แบบการจัดซื้อโดยวิธีตกลงราคา  (การจัดทำเอง)                                                                                                                            โรงเรียน...............................................   วันที่................................................

ตอน 1     รายงานขอซื้อวัสดุเพื่อจัดทำเอง                   

        ข้อ 1. ด้วยโรงเรียน. ..........................................................มีความจำเป็นที่จะต้องซื้อวัสดุโดยวิธีตกลงราคาเพื่อจัดทำเอง ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี   ว่าด้วยการพัสดุ  พ.ศ. 2535  และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 15 ข้อ 19 และข้อ 39      โดยมีรายละเอียด ดังนี้          

 1.1 เหตุผลและความจำเป็นที่ต้องซื้อ   (ระบุงานที่จะจัดทำเอง).......................................

1.2 กำหนดเวลาที่ต้องการใช้ภายใน.................วัน          

1.3 รายละเอียดพัสดุที่ต้องซื้อ จำนวน....................รายการ    เป็นเงิน...........................บาท (รายละเอียดดังแนบ)

ข้อ 2. ข้อเสนอเพื่อพิจารณา                      ข้อ 3  ความเห็นของเจ้าหน้าที่การเงิน

2.1  ให้ความเห็นชอบตามนัย  ข้อ 29      ตรวจสอบงบประมาณแล้ว    (    )   มี    (     )  ไม่มี    2.2  ให้ทำใบสั่งซื้อตามนัยข้อ  138 (1)    แผนงาน......................งาน/โครงการ.....เงินอุด

                                                                  หนุน ระดับ......................จำนวนเงิน.....บาท

2.3  แต่งตั้งคณะกรรมการตรวจรับพัสดุและตรวจการปฏิบัติงาน      (1) .........................................ตำแหน่ง...........ประธานฯ        

(2)......................................... ตำแหน่ง...........กรรมการ           จำนวนเงิน....................................................... บาท       (3)......................................... ตำแหน่ง...........กรรมการ                      ลงชื่อ..................................เจ้าหน้าที่การเงิน2.4 แต่งตั้ง.....................................ผู้ควบคุมการจัดทำเอง                              วันที่....................................      (ลงชื่อ).....................................เจ้าหน้าที่พัสดุ                         ข้อ 4.  คำสั่ง      (ลงชื่อ).....................................หัวหน้าเจ้าหน้าที่พัสดุ                             -  เห็นชอบ       (ลงชื่อ).....................................รองผู้อำนวยการ                          -   อนุมัติ                                                                                                                                 (ลงชื่อ)...............................................                                                                                                                                                                                                                         (...................................................)  ตอนที่ 2  รายงานผลการตรวจรับและขออนุมัติเบิกจ่ายเงิน                  ผู้อำนวยการโรงเรียน..................................             คณะกรรมการได้ตรวจรับพัสดุตามรายละเอียดด้านหลัง                    วันที่.......................................................ครบถ้วนถูกต้องแล้ว เมื่อวันที่....................................................                        และจะต้องจ่ายเงินให้แก่ผู้ขาย เป็นเงิน...............................บาท  บวกภาษีมูลค่าเพิ่ม.................บาท หักค่าปรับ..........................บาท    หักภาษี ณ ที่จ่าย....................บาท               -  ทราบคงเหลือจ่ายจริง...........................................................................บาท                        - อนุมัติ             จึงเสนอเพื่อทราบผลการตรวจรับและขออนุมัติเบิกจ่ายเงิน                 (ลงชื่อ)................................................. เจ้าหน้าที่พัสดุ                                (ลงชื่อ)................................................(ลงชื่อ)..................................................หัวหน้าเจ้าหน้าที่พัสดุ                    (...............................................) (ลงชื่อ).................................................รองผู้อำนวยการโรงเรียน                ผู้อำนวยการโรงเรียน..........................                                                                                                                               วันที่.......................................... 

รายละเอียดแนบท้ายการซื้อ

 

   ที่

                   รายการขอซื้อ/จ้าง

   จำนวน

   หน่วย

ราคามาตรฐานหรือราคากลาง จำนวนเงินที่ ขอซื้อ/จ้าง
                       
(..........................................................................................)               รวมเงิน  
                                            ลงชื่อ.....................................................เจ้าหน้าที่พัสดุ                                              (......................................................)                                           วันที่.....................................................                                                                          ใบเสนอราคา                                                (       )    ซื้อ                                                                                                                                                               (       )    จ้าง                                                                             วันที่   ..........เดือน.......................พ.ศ. ...........        ข้าพเจ้า  ......................................   มีตำแหน่งเป็น.............................     ตั้งอยู่ ณ เลขที่ .............  หมู่ที่ .............  ตำบล  ........................ อำเภอ  ............................   จังหวัด..................................................โทรศัพท์  ..................    ทะเบียนการค้า........................  เลขประจำตัวผู้เสียภาษี ....................................... ขอเสนอใบเสนอราคาตามรายการต่อไปนี้
ลำดับ       ที่                                    รายการ จำนวน ราคาหน่วยละ จำนวนเงิน
                           
                                                                                                                              รวมราคาสินค้า                                                                                                                     จำนวนภาษีมูลค่าเพิ่ม ( .................................................................................)                               จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น  
 
 
            ราคานี้เสนอยืนอยู่ได้ภายในกำหนด .................................. วัน           รวมทั้งสิ้น เป็นเงิน .........................บาท  (...................................................................................)           กำหนดแล้วเสร็จภายใน...................... วัน  กำหนดส่งของภายใน  .....................วัน

         

ลงชื่อ....................................ผู้ต่อรองราคา                            ลงชื่อ............................................ผู้เสนอราคา  (............................................)                                                (............................................)      เจ้าหน้าที่พัสดุ                                                                                                ผู้จัดการ                                                                   ประทับตราร้าน (ถ้ามี)                                 (กรณีซื้อจากบุคคลธรรมดา) ใบสั่งซื้อ    เลขที่.........................../.................                                                    โรงเรียน.............................................................                                                                                             วันที่................เดือน..........................พ.ศ. .....................เรียน     ...................................................              ด้วยโรงเรียน......................................................โดยได้รับมอบอำนาจจาก....................................................ขอตกลงซื้อสิ่งของจากท่าน ตามรายการดังต่อไปนี้
ลำดับที่               รายละเอียดของพัสดุ จำนวนหน่วย    หน่วยละ       จำนวนเงิน
                   
              รวมเงิน(.......................................................................)  
             
      โดยมีข้อตกลงเกี่ยวกับการซื้อไว้ต่อกันดังนี้ 1.        ผู้ขายตกลงจะส่งมอบสิ่งของดังกล่าวให้แก่โรงเรียน...........................................................................       ณ........................................................ภายในวันที่...............เดือน................................พ.ศ. ................ 2.        ถ้าผู้ขายไม่ส่งมอบสิ่งของ      หรือส่งมอบสิ่งของไม่ถูต้องตามรายการ      หรือเวลาที่กำหนดไว้ตาม       ใบสั่งซื้อ โรงเรียนมีสิทธิยกเลิกใบสั่งซื้อนี้ทั้งหมดหรือแต่บางส่วนได้    และผู้ขายยินยอมรับผิดชอบ        ชดใช้ค่าเสียหายอันเกิดจากการที่ผู้ขาย    ผิดข้อตกลงตามใบสั่งซื้อและหรือราคาที่เพิ่มขึ้นจากราคาที่            กำหนดไว้ในข้อตกลงนี้ เนื่องจากการซื้อใหม่ให้แก่โรงเรียน3.   ในกรณีผู้ขายส่งของล่วงพ้นกำหนดก็ดี            หรือโรงเรียนใช้สิทธิบอกเลิกใบสั่งซื้อเมื่อพ้นกำหนด      ส่งของแล้วก็ดี    ผู้ขายยินยอมให้โรงเรียนปรับเป็นรายวัน     ในอัตราร้อยละ    0.2   ของราคาสิ่งของ     ที่ยังไม่ได้รับมอบ   นับจากวันถัดจากวันครบกำหนดจนถึงวันที่ผู้ขายได้นำสิ่งของมาส่งให้จนถูกต้อง                   ครบถ้วน หรือวันบอกเลิกใบสั่งซื้อ                                         (ลงชื่อ)..........................................ผู้ซื้อ                                               (...........................................)                                               หัวหน้าเจ้าหน้าที่พัสดุข้าพเจ้า........(ชื่อบุคคลธรรมดา)...................อยู่บ้านเลขที่................ตำบล/แขวง...........................อำเภอ/เขต.....................................จังหวัด................................เลขทะเบียนพานิช...............................................              เลขประจำตัวผู้เสียภาษี.........................ตกลงขายสิ่งของตามรายการ  ราคาและเงื่อนไขดังกล่าวข้างต้น                                                    (ลงชื่อ)..........................................ผู้ขาย