ทีมงาน พรพ.ประกอบด้วย ผม คุณหมออุดม และคุณปรียาภรณ์  ไปร่วมกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับโรงพยาบาลในจังหวัดกาญจบุรี ตามโครงการที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนจาก สปสช. โดยท่าน ผชพ. นพ.สมเจตน์ เหล่าลือเกียรติ มาเป็นประธานในการเปิดประชุม

          เริ่มต้นการประชุมด้วยการเกริ่นนำเกี่ยวกับแนวคิดการรับรองตามบันไดสามขั้น ว่ามีเป้าหมายเพื่อให้สังคมเกิดความมั่นใจต่อระบบบริการสุขภาพ  ความมั่นใจนี้เกิดจากการให้บริการที่มีคุณภาพและปลอดภัย โดยมีการรับรองเป็นจุดเล็กๆ เพื่อจูงใจหรือให้รางวัลแก่คนทำดี  ความมั่นใจจะทำให้ประชาชนมองโรงพยาบาลด้วยสายตาที่ไว้วางใจมากขึ้น  จึงเป็นสิ่งที่ต้องร่วมมือกัน  และต้องมีเป้าหมายที่การให้คุณค่าแก่ผู้รับบริการ มิใช่เพียงแค่การรับรอง

          จากนั้นได้สรุปแนวคิดเรื่องการต่อยอดจากบันไดขั้นที่หนึ่งว่า ควรมีความต่อเนื่องของการทบทวน ควรเชื่อมต่อไปสู่การวางระบบ และควรพัฒนาการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคต่างๆ

            หลังจากพักเบรกแล้วเป็นการนำเสนอตัวอย่างการทบทวนของ รพ. 3 แห่ง 

          รพ.ท่าม่วงนำเสนอตัวอย่างการทบทวนต่างๆ เช่น การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วยซึ่งจำเป็นต้องได้รับอาหารสายยาง นำไปสู่การพัฒนาระบบจัดเตรียมอาหารสายยางโดยผู้รับเหมาแทนที่จะเป็นการมอบให้เป็นภาระของญาติ  การทบทวนการติดเชื้อหลังผ่าตัดตา นำไปสู่การปรับปรุงสิ่งแวดล้อม การดูแลความสะอาด การกำหนดเวลาใช้สาร/เวชภัณฑ์ภายในหนึ่งวัน การจัดตารางผ่าตัด   การทบทวนความคลาดเคลื่อนทางยา นำไปสู่การปรับปรุงเทคนิคการให้ยา การมี copy order เพื่อให้สามารถตรวจสอบความถูกต้องของการสั่งยาผ่านคอมพิวเตอร์ การให้พยาบาลเซ็นชื่อเมื่อจ่ายยาที่เตียง  การทบทวนเวชระเบียนนำไปสู่การให้แพทย์ พยาบาล เภสัช round พร้อมกัน จะได้รู้ว่าจุดเน้นอยู่ตรงไหน  การทบทวนวิชาการนำไปสู่การจัดตั้ง thyroid clinic ซึ่งมีแนวทางการรักษาเป็นแนวทางเดียวกัน  การทบทวนตัวชี้วัดนำไปสู่การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยเพื่อลด asthma readmission และ uncontrolled DM admission

           รพ.บ่อพลอย นำเสนอการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ครบวงจร ทั้งการคัดกรอง การควบคุมระดับน้ำตาล และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน และสามารถใช้เป็นตัวอย่างเรื่อง clinical tracer ได้เป็นอย่างดี  นำเสนอทั้งบริบท วัตถุประสงค์ แนวทางการดูแล ผลลัพธ์ และแผนการพัฒนาต่อ

           มีแนวคิดที่น่าสนใจ เช่น การให้สุขศึกษารายบุคคลตามสภาพปัญหา การจัดระบบนัดผู้ป่วยตามระดับน้ำตาล การเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยในทุกรายและผู้ป่วยนอกที่ FBS>200  บริการกระติกน้ำแข็งใส่ยากลับบ้าน

            รพ.ด่านมะขามเตี้ย นำเสนอตัวอย่างการทบทวน เช่น การทบทวนความคิดเห็น/คำร้องเรียน กำหนดให้คณะกรรมการความเสี่ยงเป็นผู้เปิดตู้รับแทนหัวหน้าหน่วยงาน ให้ฝ่ายบริหารงานทั่วไปเป็นศูนย์รับคำร้องเรียนทางโทรศัพท์ มีการปรับปรุงพฤติกรรมบริการและความสะอาดของห้องน้ำ  การทบทวนการปฏิบัติงานโดยผู้ชำนาญกว่านำไปสู่การปรับปรุงคุณภาพการทำงานของเจ้าหน้าที่ที่ถ่ายภาพรังสีนอกเวลาราชการ  การวิเคราะห์ความเสี่ยงของการปฏิบัติงานที่ ER ในช่วงพักกลางวันและเวรบ่าย นำไปสู่การ pool เจ้าหน้าที่ OPD/ER/LR/OR ให้แบ่งกันพักกลางวัน และให้ตามแพทย์ได้ทันที  ส่วนเวรบ่ายซึ่งพยาบาล ER ต้องทำคลอดด้วย มีการจัดทำแนวทางการให้บริการนอกเวลา การรายงานแพทย์มาช่วยถ้าต้องทำหัตถการนานหรือมีผู้ป่วยรอหลายคน การตามเวร on call เมื่อมารดาที่รอคลอดมีปากมดลูกเปิด 3 ซม.ขึ้นไป   การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ นำไปสู่การปรับปรุงระบบการส่งต่อผู้ป่วยจาก ER เข้า ward โดยไม่ต้องให้ผู้ป่วยรอรับยา และการปรับปรุงการจำแนกประเภทผู้ป่วยและการจัดเตียงให้ผู้ป่วยที่ไม่มีญาติเฝ้า  

          ในช่วงกลางวันระหว่างรับประทานอาหาร ได้รับทราบข้อมูลว่าพฤติกรรมของผู้ป่วยในจังหวัดเป็นอุปสรรคอย่างมากต่อการควบคุมเบาหวาน เช่น การรับประทานผลไม้ซึ่งมีจำนวนมากในช่วงเดือนเมษายน พฤษภาคม  การนิยมจัดโต๊ะจีนเมื่อมีงานมงคลต่างๆ

  ช่วงบ่ายเป็นการนำเสนอเรื่องเล่าจากพื้นที่  

          รพ.ไทรโยค นำเสนอแนวคิดเรื่องการใช้กิจกรรมทบทวนอย่างมีการเชื่อมโยงในระดับหน่วยงาน PCT และ HLT การให้ศูนย์ช่างเข้ามาช่วยค้นหาความเสี่ยงทางกายภาพ การให้บุคลากรค้นหาความเสี่ยงและบันทึก  การมีระบบรายงานเหตุการณ์สำคัญขณะปฏิบัติงาน   การทบทวนการส่งต่อผู้ป่วย GDM ซึ่งต้องส่ง รพจ.เพื่อตรวจ OGTT และพบว่า รพ. สามารถตรวจได้เองโดยที่พยาบาล ANC ไม่เคยรู้ว่า lab ของ รพ.ตรวจเองได้ จึงมีการปรับปรุงแนวทางการวินิจฉัยในโรงพยาบาล  การทบทวนการแพ้ยา พบว่าการระบุชนิดยาที่ผู้ป่วยแพ้ในระบบเดิมไม่เพียงพอ มีการปรับปรุงโดยเพิ่มกระบวนการปรึกษาเภสัชกรเพื่อซักประวัติและบันทึกการแพ้ยา มีระบบบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน ระบบ LAN และออกบัตรแพ้ยา  และยังพบว่าผู้ป่วยที่แพ้ยาไปซื้อยาแก้ปวดฟันในหมู่บ้าน แล้วได้รับยา NSAID ที่ตนแพ้ทั้งที่มีบัตรแพ้ยา ทำให้ต้องมาปรับปรุงเพิ่มเติมในเรื่องการประเมินการรับรู้ของผู้ป่วยและการเขียนข้อความในบัตรแพ้ยาให้เข้าใจง่าย

            รพ.เลาขวัญ  นำเสนอประสบการณ์การจัดการกับภาวะวิกฤติที่เกิดขึ้นกับ รพ.ในปี 2546 ทั้งด้านหนี้สิ้น วิกฤติศรัทธา บุคลากรไม่เพียงพอ 

          ผู้อำนวยการซึ่งไม่ใช่แพทย์ มีเวลาบริหารงานและดูแลเรื่องต่างๆ ได้มาก  ไปเยี่ยม ไปคุย ไปช่วยแก้ปัญหา ไปประเมินบุคลากร  พบปัญหาใหญ่ 3 เรื่องคือ 1) โรงพยาบาลมีอายุ 20 ปี ต้องเยียวยาซ่อมบำรุง ต้องซื้อเครื่องมือทดแทน  2) ต้องการพัฒนาคุณภาพบริการควบคู่ไปด้วย เพราะ ผู้ป่วยในเขตอำเภอหนีไปใช้บริการในอำเภอรอบๆ มี OPD เพียงวันละ 80 คน 3) ต้องการลดหนี้และซื้อเครื่องมือ  คิดว่าไม่สามารถจะทำทั้งสามเรื่อง ไปพร้อมกันได้ 

          เรื่องบุคลากรพอจะยืมได้ เรื่องเงินจะทำอย่างไร  ลดรายจ่าย เพิ่มรายได้  การซื้อเครื่องมือต้องเอาเงินอื่นมาซื้อ  ได้คุยกับ อบต. เทศบาล นายอำเภอ  ทางนายอำเภออาสาหาเงินบริจาคมาให้  แต่ด้วยความที่ต้องการให้มีการบริจาคด้วยความเต็มใจ จึงเชิญผู้เกี่ยวข้องมารับรู้ข้อมูลของโรงพยาบาลว่าว่าเรามีเงินเท่าไร มีหนี้เท่าไร เงินข้างหน้ามีเท่าไร ที่ต้องใช้มีเท่าไร  ที่คิดจะพัฒนาไม่ใช่ทำเพื่อเจ้าหน้าที่หรือคนใดคนหนึ่ง  แต่ทำเพื่อประชาชนที่อยู่ในหมู่บ้าน ในตำบล ซึ่งเขาไม่สามารถดูแลตนเองได้  พาไปดูโรงพยาบาล แล้วเขาก็เห็นดีเห็นงามที่จะช่วยกันพัฒนาคุณภาพโดยเฉพาะเครื่องมือแพทย์  คุยว่าต้องทำอย่างต่อเนื่องจนจบ  ปีแรกได้มาล้านหนึ่ง ปีที่สองมาทำต่อ มาช่วยกัน เป็นวิธีการที่ทำให้เราได้การปรับปรุง พัฒนาบริการ โดยไม่ต้องใช้เงินของ รพ.  นอกจากได้เงินแล้วยังได้ความเข้าใจ ความร่วมมือ  ชุมชนบริจาคดินถม รพ. 100 เที่ยว อบต.ช่วยปรับปรุงภูมิทัศน์ ติดไฟฟ้าหน้า รพ.และรับผิดชอบค่าไฟฟ้าให้ด้วย

          ต่อมาก็ให้ อสม.ที่เป็นตัวแทนชาวบ้านเข้ามาดูงาน รวมทั้งให้บริการประชาชนด้วยกันเอง  ให้มาวันละ 2 หมู่บ้าน ในฐานะที่เขาเป็นตัวแทนด้านสุขภาพ เขาน่าจะมีความรู้ความเข้าใจด้านสุขภาพมากกว่าประชาชนทั่วไป  เกิดความสุขใจ  ได้รับการตอบรับดี เหมือนการสื่อสารสองทาง  ชาวบ้านมีปัญหาอะไรก็เอาปัญหามาบอกเรา  เรามีปัญหาอะไรก็บอกไป ปกติต่างคนต่างพูด ชาวบ้านก็บ่นให้ รพ. รอนาน ไม่เจอหมอ เราก็สามารถสื่อให้ทราบ เที่ยงก็ทานข้าวด้วยกัน

          ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น  ข้อร้องเรียนต่างๆ จากเมื่อก่อนเต็มกล่อง  เอากล่องไปวางทุกหมู่บ้าน เดือนแรกๆ เก็บไม่ทัน  ตอนนี้ไม่มี เขาเปลี่ยนรูปแบบจากการเขียนร้องเรียนมาเป็นการบอกว่าพบปัญหาอะไร  มีความรู้สึกเป็นพวก 

          ตอนนี้ OPD วันละ 300  คุยกับน้องๆ ว่าที่เราทำมาถูกทางหรือไม่  มีสองมุมให้มอง  มุมแรกคือการสาธารณสุขไม่ดีทำให้เจ็บป่วยมากขึ้น  มุมที่สองคือชาวบ้านศรัทธาเรามากขึ้น

          สิ่งที่จะทำต่อคือให้ชุมชนเข้ามามีโอกาสร่วมสร้างสุขภาพ ให้ชาวบ้านเข้ามาร่วม  เดิมเป็นเรื่องยากให้ชาวบ้านเกิดความตระหนัก  เขามองว่าเรื่องสุขภาพเป็นปัญหาของ รพ. ไม่ใช่ปัญหาของตัวเอง  เหมือนไข้เลือดออก ต้อง รพ. ทำต้องทำ  ยุงกัด สุนัขกัด ก็มาว่าเรา

 

          รพ.ศุกรสิริศรีสวัสดิ์ นำเสนอผลงานการพัฒนาคุณภาพเรื่องการลด re-sterile ซึ่งเป็นผลมาจากการที่โรงพยาบาลรับอาสาสมัครพยาบาลเข้าไปควบคุม supply ได้ศึกษาแนวทางปฏิบัติที่ควรจะเป็นและเลือกปัญหามาพัฒนา  มีการเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบเพื่อ monitor performance  มีการวิเคราะห์สาเหตุ (ช่วงระยะเวลาการนึ่งไม่เหมาะสม, ปริมาณการใช้น้อยกว่าที่ผลิต, ไม่เข้าใจระบบ FIFO, อายุของ re-sterile สั้น, ไม่มี stock แลกเปลี่ยน) และปรับปรุงตามสาเหตุแต่ละประเด็น  ผลการปรับปรุงทำให้อัตรา re-sterile ลดลง 43%  ได้ไปดูงานที่ รพ.มะการักษ์และนำแนวคิดการใช้กล่องพลาสติกมาทำ stock พร้อมทั้งยืดอายุการใช้งานของวัสดุที่ทำให้ปราศจากเชื้อแล้วจาก 7 วันเป็น 14 วัน  ทำให้ลดอัตราการ re-sterile ได้เป็น 60% และการบรรจุหีบห่อเข้าหม้อนึ่งที่ไม่แออัด ทำให้ spore test ผ่านทุกรอบ (ได้แนะนำให้สร้างความมั่นใจในเรื่องความสะอาดของกล่องและการลดโอกาสของการปนเปื้อนระหว่างการบรรจุลงกล่อง)

 

          รพ.ทองผาภูมิ  มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีแพทย์เฉพาะทาง 3 คนจากแพทย์ทั้งหมด 5 คน จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ได้รับการส่งต่อจาก รพ.ข้างเคียง  มีการปรับปรุงทั้งด้านอาคาร อุปกรณ์ และบุคลากร

          มีการปรับเปลี่ยนการทำ grand round จากเดิมที่ทำทุกสองเดือนซึ่งเป็นการศึกษากรณีผู้ป่วยที่จำหน่ายไปแล้ว  มาสู่การจัดทีม round ที่เล็กลงเพื่อสะดวก โดยทำเป็น PCT ประกอบด้วย แพทย์  พยาบาล OR เภสัช  เริ่มดูผู้ป่วยร่วมกันตั้งแต่ผู้ป่วยเข้า รพ. มีความเสี่ยงอะไร ควรได้รับข้อมูลอะไร จะกลับบ้านเมื่อไร  นำเสนอในการประชุม PCT และแก่ทีมนำ รพ.

 

          ได้ระหว่างการประชุม มีการถามตอบคำถามต่างๆ ในประเด็นต่อไปนี้

 
คำถาม
คำตอบ
อาจารย์ที่เข้าตรวจเยี่ยมแต่ละ รพ.ไม่เหมือนกัน รพ.จะมั่นใจได้อย่างไรว่าเป็นมาตรฐานเดียวกัน

  ยอมรับว่าการทำให้ทุกคนมีมาตรฐานเดียวกันเป็นเรื่องยาก แต่ พรพ.ก็พยายามอยู่  ถ้าเป็นเรื่องหลักการแล้วมักจะไม่แตกต่างกัน แต่ถ้าเป็นรายละเอียดอาจจะแตกต่างกันได้  สิ่งที่จะขอความร่วมมือจาก รพ.ก็คืออย่าชวนให้ที่ปรึกษาลงในรายละเอียดมากเกินไป หรือชวนที่ปรึกษาตกหล่มของความขัดแย้งที่มีอยู่ใน รพ.


 

การทบทวนทางคลินิก เมื่อไปถึงองค์กรแพทย์ จะผัดไป ไม่ปรับปรุง ไม่แก้ไข จะทำอย่างไรกับวัฒนธรรมนี้

ควรเข้าใจวิธีคิดและข้อจำกัดของวิชาชีพแพทย์ เริ่มต้นด้วยการเลือกทำในสิ่งที่เป็นความเสี่ยงสูงซึ่งจะมีผลกระทบต่อแพทย์โดยตรง

พยาบาลทบทวนการส่ง lab พบว่ามีการส่งมากเกินจำเป็น ให้ แพทย์แล้วแพทย์ไม่ทำอะไร

การทบทวนควรเป็นเรื่องของผู้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่อง นั้น  พยาบาลอาจจะช่วยได้ในการชักชวนหรือการเก็บข้อมูล  แต่ต้องทำความเข้าใจให้ชัดเจนก่อนตั้งแต่เริ่มต้น


 

ระบบงานฝากครรภ์ของ รพช.ซึ่งมีสูติแพทย์ แต่พบว่าท่านไม่ยอมจัดทำแนวทางปฏิบัติให้ แม้ว่าจะพยายามกระตุ้นแล้ว

ไม่ควรเริ่มด้วยรูปแบบหรือเครื่องมือ  แต่ควรเอาเป้าหมายเป็นตัวตั้ง  เลือกดูความเสี่ยงที่สำคัญสูงและปรึกษากันว่าเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากสถานการณ์นี้ แพทย์มีความเห็นอย่างไร


 

อยากให้ พรพ.มีระบบการให้คำปรึกษาหรือเยี่ยมที่สามารถเข้าถึง รพ.จริงๆ เพราะการมา รพ.เพียงไม่กี่ ชม. จะไม่ทราบสภาพความจริงจนกระทั่งประเมินได้

การให้คำปรึกษาหรือการประเมินเป็นกระบวนการเรียนรู้ซึ่งต้องอาศัยการเปิดใจของ รพ. มิใช่การตรวจสอบ  เป็นการนำความสำเร็จและปัญหามาปรึกษากัน  บรรยากาศเช่นนี้ไม่ต้องใช้เวลานาน  แต่ถ้า รพ.มีปัญหาภายใน ควรเป็นสิ่งที่ รพ.ควรหาทางออกด้วยตนเอง


 

การเข้าสู่ขั้นที่ 2 งบประมาณสนับสนุน

งบประมาณในอนาคตเป็นสิ่งที่ไม่แน่นอน  แต่ขอให้ รพ.แสดงความมุ่งมั่นและลงมือทำให้เกิดความก้าวหน้า เมื่อมีงบประมาณมา รพ.จะอยู่ในข่ายที่จะได้รับการสนับสนุนเป็นลำดับต้นๆ 


 

รพ.ที่มีภาวะคุกคามเรื่องภาระงาน อายุเฉลี่ยค่อนข้างสูง ไม่สามารถอุทิศเวลาได้มาก

เรื่องภาระงานอาจจะต้องใช้เวลา ดังตัวอย่าง รพ.อุบลรัตน์ที่พยายามใช้แหล่งทรัพยากรในชุมชนเข้ามาช่วย
การทำงานคุณภาพในฝันคือไม่ต้องใช้เวลานอกงาน  ต้องช่วยกันหาวิธี เช่น ทำความเข้าใจร่วมกันว่าข้อจำกัดของทีมคืออะไร ถ้าไม่ต้องการใช้เวลากับการประชุมมาก เป็นไปได้หรือไม่ที่จะมีการตั้งประเด็นแล้วให้แต่ละคนเอากลับไปขบคิดหาคำตอบในยามว่างที่บ้าน ได้คำตอบแล้วก็เอามาบันทึกไว้ มีระบบที่จะรวบรวมสังเคราะห์เพื่อนำมาใช้งาน


 

ทาง พรพ.มีระยะเวลากำหนดให้หรือไม่ว่า รพ.จะต้องผ่านการรับรองขั้นต่าง ๆ ภายในเวลาเมื่อไร  และถ้า รพ.ไม่ผ่านการประเมิน

ไม่มีกำหนดว่าต้องผ่านในเวลาเท่าไร รพ.ใดที่มีความพร้อมก็ให้พัฒนาต่อไปเป็นขั้นที่ 2 หรือ 3 รพ.ที่มีข้อจำกัดมากขอให้ธำรงขั้นที่ 1 ไว้ ใบรับรองขั้นที่ 1 มีอายุ 1 ปี  ถ้ารายงานความก้าวหน้าของ รพ.แสดงให้ว่ามีก  ารทำกิจกรรมทบทวนและการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง พรพ.จะต่ออายุการรับรองขั้นที่ 1 ให้ 


 

 
 

          ในช่วงสุดท้ายเป็นการบรรยายเรื่องการใช้ประโยชน์จาก unit profile และเรื่องมาตรฐานใหม่ ซึ่งเน้นว่าแม้จะประกาศใช้ในต้นปี 2549 แต่โรงพยาบาลก็ยังมีอิสระที่จะเลือกใช้มาตรฐานฉบับใดก็ได้  พร้อมทั้งย้ำให้เป็นว่า รพ.ทุกแห่งสามารถใช้ประโยชน์จากแนวคิดสำคัญคือ 3C-PDSA, clinical tracer และการต่อเชื่อมการทบทวนสู่การพัฒนาอย่างเป็นระบบ