การป้องกัน Med. Error

การป้องกัน Med. Error. 

สภาพปัญหา    จากข้อมูลอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นในปี 2549      พบว่าอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำมากที่สุด คือ Med. Error.

วิเคราะห์รายละเอียดข้อมูล (ข้อมูลผู้ป่วยนอก)                               

Prescribing  Error             552  ครั้ง    ร้อยละ 1.09                               

Processing   Error             202  ครั้ง    ร้อยละ 0.49                               

Dispensing  Error            39 ครั้ง    ร้อยละ 0.08 

ขอบเขตการดำเนินงานการบริการจัดยาในส่วนของผู้ป่วยนอกในเวลาราชการ

 

เป้าหมาย

                อัตราการจัดยาผิดพลาดลดลงจากเดิม 50% 

ตัวชี้วัด

1.       เชิงผลลัพธ์ : อัตราความคลาดเคลื่อนในการจัดยา

2.       เชิงกระบวนการ : อัตราการตรวจสอบซ้ำก่อนส่งมอบงาน

3.       เชิงสมดุล : ระยะเวลาในการจัดยาเฉลี่ย 

วิเคราะห์สาเหตุของปัญหา

1.       ในชั่วโมงเร่งรีบบุคลากรน้อยทำให้มีความผิดพลาดในการจัดยา

2.       มีรูปแบบและชื่อยาที่คล้ายคลึงกัน

3.       ขาดการตรวจสอบซ้ำก่อนการส่งมอบงาน

4.       ทักษะของบุคลากรในการสังเกตเม็ดยาและลักษณะของยา

5.       ผู้จัดยาไม่ได้ทวนซ้ำใบสั่งยาทุกราย 

การปรับเปลี่ยน

1.       การอ่านใบสั่งยาให้มีการทวนซ้ำทุกราย

2.       ในชั่วโมงเร่งรีบ(11.00 – 12.00 น.)เพิ่มบุคลากรจากจุดอื่นมาช่วยจัดยา  ได้แก่  เภสัชกรจากตึก         ผู้ป่วยใน  1  คน  และเจ้าพนักงานเภสัชกรรมอีก  1  คน

3.       ยาที่มีชื่อคล้ายกันให้เจ้าหน้าที่พิมพ์ฉลากยาทำเครื่องหมายให้เห็นเด่นชัด

4.       ยาที่มีเม็ดหรือลักษณะอื่นคล้ายกันให้จัดเก็บคนละที่กัน

5.       ให้มีการตรวจสอบซ้ำระหว่างกันของผู้จัดยาและมีผู้ตรวจเช็คก่อนส่งมอบยาให้เภสัชกร  เพื่อจ่ายยาให้ผู้ป่วย

6.       ฝึกทักษะของเจ้าหน้าที่ใหม่อย่างสม่ำเสมอ  เช่นการดูฉลากยาลักษณะของยาแต่ละชนิด  การดูเม็ดยา  เป็นต้น 

ผลการดำเนินงาน

ตัวชี้วัด	ก.พ.		มี.ค.		เม.ย.		พ.ค.		รวม
	ครั้ง	ร้อยละ	ครั้ง	ร้อยละ	ครั้ง	ร้อยละ	ครั้ง	ร้อยละ	ครั้ง	ร้อยละ
-    อัตราการจัดยาผิด	15	0.26	6	0.1	7	0.1	4	0.07	32	0.14
-         อัตราการตรวจสอบซ้ำระหว่างกัน (ร้อยละ)	96.9		98.5		98.7		9.9		98.30
-         ระยะเวลาในการจัดยาตั้งแต่รับใบสั่งยาจนจัดยาเสร็จเฉลี่ย (นาที)	1.99		2.03		1.85		2.09		1.99

 

สรุปผลการปรับเปลี่ยน    

1.        ผลการดำเนินงานพบว่าอัตราการจัดยาผิดลดลงจากเดิม 0.49% เหลือ 0.14%  ซึ่งลดลงจากเดิมมากกว่า 50%จากวิธีการปรับเปลี่ยนดังกล่าวได้นำมาใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติงานในปัจจุบัน

2.       อัตราการตรวจสอบซ้ำระหว่างกันช่วง  3  เดือน  ร้อยละ  98.30  ระยะเวลาในการจัดยาตั้งแต่รับใบสั่งยาจนจัดเสร็จ เฉลี่ย (นาที) 1.99 นาที  ซึ่งตัวชี้วัดทั้งสองตัวนี้จะประเมินผลซ้ำอีกครั้งเดือน  กันยายน  2550   ตั้งเป้าหมายอัตราตรวจสอบซ้ำระหว่างกันร้อยละ  100   ระยะเวลาการจัดยาตั้งแต่รับใบสั่งยาจนจัดเสร็จไม่เกิน  2  นาที