กลุ่ม D/C Plan
กลุ่ม D/C Plan จากโรงพยาบาลกันทรวิชัย เชียงยืน บรบือ นาดูน
สรุป
- การทำ D/C Plan แต่ละโรงพยาบาลเน้นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
- เน้นทีมสหวิชาชีพ
- เริ่มตั้งแต่แรกรับเข้าโรงพยาบาล
หน้าที่ของทีม Team D/C Plan
1. แพทย์ แนะนำการเกิดโรค การกำเนิดของโรค การพยากรณ์โรค
2. พยาบาล การให้ข้อมูลการปฏิบัติตัวอย่างไร เป็นผู้ประสานงาน Detect ข้อมูลและการส่งต่อ
3. โภชนาการ ให้คำแนะนำเรื่องอาหารที่เหมาะสม (ประเมินความเหมาะสมจากสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยว่าอยู่อย่างไรอยู่กับใครและติดตาม)
4. เภสัชกร แนะนำความรู้เรื่องการใช้ยา ปัญหาจากการใช้ยา การติดตามการใช้ยา (กรณี case ที่มีปัญหา เช่น ยาฉีด และการใช้ยาพ่นขยายหลอดลม)
5. นักกายภาพบำบัด ให้คำแนะนำการออกกำลังกาย การหายใจ (กรณีผู้ป่วย COPD การ Exercise ปอด การใช้ไม้ค้ำยัน กรณีผู้ป่วย DM ตัดขา
6. แพทย์แผนไทย แนะนำการนวดฝ่าเท้าในผู้ป่วย DM แนวทางการพัฒนาให้แพทย์แผนไทย คือ ให้เป็นพี่เลี้ยงให้กับทีมพยาบาลแนะนำต่อไป
7. PCU
ความคาดหวังจาก PCU
1. ลงเยี่ยมบ้าน ประเมินผู้ป่วยตามสภาวะการณ์รายโรค 2. การตอบกลับข้อมูล 100%
3. มีความรู้และทักษะในโรคที่ออกเยี่ยม
4. นำเสนอปัญหาที่พบก่อนเข้าสู่ทีมสหวิชาชีพ
8. ทีม
- อบรมพัฒนาวิชาชีพ ทักษะการปฏิบัติงานให้แก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับ
- ร่วมกันประเมินผลการทำ D/C หาแนวทางการแก้ไขปัญหาร่วมกัน
แนวทางการประเมินการทำ D/C Plan
ด้านปริมาณ
1. มีการประเมินการทำ D/C Plan 100% (ในโรงพยาบาล)
2. ประเมินการเยี่ยมบ้าน (จากการนิเทศงาน)
3. ประเมินการตอบกลับของการ Refer
4. อัตราผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการดูแลต่อเนื่อง
5. อัตราการมาตามนัด (มา P/U)
ด้านคุณภาพ
1. อัตราการ Re-admit โรคเดิมภายใน 28 วัน
2. อัตราการ Re-Visit ในโรคเดิมภายใน 48 ชั่วโมง
3. อัตราการเกิดโรคแทรกซ้อน DM Hypoglycemia/ Hyperglycemia (กรณี case HT ต้องไม่เกิด CVA)
4. ประเมินความรู้ผู้ป่วยหลังการจำหน่าย
เทคนิคของแต่ละโรงพยาบาล
โรงพยาบาลกันทรวิชัย
1. ทำ D/C Plan 5 อันดับโรคแรก (เน้น) DM Diarrhea COPD HT ไข้เลือดออก2. มีการส่งต่อข้อมูลไป PCU และ Feed back กลับที่ผู้ประสาน PCU (ปัญหาการตอบกลับไม่ครบ 100%)ขอข้เสนอแนะจากโรงพยาบาลอื่น
โรงพยาบาลโกสุมพิสัย
1. เน้น DM = โดยผู้ที่ให้ความรู้คำแนะนำจะลงบันทึกใน Chart (ทีมสหวิชาชีพ)2. ส่งข้อมูลไป PCU ธุรการส่งให้หรือฝากเจ้าหน้าที่ออก PCU การตอบกลับไปครบ 100% , DM 20%, คลอด 30% ประมาณ 1 ½ เดือน
3. CQI การดูแลผู้ป่วย DM ทั้งโรงพยาบาลมีพยาบาลรับผิดชอบ case ที่ D/C เฉพาะ case ที่ Re-admit
โรงพยาบาลนาดูน
1. ยังไม่มีเอกสารที่ชัดเจน (ปฏิบัติทีมสหวิชาชีพ) แต่รูปแบบไม่ชัดเจน
2. มีโรคที่พบบ่อย ไข้เลือดออก
3. ส่งข้อมูลไป PCU การตอบกลับน้อย
4. แก้ไขการออกเยี่ยมบ้านโดย พยาบาล Ward และพยาบาลที่ clinic โรคเรื้อรังอาทิตย์ละ 1 ครั้ง
โรงพยาบาลนาเชือก
1. ยังไม่ทำ D/C แต่มีแผนทำในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง DM HT
2. ยังไม่มีสหวิชาชีพ ครบ
โรงพยาบาลบรบือ
1. เริ่มทำมีนาคม 2549 สหวิชาชีพและ PCU
2. มี DM HT Asthma (10 โรคของ ward) และ Normal Labour และมีคู่มือการทำ D/C Plan ให้แต่ละ PCU
3. มีการบันทึกทำ D/C Plan ตั้งแต่แรกรับมีการพัฒนาโดยกำหนดเพิ่มวัน(ในการให้รายละเอียด)
4. แบบForm การค้นหาผู้ป่วย DM (ที่เกิดปัญหา Hypo-Hyper บ่อยๆ) มี 10 รายที่ค้นหา
ปัญหา
1. อัตราการตอบกลับข้อมูลการส่ง และแก้ไขทางไปรษณีย์ โทรติดตามเยี่ยม
2. ความสมบูรณ์ของหลักฐาน D/C Plan (ความสมบูรณ์ของการเซ็นต์) กรณี Normal Labour
อนาคต CQI
1. หาแนวทางร่วมกันจากเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลและสอ.
2. ออกเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ
โรงพยาบาลเชียงยืน
1. D/C Plan (8โรค) DM, HT, COPD, Diarrhea, TB, CVA, ARV และเพิ่มอีกที่ห้องคลอด หลังคลอด
2. ส่งต่อ ต. เชียงยืน HHC สัปดาห์ละวัน, วันพฤหัสบ่าย ตอบกลับ 100% ภายใน 1 เดือนPCU นอก ตอบกลับน้อย 40% (PCU นอกส่งผ่านผู้ประสานงาน CUP)
การแก้ไข ส่งบัตรนัดไปที่ Clinic โรคเรื้อรัง ในวันที่มา DM clinic
ปัญหา
1. การตอบกลับข้อมูล
2. การเซ็นเอกสารยังน้อยในการให้ความรู้ในแต่ละวัน (ผู้รับข้อมูลไม่ได้เซ็นรับทราบ) แต่เจ้าหน้าที่ได้ให้ความรู้ ประเด็นที่ต้องการแลกเปลี่ยนคือการหาแนวทางในการพัฒนาระบบการตอบกลับข้อมูลให้ครอบคลุมมากขึ้น และ นำข้อมูลสู่การพัฒนาต่อไป(ใครมีข้อเสนอแนะก็จะขอบคุณล่วงหน้า) จาก COPs DM มหาสารคาม มีสมาชิกเสนอแนะหลังสื่อสารข้อมูลเรื่องผลตอบกลับ
1. เชิญเจ้าหน้าที่ สอ. มาร่วมหาแนวทางเพื่อให้ได้ข้อมูลตอบกลับที่ครอบคลุม2. วางระบบให้ทุกคนที่วางแผนจำหน่ายขอเบอร์โทรศัพท์ไว้และมอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบในการโทรศัพท์ถามข่าวคราวอาจผ่านทางเจ้าหน้าที่อนามัย(ถ้ามั่นใจในระบบประกันคุณภาพทีมงานดีแล้ว)หรือสายตรงถึงผู้รับบริการเลย (บรบือทำแล้วผู้รับบริการประทับใจด้วย)
3. เก็บรวบรวมข้อมูลการส่งผลตอบกลับ/สรุปผลการติดตามดูแลจากผู้ติดตามเยี่ยมคืนข้อมูลยกย่อง ชมเชย เจ้าหน้าที่ สอ ที่สามารถส่งข้อมูลตอบกลับได้ครบถ้วน( ก็เป็นทางเลือกหนึ่งที่ทำแล้วได้ผลดี) ก็ลองนำไปใช้ดู จากทีมสหวิชาชีพโรงพยาบาลบรบือ
ความเห็น (2)
ดีใจที่มีผู้เล่าเรื่องคุณภาพของโรงพยาบาลและได้เห็นการทำงานเป็นเครือข่ายของรพ+สอและได้มีการเชื่อมโยงข้อมูลถึงชุมชนผู้รับบริการ
การประเมินของพรพ.เป็นกุศโลบายอย่างหนึ่ง
แต่สิ่งที่ผู้รับผลงานทั้งผู้รับบริการและเจ้าหน้าที่เป็นประเนสำคัญ
ไม่ทราบว่าประเมินได้ระดับใดแล้ ว