โรงพยาบาลคิดอย่างไรต่อความไร้หลักประกันสุขภาพของคนไร้รัฐคนไร้สัญชาติ ? และทำอย่างไร ? เพื่อแก้ไขสถานการณ์นี้
อันนี้ล่ะที่เราเห็นเหตุผลนิยมในพวกหมอๆ ที่เธอต้องเอามาอธิบายให้ได้
ฮ่าๆ อาจารย์เผลอบอกโจทย์วิจัยมาเเล้ว
เขียนมาเขียนไป อาจารย์แหววก็หลุดปากเฉลยโจทย์วิจัยที่อาจารย์คิดไว้
รับทราบ ปฏิบัติค่ะ
เจ้าแสนกล........จับตัวได้เมื่อไหร่ล่ะ...น่าดู