บทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วันทำอย่างไร (โดยน.ศ.กิจกรรมบำบัด ปรียาภรณ์)

กลัวการกลืน

ในบทความนี้เราจะมาพูดถึงบทบาทของนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วันทำอย่างไร

 

การกลัวการกลืนเป็นภาวะการกลืนลำบากที่สามารถเกิดขึ้นได้กับคนทุกเพศ ทุกวัย โดยเฉพาะในคนป่วย ซึ่งถ้าเรามาพิจารณาถึงสาเหตุการกลัวการกลืน จะสามารถแบ่งได้เป็น 2 สาเหตุหลัก นั่นคือ

1. ปัญหาจังหวะการหายใจและการกลืนที่ไม่สัมพันธ์กัน ทำให้เกิดอาการสำลัก
2. การมีประสบการณ์ไม่ดีเกี่ยวกับการกลืน เช่นเหตุการณ์ที่เรามักจะได้ยินบ่อยๆ ไม่ว่าจะเป็นการติดคอ การสำลักย้อนขึ้นมาถึงจมูก 

จากสองสาเหตุเหล่านั้นทำให้เกิดเป็นบาดแผลในจิตใจ เมื่อต้องกลืนก็จะรู้สึกเหมือนจะหยุดหายใจ ความรู้สึกไม่ปลอดภัยเหล่านั้นพัฒนาไปเป็นความกลัว จนท้ายที่สุดสามารถส่งผลให้เกิดเป็นภาวะวิตกกังวลจนถึงซึมเศร้า ซึ่งสิ่งเหล่านี้สามารถส่งผลกระทบต่อในเชิงกายภาพ นั่นคือการได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ ร่างกายซูบผอม ไม่มีแรง สุขภาพไม่ดี จวบจนถึงผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตต่างๆ การเข้าร่วมทางสังคม ยกตัวอย่างเช่น ถ้าเรากลัวที่จะกลืนอาหาร โอกาสที่เราจะออกไปรับประทานอาหารข้างนอกกับผู้อื่นก็จะลดลง เนื่องจากเราต้องทานอย่างช้าๆ ไม่กล้าพูดคุย ไม่กล้าสนทนาบนโต๊ะอาหารร่วมกับผู้อื่นเพราะกลัวว่าจะเป็นอุปสรรคต่อการกลืน รวมทั้งถ้าอยู่ในจุดที่ไม่สามารถกลืนอาหารลงได้ จำเป็นต้องคายออก ก็จะรู้สึกอายเพื่อน ส่งผลให้ไม่อยากออกมาพบเจอกันบนโต๊ะอาหารอีก 

 

จะเห็นได้ว่าการกลืนที่หลายๆคนมองว่าเป็นเรื่องเล็กๆที่ไม่น่ายาก แต่ถ้าเกิดปัญหาขึ้นมาแล้ว ก็จะส่งผลกระทบต่อๆไป กล่าวได้ว่าเป็นจุดเล็กๆที่สามารถทำให้เกิดเป็นปัญหาใหญ่ กระทบต่อคุณภาพชีวิต (Quality of life) และความเป็นอยู่ที่ดี (Well being) ต่อบุคคลบุคคลหนึ่งได้กันเลยทีเดียว 

 

สำหรับบทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืน ใน 21 วัน ดิฉันจะเริ่มดังนี้

แรกเริ่มที่พบกัน (ก่อนให้คำปรึกษา)

เริ่มจากการประเมินผู้รับบริการ ค้นหาสาเหตุที่แท้จริง สิ่งที่อยู่ภายในจิตใจที่เป็นเบื้องหลังของสาเหตุการกลัวการกลืนนี้ ด้วยเทคนิคทางกิจกรรมบำบัด การใช้ therapeutic use of self เพื่อสร้างสัมพันธภาพ ให้ผู้รับบริการเปิดใจ เชื่อใจ และไว้ใจ เป็นการปูทางสู่การร่วมกันตั้งเป้าประสงค์ในการบำบัด หาแนวทางแก้ไข และร่วมลงมือด้วยกันให้บรรลุเป้าหมายด้วยความยินดี  

• ตรวจประเมินเชิงกายภาพของผู้รับบริการ องค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับการกลืน การรับความรู้สึก การทำงานของกล้ามเนื้อในการกลืน ปาก ลิ้น คอ รวมถึงปฏิกริยาสะท้อนกลับต่างๆ
• ตรวจประเมินข้อมูลด้านจิตใจ อาจทำผ่านการสัมภาษณ์หรือสอบถาม การให้ผู้รับบริการเล่าเรื่องราวเกี่ยวกับการกลืนที่เป็นปัญหา ประสบการณ์ที่ไม่ดีเกี่ยวกับการกลืนต่างๆว่ามีหรือไม่ ความรู้สึก ความยากลำบากต่างๆที่รู้สึกได้เกี่ยวกับการกลืนของตนเองในตอนนี้ รวมถึงมุมมองความคิดของผู้รับบริการที่มีต่อการกลืน ใช้ therapeutic communication ทั้ง verbal และ non verbal แสดง empathy ต่อผู้รับบริการ

ในกรณีเมื่อประเมินแล้วพบว่าสาเหตุการกลัวการกลืนนี้มาจากประสบการณ์ที่มีต่อการกลืนที่เลวร้ายอันเนื่องมาจากการมีองค์ประกอบร่างกายที่มีคุณภาพไม่เต็มที่ทำให้ส่งผลต่อการกลืน การบำบัดรักษา ดิฉันได้เสนอให้มองเป็นสองส่วน คือ 

1. บำบัดจิตใจ ฟื้นฟูในแง่อารมณ์ ความรู้สึก ความกลัวต่อการกลืน
2. บำบัดร่างกาย เชิงกายภาพ องค์ประกอบในร่างกายต่างๆที่มีผลต่อการกลืน

โดยเราสามารถบำบัดทั้งสองส่วนนี้ไปพร้อมๆกันได้

ใน session แรกที่พบกัน หลังจากที่ได้ประเมินเชิงกายภาพและจิตใจของผู้รับบริการแล้ว เราสามารถตบท้าย session ในการพบเจอกันครั้งแรกด้วยเทคนิค MI  (อาจทำมาเป็น process ควบคู่ตั้งแต่การประเมินสภาพจิตใจ) เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดแรงกระตุ้นจากภายในที่ต้องการจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการกลัวการกลืนนี้ ทำให้ผู้รับบริการเชื่อมั่นในความรับผิดชอบและศักยภาพของตนเอง ส่งเสริมให้มีแรงจูงใจที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง

ก่อนจากกันใน session แรกอยากให้ทำการตรวจประเมินสภาพจิตใจของผู้รับบริการอีกครั้งว่ามีแนวโน้มที่ดีขึ้นหรือไม่ อาจทำผ่านการสัมภาษณ์ สอบถามว่ารู้สึกอย่างไร พร้อมหรือไม่ หรือผ่านการสังเกตสีหน้าท่าทาง เช่น ผู้รับบริการมีสีหน้าที่ดีขึ้นเมื่อพูดถึงแนวทางการบำบัดถัดไป ลักษณะการนั่งไม่หลังค่อม นั่งตัวตรง ไหล่ไม่โค้งงอหุบเข้า แววตามีประกายพอมีความมั่นใจและมีความหวัง เป็นต้น

 

วันที่ 1-2 : ตั้งเป้าหมายคือผู้รับบริการสามารถเริ่มต้นการฝึกกลืนได้ โดยมีสภาพจิตใจที่พร้อมต่อการฝึก ได้รับการแนะนำถึงเทคนิคการฝึกองค์ประกอบต่างๆเบื้องต้นที่ถูกต้องและเหมาะสม 

ตอนเช้าก่อนมื้อเช้า 

หลังตื่นนอน ก่อนแปรงฟัน 

: แนะนำให้ผู้รับบริการบริหารลิ้น โดยอ้าปาก นำลิ้นออกมาแตะริมฝีปากบน ตามด้วยริมฝีปากด้านล่าง จากนั้นขยับลิ้นไปทางซ้าย และขวา หายใจนับ 1 2 3 และกลืน เป็นการฝึกลิ้นให้ลิ้นและปากทำงานไปในทางเดียวกัน

ในช่วงเวลานี้สามารถเพิ่มการบริหารริมฝีปากและแก้มถ้าสะดวก สามารถบริหารได้โดย

• การทำปากรูปแบบต่างๆพร้อมออกเสียง เช่น อา อี อู เน้นให้ขยับปากกว้างๆ 
• กักลมในปากให้แก้มป่องและปล่อยลมออกช้าๆ
• เม้มริมฝีปากให้แน่นและคลายออก 

: ทั้งนี้ถ้าในห้องน้ำของผู้รับบริการมีกระจก การทำหน้ากระจกจะเป็นการให้ feedback ที่ดีต่อตนเอง

รวมทั้งแนะนำผู้รับบริการให้ไม่ลืมที่จะให้กำลังใจตนเองในทุกๆเช้าที่เริ่มการทำการบริหาร ถ้าอยู่หน้ากระจกอาจเป็นการยิ้มกว้างๆให้กับตัวเองในกระจก แล้วบอกกับตนเองว่าวันนี้จะทำอะไร และจะทำได้ดี เช่น วันนี้จะฝึกบริหารลิ้น ปาก แก้ม และเราจะทำมันได้ดีแน่นอน ทั้งนี้จะเป็นการให้พลังบวกเชื่อมั่นในศักยภาพของตนเอง 

แต่ถ้าหากภายในห้องน้ำของผู้รับบริการไม่มีกระจก ก็ไม่เป็นปัญหา ให้คำแนะนำผู้รับบริการเพิ่มเติมว่าสามารถหาวิธีการให้กำลังใจในแบบของตนเองได้ตามสบาย

: แนะนำให้ผู้รับบริการแปรงลิ้นจากโคนสู่ปลายช้าๆ เป็นการแนะนำเพื่อลดความรู้สึก เป็นการเตรียมตัวก่อนเจออาหารมื้อแรก ให้ผู้รับบริการฝึกการรับความรู้สึก ให้มีความทนทานต่อการสัมผัสเพิ่มขึ้นทีละน้อย

กรณีที่ผู้รับบริการควรได้รับการ stimulation ของ sensory (ทราบจากการประเมิน) แนะนำให้ผู้รับบริการใช้น้ำแข็งกระตุ้นการรับรู้อุณหภูมิและการหดตัวของกล้ามเนื้อบริเวณที่กระตุ้น แนะนำให้ลองใช้ไม้พันสำลีจุ่มในน้ำรสชาติต่างๆ เพื่อกระตุ้นการรับรู้รสชาติ 

ก่อนรับประทานอาหารมื้อเช้า มื้อกลางวัน มื้อเย็น

แนะนำอาหาร

• แนะนำ Dietary management การปรับความข้นหนืดของอาหารและเครื่องดื่มที่เหมาะสมแก่ระดับความสามารถของผู้รับบริการ (ทราบจากการประเมิน) เมื่อมีความคืบหน้าที่ดีขึ้นแล้วสามารถ grading ระดับของอาหารและเครื่องดื่มได้ โดยทั่วไปแล้วสามารถอิงข้อมูลจาก International Dysphagia Diet Standardisation Intitiative : IDDSI) *ควรคำนึงเพื่อความปลอดภัยของผู้รับบริการ
• ปรับขนาดของอาหาร เริ่มจากขนาดเล็ก เนื่องจากขนาดเล็กจะทำให้อาหารลงคอได้ช้ากว่า ป้องกันการสำลักได้มากกว่า เมื่อมีความคืบหน้าจึงค่อยๆปรับเป็นปริมาณที่ใกล้เคียงปกติขึ้น แนะนำให้เริ่มจาก ⅓ ช้อนชา , ½ ช้อนชาเพื่อดูปริมาณที่เหมาะสมที่ผู้ป่วยสามารถทานได้ก่อน

แนะนำเกี่ยวกับสภาพจิตใจ 

• ในช่วงแรกผู้รับบริการอาจจะยังมีความกลัวและกังวลอยู่ ให้คำแนะนำวิธีช่วยลดความกังวลของผู้รับบริการ สามารถใช้วิธีการ Emotional freedom tapping techniques :EFT) บรรเทาความกังวล เครียด หรืออารมณ์ที่ถูกครอบงำภายใน เมื่อความกังวลคลายลงค่อยให้รู้รับบริการเริ่มต้นการรับประทานอาหาร

แนะนำในการปฏิบัติตนของผู้รับบริการ

• แนะนำให้คำนึงถึงท่าทาง Position ในการรับประทานอาหารของผู้รับบริการ แนะนำการนั่งในท่าที่เหมาะสม ที่เอื้อต่อการกลืนอาหาร ตำแหน่งของคอที่เหมาะสมต่อผู้รับบริการ (แต่ละคนอาจแตกต่างกันเนื่องจากปัญหาการกลืนที่แตกต่างกัน) ยกตัวอย่างเช่น ในผู้รับบริการที่มีปัญหากลืนช้า มีความยากลำบากในการกลืนของเหลว ในจัดท่าขณะกลืนในท่าก้มหน้า เสมือนเบ่งเหนีย (Chin tuck) ในขณะเดียวกันถ้าเป็นผู้รับบริการที่มีปัญหาการกลืนไม่หมด มีอาการสำลักบ่อยๆ ให้จัดอยู่ในท่าก้มหน้าและหันหน้าไปฝั่งหนึ่ง (chin tuck with head turn) แต่โดยปกติแล้วในกรณีที่ผู้รับบริการไม่มีปัญหามาก สาเหตุมาจากการกลัวเพียงอย่างเดียว ท่าที่เหมาะสมคือ การกลืนอาหารโดยที่ศีรษะควรอยู่ในแนวกลางลำตัว ก้มมาด้านหน้าเล็กน้อย
• กรณีที่เมื่อนำอาหารเข้าปากแล้วแต่รู้สึกไม่อยากกลืนอาหาร สามารถแก้ได้โดยการใช้เทคนิคใช้นิ้วมือสัมผัสวนๆใต้คาง จะทำให้รู้สึกอยากกลืนอาหาร
• ในกรณีที่ผู้รับบริการสามารถนั่งรับประทานอาหารใน position ทั่วไป(ศีรษะอยู่แนวกลางลำตัว)ได้ แนะนำให้ผู้รับบริการหลังจากตักข้าวเข้าปากแล้ว ก่อนกลืนให้ใช้มือดันคางตรงๆแล้วกลืน ทำเพียงสามคำแรก ถือเป็นการฝึกไม่ให้คอเราก้มมากเกินไป เนื่องจากเมื่อก้มลงมาก จะสามารถทำให้เกิดอาการสำลักเงียบได้ 
• แนะนำให้ผู้รับบริการเคี้ยวอาหารอย่างช้าๆ คำละประมาณ 20 ครั้ง ก่อนกลืนอาหาร เพื่อให้รู้สึกผ่อนคลายลิ้นและให้รู้สึกถึงอาหาร ให้อวัยวะมีการปรับตัวพร้อมกลืนอาหาร
• ใช้นิ้วมือจับและกระตุ้นใต้คางเวลากลืน เพื่อช่วยยกคอหอย 
• สามารถแนะนำเทคนิคกลืน 2 ครั้งได้ ในผู้รับบริการที่มีปัญหากลืนไม่หมด 

หลังรับประทานอาหารสามมื้อ 

• แนะนำให้ผู้รับบริการแปรงลิ้นจากโคนสู่ปลายช้าๆอีกครั้ง เพื่อผ่อนคลายลิ้น ในกรณีที่ routine ของผู้รับบริการสะดวก

หลังทานอาหารครบสามมื้อในแต่ละวัน แนะนำให้ผู้รับบริการเช็คความพึงพอใจของตนเอง และไม่ลืมที่จะให้กำลังใจตนเอง กล่าวคำพูดเชิงบวก เช่น วันนี้ฉันทำได้ดีแล้ว หรือาจพูดคำพูดเชิงบวกเผื่อในวันถัดไป เช่น วันนี้ฉันทำได้ดีแล้วและในวันพรุ่งนี้จะทำได้ดีเช่นกัน

 

วันที่ 3-6 : ตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการมีสภาพจิตใจที่ดีขึ้น ให้คำแนะนำในการกระตุ้น reflex เพื่อป้องกันเมื่อมีการสำลักที่อาจทำให้มีสิ่งแปลกปลอมหรือเศษอาหารเข้าไปในหลอดลม 

• ให้คำแนะนำการกระตุ้น cough reflex ให้ผู้รับบริการไอโดยตั้งใจ ขั้นตอนคือสูดลมหายใจเข้า กลั้นไว้เล็กน้อยแล้วไอออก ฝึก 3-5 ครั้ง
• ให้คำแนะนำเป็นพิเศษกับผู้รับบริการที่มีปัญหาความดันและทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจทำให้เกิดอันตรายขึ้นได้

**ในการให้คำแนะนำในการกระตุ้น reflex นี้ผู้รับบริการสามารถเลือกช่วงเวลาในการทำที่เหมาะกับการดำเนินชีวิตของตนเองได้ โดยเฉพาะในช่วงก่อนรับประทานอาหารในแต่ละมื้อ

คำแนะนำสำหรับในช่วงเวลาอื่น

ตอนเช้าก่อนมื้ออาหาร

• ยังคงแนะนำให้มีการบริหารริมฝีปาก แก้ม และลิ้นด้วยตนเองตามวิธีข้างต้น (วิธีในที่ทำในวันที่ 1) 
• แนะนำการแปรงลิ้นจากโคนสู่ปลาย เหมือนวันที่ 1

ก่อนรับประทานอาหารมื้อเช้า มื้อกลางวัน มื้อเย็น

• เบื้องต้นยังคงปฏิบัติตามวันที่ 1 สำหรับความข้นหนืด และขนาดของอาหาร สามารถใช้ความหนืดและขนาดของอาหารยังสามารถใช้เรทตามวันแรกได้อยู่ อาจเกรดเพิ่มเล็กน้อย เพื่อดูการตอบสนอง รวมถึงดู reflex ของผู้รับบริการ เช่น เมื่อกลืนความหนืดถัดไปไม่ได้ มีอาการไอหรือไม่ *คำนึงถึงความปลอดภัยเป็นหลัก
• ในระยะนี้ผู้รับบริการอาจจะยังไม่มีความมั่นใจ ยังคงมีความกลัวและกังวลในการเริ่มตักอาหารที่จะรับประทานหรือดื่มเครื่องดื่มอยู่ ให้แนะนำเทคนิคคลายความกังวลต่างๆ เช่น Emotional freedom tapping , deep breathing ก่อนเริ่มรับประทานอาหาร , ฝึกให้ผู้รับบริการพูดให้เพิ่มบวกแก่ตนเองว่าสามารถทำได้ และจะทำได้ดี รวมทั้งคอยให้กำลังใจ ส่งเสริมให้ผู้รับบริการเชื่อมั่นและเคารพในศักยภาพของตนเอง
• ยังคงคำนึง position ในการนั่งรับประทานอาหาร ตำแหน่งคอ และศีรษะที่เหมาะสมของผู้รับบริการ

หลังรับประทานอาหารสามมื้อ 

• แนะนำการแปรงลิ้นจากโคนสู่ปลาย เหมือนวันที่ 1

หลังรับประทานอาหารครบสามมื้อยังคงให้ผู้รับบริการเช็คความพึงพอใจของตนเอง ให้กำลังใจตนเอง กล่าวคำพูดเชิงบวกทั้งด้วยตนเองและตัวผู้บำบัดเป็นคนกล่าว (เป็น Emotional support ให้แก่ผู้รับบริการ) 

 

วันที่ 7-14 : ตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการมีสภาพจิตใจที่ดี มีความกลัวและกังวลต่อการกลืนลดลง เริ่มทำการให้คำแนะนำในการ grading ลักษณะและปริมาณอาหาร

ตอนเช้าก่อนมื้อเช้า 

• ยังคงแนะนำให้มีการบริหารริมฝีปาก แก้ม และลิ้นด้วยตนเองตามวิธีข้างต้น (วิธีในที่ทำในวันที่ 1) 
• แนะนำให้มีการลงรายละเอียดโฟกัสไปที่ปัญหา Sensory ของผู้รับบริการ ในกรณีที่มีปัญหาทาง Sensory 
  • กรณี Hypersense ใช้วิธี Sensory desensitize สามารถทำได้โดยใช้ตัวกระตุ้นรูปแบบต่างๆ เช่นใช้ไม้กดลิ้น ไม้พันสำลีที่มีผิวต่างกันแตะภายในปากของตัวผู้รับบริการ ใช้แรงกด ความเร็ว และบริเวณที่กดที่แตกต่างกัน โดยเริ่มจากระดับที่ผู้รับบริการทนได้ แล้วค่อยๆเพิ่มการกระตุ้นขึ้น อาจแบ่งเป็นวัน เช่น วันที่ 2 ใช้แรงกด ความเร็ว บริเวณหนึ่ง วันที่ 3 ใช้แรงกด ความเร็วมากกว่าวันที่ 2 ในบริเวณที่ต่างจากวันที่ 2 และค่อยๆเพิ่มระดับไปตามวันเรื่อยๆ
  • กรณี Desensitize สามารถทำสลับกับ Food texture re-education ได้ (สามารถทำควบคู่ใน process Dietary management )
  • กรณี hyposensitivity สามารถทำ sensory stimulation ตามที่ได้กล่าวไปข้างต้น หรืออาจเพิ่มเทคนิคโดยการใช้วิธี Pressure stimulation นั่นคือใช้ไม้พันสำลีนวดหรือกดบริเวณภายในปากและลิ้นด้วยแรงกดที่ต่างกัน

**ในการบำบัดเรื่อง sensory ที่มีการใช้สำลี ไม้กดลิ้นออกแรงกดต่างๆ ผู้รับบริการสามารถเลือกช่วงเวลาในการทำที่เหมาะกับเวลากิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการได้ เนื่องจากเป็นเพียงคำแนะนำโปรแกรมการฝึกเท่านั้น แต่การทำก่อนที่จะรับประทานอาหาร คาดว่าจะสามารถเสมือนให้อวัยวะ การรับความรู้สึกต่างๆได้วอร์มอัพก่อนรับประทานอาหารที่เป็นมื้ออาหารจริงๆ ซึ่งสามารถส่งผลทำให้รับประทานได้ง่ายขึ้น

• แนะนำการแปรงลิ้นจากโคนสู่ปลาย เหมือนวันที่ 1

ก่อนรับประทานอาหารมื้อเช้า มื้อกลางวัน มื้อเย็น

แนะนำอาหาร

• ยังคงให้ปฏิบัติตาม Dietary management ปรับความข้นหนืดของอาหาร ในแต่ละวันให้สังเกต progress ของผู้รับบริการ เมื่อสามารถกลืนอาหารระดับง่ายได้อย่างปลอดภัยแล้ว (สามารถสังเกตได้จากพฤติกรรมขณะกิน สังเกตการยกตัวของคอหอย การสำลัก อาหารค้างภายในปากหลังกลืน ถามความพึงพอใจในการกลืนของผู้รับบริการ เป็นต้น) ให้เพิ่มระดับขึ้นเรื่อยๆ 
  • โดยการไล่ระดับมีดังนี้

กรณีเครื่องดื่ม เริ่มจาก

4 : เหลวหนืดมาก สามารถทานโดยใช้ช้อนหรือส้อมได้แต่ไม่สามารถดื่มจากแก้มหรือใช้หลอด ไม่จำเป็นต้องเคี้ยว สามารถขึ้นรูป จับตัวเป็นก้อนได้ เช่น โยเกิร์ตชนิดตักเป็นพุดดิ้ง

3 : หนืดปานกลาง สามารถดื่มจากแก้วได้ ดูดผ่านหลอดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 6.9 มิลลิเมตรได้ เช่น น้ำผึ้ง น้ำเชื่อมเข้มข้น น้ำผมไม้เข้มข้น สมูตตี้

2 : หนืดน้อย สามารถไหลจากช้อนได้ จิบได้ เทออกจากช้อนได้เร็ว แต่ช้ากว่าของเหลวระดับ 1(จะกล่าวต่อไป) และสามารถดูดผ่านหลอดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5.3 มิลลิเมตรได้ เช่น นมเปรี้ยว นมขาดมันเนย

1 : หนืดเล็กน้อย ลักษณะหนืดกว่าน้ำ ต้องใช้แรงในการดูดหรือดื่มมากกว่าระดับ 0(จะกล่าวต่อไป) สามารถไหลผ่านหลอดกระบอกฉีดย่และจุกนม เช่น น้ำข้าว น้ำผลไม้

0 : เหลว/ไม่หนืด ลักษณะไหลเหมือนน้ำ ไหลเร็ว สามารถดูดได้จากจุกนม ดื่มจากแก้ว ดูดจากหลอดได้ เช่น น้ำเปล่า น้ำสมุนไพร น้ำหวานเจือจาง น้ำผลไม้เจือจาง น้ำซุบใสกรอง

 

กรณีอาหาร เริ่มจาก

3 : อาหารเหลวข้น เนื้อสัมผัสเป็นเนื้อเดียวกัน ไม่จับตัวกันเป็นก้อน กลืนได้โดยไม่ต้องเคี้ยว ตักด้วยส้อมไม่ได้ เช่น ซุปข้น

4 : อาหารบดละเอียด เนื้อเนียนเป็นเนื้อเดียวกัน ไม่มีการแยกชั้นของเหลวและเนื้ออาหาร รับประทานโดยใช้ส้อมตักได้ ขึ้นรูปจับเป็นก้อน เทให้เป็นสายไม่ได้ ไม่จำเป็นต้องเคี้ยว ไม่มีก้อน ไม่เหนียว เช่น เต้าฮวย สังขยา ไข่ตุ๋น ข้าวบดละเอียด

5 : อาหารสับละเอียดและชุ่มน้ำ มีลักษณะนิ่ม อรอน ชุ่มชื้น ไท่มีของเหลวใสแยก ตักเป็นก้อน เป็นรูปต่างๆได้ วางในจานได้ อาจเป็นชิ้นเล็กๆ(สำหรับเด็กไม่เกิน 2 มิลลิเมตร สำหรับผู้ใหญ่ไม่เกิน 4 มิลลิเมตร) ใช้ลิ้นบดก่อนอาหารได้ง่าย เช่น เนื้อสัตว์บดละเอียด มันบด กล้วยบด ไข่ตุ๋น ข้าวตุ๋นบดละเอียด โจ๊ก

6 : อาหารอ่อนและชิ้นเล็ก ลักษณะอ่อนนุ่ม ชุ่มชื้น ไม่มีของเหลวใสแยกออกมา ชิ้นพอดีคำ (สำหรับเด็กไม่เกิน 6 มิลลิเมตร สำหรับผู้ใหญ่ไม่เกิน 15 มิลลิเมตร) ไม่จำเป็นต้องเคี้ยวก่อนกลืน เช่น เนื้อสัตว์ตุ๋นเปื่อย ผักต้มจนเปื่อย ผลไม้เนื้อนิ่มไม่มีเม็ด

7 : อาหารธรรมดา อาหารปกติทั่วไปเหมาะตามแต่ละช่วงวัย รับประทานได้ด้วยอุปกรณ์ทุกชนิด อาจแข็งหรือกรอบนุ่มก็ได้ ไม่มีข้อจำกัดของเนื้อสัมผัส 

เพิ่มเติม : อาหารแปรสภาพได้ คืออาหารที่เปลี่ยนแปลงเนื้อสัมผัสได้ หรือละลานได้เมื่อผสมของเหลว น้ำลาย หรือมีการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิ เช่น น้ำแข็ง ไอศกรีม เยลลี่ฝึกกลืน ข้าวเกรียบ ทั้งนี้อาหารแปรสภาพนี้สามารถใช้ได้กัยอาหารระดับ 5-7

**อิงจาก IDDSI

แนะนำเกี่ยวกับสภาพจิตใจ 

ในช่วงวันนี้ต้องการเน้นไปที่การทำให้ผู้รับบริการมีสภาพจิตใจที่ดีขึ้น มีความกังวลและความกลัวต่อการกลืนที่ลดลง ซึ่งถ้าจากวันที่ผ่านมามี progress ดีคาดว่าจะสามารถทำให้ผู้รับบริการมีความรู้สึกเชื่อมั่นในศักยภาพของตนเองมากขึ้น แต่ถ้าหากผู้รับบริการยังมีอาการกลัวและกังวลอยู่ ก็ยังคงสามารถให้ทำเทคนิค Emotional freedom tapping หรือเทคนิคคลายกังวลต่างๆเช่น deep breathing , box breathing ก่อนรับประทานอาหาร

อาจมีการพูดคุยหรือสัมภาษณ์ สอบถามเพิ่มเติมถึงความพึงพอใจในการทำ เพราะอาจเป็นไปได้ว่าที่ความกลัวหรือกังวลไม่ลดลงแม้จะมี progress ของ performance ที่ดีขึ้น เป็นเพราะการแนะนำของผู้บำบัดไม่เป็นผล ซึ่งหากเป็นเช่นนั้นก็ควรปรับเปลี่ยนวิธีเพื่อควบคุมความกังวลต่อไป ในบางกรณีอาจมาในรูปแบบของการปรับความคิด ใช้เทคนิค CBT ในการปรับมุมมองความคิดของผู้รับบริการ หรือผู้รับบริการอาจจะรู้สึกไม่ปลอดภัย และจะรู้สึกดีมากกว่าถ้ามีอะไรเชิงกายภาพและจับต้องได้เข้ามารับรองความปลอดภัยในการกลืน เช่นมีการวอร์มอวัยวะก่อนกลืนตามผู้บำบัด การได้รับเทคนิค compensate ในการกลืน การมีคนที่สบายใจอยู่ได้เพื่อให้ความช่วยเหลือ เป็นต้น ทั้งนี้ขั้นอยู่กับประเภทของผู้รับบริการแต่ละบุคคล ซึ่งผู้บำบัดควรมีทักษะในการปรับตัว ยืดหยุ่น และแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้รับบริการ

แนะนำในการปฏิบัติตนของผู้รับบริการ

• ยังคงทำเหมือนในช่วงแรก คำนึงถึง position ในการรับประทานอาหารที่เหมาะสมแก่ผู้รับบริการ 
• ผู้บำบัดคอยดู progress ในการกลืนของผู้รับบริการ มีการ challenge มากขึ้น แต่ต้องทำภายใต้ความมั่นใจแล้วว่าปลอดภัย เช่น แต่ก่อนเทคให้ผู้รับบริการกลืน 2 ครั้ง เพื่อป้องกันการกลืนไม่หมด เมื่อเวลาผ่านไป เห็น progress แล้วว่า การกลืนของผู้รับบริการราบเรียบมากขึ้น องค์ประกอบต่างๆที่มีผลในการกลืนแข็งแรงและ functional มากขึ้น อาจมีการประเมินซ้ำถึงปัญหาการกลืนไม่หมด และเปลี่ยนเป็นให้ผู้รับบริการกลืนอาหารเพียงครั้งเดียว

หลังรับประทานอาหารสามมื้อ 

• แนะนำการแปรงลิ้นจากโคนสู่ปลาย เหมือนวันที่ 1

หลังรับประทานอาหารครบสามมื้อยังคงให้ผู้รับบริการเช็คความพึงพอใจของตนเอง ให้กำลังใจตนเอง กล่าวตำพูดเชิงบวกทั้งด้วยตนเอง และตัวผู้บำบัดเป็นคนกล่าว (เป็น Emotional support ให้แก่ผู้รับบริการ) 

 

วันที่ 15-16 : ตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการมีสภาพจิตใจที่ดี ไม่มีการกังวล หรือกลัวต่อการกลืน กรณีที่ยังมีอยู่จะกระตุ้นให้ผู้รับบริการสามารถจัดการกับมันให้ได้

ในช่วงวันช่วงนี้ ดิฉันตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการเชื่อมั่นในศักยภาพของตนเอง ไม่มีความกังวลหรือกลัวต่อการกลืนอยู่ แต่ในกรณีที่ยังพอมีอยู่บ้าง ก็จะกระตุ้นให้สามารถจัดการได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องมีคนคอยแนะนำเพื่อให้พร้อมสู่การกลับไปรับประทานอาหารในบริบทเดิมด้วยตนเอง โดยจะ

• สังเกตพฤติกรรมก่อนรับประทานอาหารในแต่ละมื้อของผู้รับบริการ หากแววตามีความมั่นใจ ลักษณะการนั่งกินไม่หลังค่อมดูหดหู่ หยิบช้อนมั่นคง ตักอาหารหรือดื่มเครื่องดื่มเข้าปากอย่างมั่นใจก็จะถือว่าการให้คำแนะนำการบำบัดทางด้านจิตใจนี้ประสบความสำเร็จ 
• กรณีที่พฤติกรรมของผู้รับบริการยังมีความลังเลที่จะตักอาหารเข้าปาก ตักชิ้นเล็ก แม้จะฝึก grading ผ่านขนาดที่ใหญ่กว่ามาแล้ว จะทำการรอดูพฤติกรรมของผู้รับบริการที่จะจัดการควบคุมอารมณ์และความรู้สึกด้วยตนเองโดยไม่ต้องพึ่งผู้บำบัด หากผู้รับบริการสามารถใช้เทคนิคที่ได้แนะนำไปด้วยตนเองก็ถือว่าประสบความสำเร็จเช่นกัน
• กรณีผู้รับบริการมีความลังเล ยังรู้สึกกังวลหรือกลัว และไม่สามารถจัดการอารมณ์ด้วยตนเอง ก็ให้ถือว่าไม่สำเร็จ และหาแนวทางสนับสนุนสภาพจิตใจของผู้รับบริการต่อ อาจชี้แจงให้ผู้รับบริการเห็นถึงผลลัพธ์ที่ตรวจสอบและจับต้องได้ ให้ดู outcome ที่ผ่านมาของตนเองว่ามี progress ที่ดีขึ้น รวมทั้งเป็น emotional support ที่ดีให้ผู้รับบริการ และมี empathy อยู่เสมอ

 

วันที่ 17-19 : ตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการมี performance ในการกลืนที่เหมือนกับบริบทก่อนหน้า ลักษณะการกินแต่เดิม ลดการ compensate ท่าทางต่างๆลง (ในกรณีที่ component ต่างๆไม่มีข้อบกพร่องให้ต้องมีการจำเป็นในการใช้การ compensate)

• ประเมินซ้ำถึงความแข็งแรงของอวัยวะการกลืนต่างๆ ทั้งริมฝีปาก แก้ม ขากรรไกร ลิ้น ว่าแข็งแรงและ functional ดี *ถ้าดีแล้ว สามารถถามและทำตามความสมัครใจในการทำการฝึกบางอย่างจากผู้รับบริการได้
• ประเมินซ้ำถึงสภาพจิตใจ มุมมอง ความกังวลและกลัวต่อการกลืน

ตอนเช้าก่อนมื้ออาหาร

• สอบถามผู้รับบริการว่ายังคงอยากบริหารริมฝีปาก แก้ม ลิ้นอยู่หรือไม่ ถ้าผู้บริรับบริการมั่นใจแล้วว่าสามารถทำได้ดีแล้วก็ไม่จำเป็นให้ทำทุกเช้า ให้ผู้รับบริการเป็นคนเลือกทำตามความต้องการเอง *ผู้บำบัดต้องประเมินก่อนด้วยว่าเหมาะสมหรือไม่

ก่อนมื้ออาหารทั้งสามมื้อ

• สังเกต สอบถามสภาพจิตใจของผู้รับบริการ ถ้าปราศจากความกลัว หรือกังวลก็ไม่จำเป็นต้องทำเทคนิคคลายความกังวล
• หากยังมีอยู่ สามารถทำเทคนิคคลายกังวลดังกว่าได้ตามที่กล่าวไปข้างต้น  แต่เน้นไปที่การรอให้ผู้รับบริการสามารถเลือกทำ และเริ่มต้นทำเพื่อจัดการให้ได้ด้วยตนเอง
• ลดเทคนิคใช้นิ้วสัมผัสคางเวลากลืนลง ดูว่าผู้รับบริการมี position ในการกลืนของตนเองที่ดีหรือไม่ ให้ผู้รับบริการทำด้วยตนเอง เป็นการ remind ตนเอง เมื่อมีส่วนที่ไม่เหมาะสมจึงค่อยให้ feedback และให้ลองทำใหม่อีกครั้ง
• ในระยะนี้การส่งเสริมเป็นกำลังใจให้ยังคงสำคัญมากๆอยู่ แนะนำให้ผู้รับบริการเห็นความก้าวหน้าที่ผ่านมา ทำให้ผู้รับบริการมั่นใจในตนเอง เชื่อมั่นในศักยภาพ คอยให้พลังบวก และชื่นชมผู้รับบริการอยู่เสมอ
• ความผิดพลาดอาจเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อ เมื่อเกิดแล้วผู้รับบริการอาจรู้สึกเสียใจ คิดว่าตนเองไม่ก้าวหน้า ให้ผู้บำบัดอธิบายถึงสิ่งที่เกิดขึ้น ให้ข้อมูลที่เป็นข้อเท็จจริง สามารถเชื่อถือและจับต้องได้แก่ผู้รับบริการ เช่นบอกว่า เมื่อสัปดาห์ก่อนกินอาหารประเภทนี้ไม่ได้ มีสีหน้ากังวล และสัปดาห์นี้แม้จะยังกินไม่ได้อย่างสมบูรณ์แบบแต่ก็ดูมั่นใจในการตักแล้วนำเข้าปากขึ้นมาก สี่ก็ถือเป็นความก้าวหน้าอันยิ่งใหญ่แล้ว ขอให้ลองอีกซักหนึ่งรอบ มันจะต้องดีขึ้นอีกอย่างแน่นอน

หลังรับประทานอาหารสามมื้อ 

• สอบถามความต้องการที่อยากจะแปรงลิ้น ให้ผู้รับบริการรู้สึกถึง progress ตัวเองมากขึ้น ถ้าผู้รับบริการไม่ต้องการทำแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องทำ *ผู้บำบัดต้องประเมินก่อนด้วยว่าเหมาะสมหรือไม่

 หลังรับประทานอาหารครบสามมื้อยังคงให้ผู้รับบริการเช็คความพึงพอใจของตนเอง ให้กำลังใจตนเอง กล่าวตำพูดเชิงบวกทั้งด้วยตนเอง และตัวผู้บำบัดเป็นคนกล่าว (เป็น Emotional support ให้แก่ผู้รับบริการ) 

 

วันที่ 20-21 : ตั้งเป้าหมายให้ผู้รับบริการได้ทำการรับประทานอาหารในบริบทจริง ในบริบทเดิมที่เคยเป็น

ตอนเช้าก่อนมื้ออาหาร

• สอบถามผู้รับบริการว่ายังคงอยากบริหารริมฝีปาก แก้ม ลิ้นอยู่หรือไม่ ถ้าผู้รับบริการมั่นใจแล้วว่าสามารถทำได้ดีแล้วก็ไม่จำเป็นให้ทำทุกเช้า *ผู้บำบัดต้องประเมินก่อนด้วยว่าเหมาะสมหรือไม่

ก่อนและหลังมื้ออาหารทั้งสามมื้อ

• ให้คำแนะนำให้จัดบริบท (context) ในการรับประทานอาหารแบบที่ผู้รับบริการเคยมี เช่น เคยรับประทานต้มยำกุ้งอาหารนี้กับลูก ก็จัดให้รับประทานต้มยำกุ้งพร้อมลูกชาย
• สังเกตพฤติกรรมก่อนกินอาหาร ระหว่างกินอาหาร และหลังกินอาหารของผู้รับบริการ ดูว่ายังมีความกังวลหรือกลัวอยู่ไหม performance เป็นอย่างไร
• ให้ feedback หลังรับประทานเสร็จ
• สอบถามความพึงพอใจของผู้รับบริการ ปัญหาหรืออุปสรรคต่างๆว่ามีหรือไม่
• ผู้บำบัดเป็น Emotional support ที่ดี และมี empathy อยู่เสมอ ทำให้ผู้รับบริการเห็นว่านี่คือความสำเร็จที่เกิดขึ้นโดยผู้รับบริการ ขอให้เชื่อมั่นในศักยภาพต่อไป ให้คำพูดเชิงบวกว่าผู้รับบริการทำได้ดีมาก และทำได้ดีมาตลอด
• กระตุ้นให้ผู้รับบริการมองตัวเองเชิงบวก ให้คุณค่าในความสามารถ ศักยภาพและการเปลี่ยนแปลงที่ผ่านมาของตัวเองทั้งหมด
• หากมีปัญหาที่จุดไหนก็ให้ร่วมกันหาแนวทางแก้ไขปัญหาต่อไป 

 

จนท้ายที่สุด ผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหารได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีความสุข :)