อนุทิน 57205

ทบทวนเหตุการณ์สำคัญ (11มค.2553)

จากเหตุการณ์ที่ตึกอช.มีผู้ป่วยน้ำเกินมาและแพทย์ต้องการใช้ยา 4.25% CAPD แต่เนื่องจากมีการสื่อสารกันผิดพลาดทำให้ไม่ได้สิ่งที่ต้องการและวันนี้จึงได้มีการทบทวนร่วมกันระหว่างหน่วยไตเทียม อช. อญ. ตัวแทนจากฝ่ายเภสัชและจากกลุ่มการพยาบาล

สรุปสุดท้ายได้

1.ระบบการสต๊อกน้ำยาที่ห้องยาเมื่อเวลาฉุกเฉินสามารถเบิกมาใช้ได้

2พัฒนาการสื่อสารของพยาบาลในการสื่อสารและการส่งต่อปัญหาให้ชัดเจนและมีการติดตามทุกครั้งที่มีการมอบหมายงานกัน

3.ปรับปรุงระบบการดูแลของพยาบาลโดยความร่วมมือของWardและไตเทียม

4พัฒนาความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยCAPDแก่พยาบาลในWard อญ.อชและICU

5.จัดทำGuild line ในการดูแลผป.CAPDก่อน -หลัง วางสายและก่อนกลับบ้าน