บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ที่กลัวการกลืน

Phagophobia หรือ ภาวะการกลัวการกลืน เป็นรูปแบบหนึ่งของ Anxiety disorder

ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความวิตกกังวล ความกลัวก่อนที่กลืนอาหารโดยความกลัวเหล่านี้หลายครั้งผู้ป่วยเองก็ไม่สามารถหาคำอธิบายเชิงตรรกะที่แสดงให้เห็นถึงความกลัวของเขาออกมารวมถึงการไม่สามารถควบคุมความกลัวนั้นได้ ผลที่ตามมาและหากไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยสามารถประสบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับอาหารที่ขาดดุลในบางกรณีความกลัวน้อยอาจนำไปสู่การขาดความสนใจในอาหารการลดน้ำหนักอย่างรุนแรงหรือเบื่ออาหาร.

 

นักกิจกรรมบำบัดสามารถมีส่วนช่วยในเรื่องนี้ได้อย่างไร

นักกิจกรรมบำบัดนั้นมีเป้าหมายในการส่งเสริม ช่วยเหลือให้ผู้รับบริการมีสุขภาวะที่ดีในการดำรงชีวิต สามารถทำกิจกรรมที่มีคุณค่าและเป้าหมายได้ด้วยตนเองอย่างอิสระและมีประสิทธิภาพ ท้ายที่สุดคือต้องการให้ผู้รับบริการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ซึ่ง “การกิน” คือ1ในกิจวัตรประจำวันที่มีความสำคัญอย่างมาก โดยในบทความนี้จะพูดถึง “บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนใน21วัน”

โดยในส่วนนี้จะอธิบายถึงวิธีการบำบัดผู้ป่วยตลอด21วัน ซึ่งเทคนิคที่เราจะใช้คือ การสร้างแรงจูงใจและเป้าหมายในการฝึกให้คนไข้ผ่านการสัมภาษณ์ เน้นสร้างสัมพันธภาพโดยใช้ผู้บำบัดเป็นสื่อ(Therapeutic use of self) การปรับความคิดความเข้าใจ(Cognitive reconstruction) เพื่อให้คนไข้เข้าใจถึงการกลืนที่ไม่จำเป็นต้องบังคับร่างกายมากเกินไป ให้เกิดขึ้นตามธรรมชาติของการกลืน และเทคนิคการลดความไวต่อการรับความรู้สึก(Sensory Desensitization) ร่วมไปกับเทคนิคในการลดความกังวล ซึ่งอ้างอิงจากหนังสือกิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา โดย ผศ.ดร.ก.บ. ศุภลักษณ์ เข็มทอง ศึกษาเพิ่มเติมได้ที่ ตำรากิจกรรมบำบัดจิตเมตตา 

 

วันที่1:เน้นการประเมินทางกิจกรรมบำบัด สำรวจความกลัว

ก่อนเริ่มการบำบัดสิ่งที่เราจะทำก่อนคือการตรวจประเมินทางกิจกรรมบำบัด ดูเรื่องของ

• การรับความรู้สึกภายในช่องปาก
• กลไกการกลืน
• กลไกการป้องกันอาหารสำลัก ว่าผิดปกติหรือไม่
• ตรวจการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อคอ กรามฟัน ใบหน้า
• ประเมินความวิตกกังวลในขณะนั้นรวมถึงผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต

การประเมินข้างต้นเพื่อสะท้อนว่ามีความผิดปกติทางกาย หรือมีปัญหาที่จิตใจกังวลสะสมความเครียดจากปัญหาการกลืนในอดีต จากนั้นให้ผู้รับบริการให้คะแนนตนเองในด้านต่างๆดังนี้ความกลัว 1-10 (1คือกลัวน้อยและ10คือกลัวมาก) ความมั่นใจ1-10(1คือมั่นใจน้อย10คือมั่นใจมาก) เราจะนำคะแนนตรงนี้มาเปรียบเทียบกับวันสุดท้ายของการฝึกเพื่อดูพัฒนาการของผู้รับบริการ

วันที่2-6:เน้นไปที่การลดความกังวลก่อนมื้ออาหาร ฝึกสติในการกลืน และลดความไวในการรับสัมผัสในช่องปาก และให้เทคนิคผ่อนคลายกล้ามเนื้อลดความตึงตัวเพิ่มการผ่อนคลาย

ก่อนมื้ออาหาร เพิ่มการรับรู้สติโดยให้ผู้รับบริการหลับตา3นาที หายใจเข้าออกช้าๆ คิดตอบด้วยตนเองในใจ “เรากังวลเรื่องอะไร...ถ้าไม่กังวลเรามั่นใจในเรื่องอะไร” เมื่อลืมตา ให้ผู้รับบริการพูดให้กำลังใจตัวเอง ว่า “มั่นใจ” 3ครั้ง  “ทำได้” 3ครั้ง จากนั้นจึงเริ่มการบำบัดโดยนักกิจกรรมบำบัด 

• ให้ผู้รับบริการหลับตาอีกครั้ง จากนั้นใช้ช้อนแตะที่ปลายลิ้น เลื่อนไปกลางลิ้น จากนั้นโคนลิ้น ทำ3-5ครั้งก่อนรับประทานอาหารเพื่อลดความไวในการรับสัมผัส ทำก่อนทานอาหารทุกมื้อ ช้เวลาไม่นานไม่เกิน5นาที
• ให้ทานอาหารที่มีผิวสัมผัสจากง่ายไปยาก(food texture re-education) เช่น ลูปชุปคำเล็ก ลูกชิ้นคำเล็ก ขนมจีบคำเล็ก และข้าวผัดคำเล็ก ให้วางอาหารลงที่กลางลิ้นเริ่มจากที่ผิวสัมผัสง่ายที่สุดคือลูกชุป จากนั้นให้ผู้รับบริการใช้ฟันบดอาหารวนที่ลิ้นจนละเอียดเป็นก้อน จากนั้นให้กลืนลงไป หากกลืนไม่ลง ให้ก้มหน้าเล็กน้อย หายใจเข้าออกช้าๆให้มีสติอยู๋กับปัจจุบัน จากนั้นกลืน หากยังไม่ลง ให้จิบน้ำช่วย เมื่อสำเร็จ จึงฝึกกับอาหารคำใหม่ที่มีผิวสัมผัสที่ยากขึ้น ตามตัวอย่างด้านบน หากมีคำไหนที่ไม่สำเร็จในการกลืนก็คายออกมาได้และฝึกใหม่ และเมื่อฝึกสำเร็จประมาณ3-5คำ กล่าวให้คำชื่นชมแก่ผู้รับบริการ และให้ผู้รับบริการกล่าวชื่นชมตนเอง เพื่อเสริมความมั่นใจ จากนั้นจึงทานอาหารปั่นเหลว-กรองได้ตามปกติ

หลังมื้ออาหาร เชิญชวนให้ผู้รับบริการทำprogressive muscle relaxation เริ่มจากให้นอนในท่าที่สบายที่สุด ให้ผู้รับบริการผ่อนคลายที่สุด เริ่มให้ผู้รับบริการเกร็งบริเวณหน้าผาก10วินาที จากนั้นคลายออก ไล่ลงมาบริเวณไหล่ ทำเหมือนเดิมคือ เกร็ง10วินาทีและคลายออก ทำเหมือนเดิม กับ แขน ท้อง ขา เมื่อเสร็จสิ้นแล้วให้ผู้รับบริการนอนกำหนดลมหายใจต่ออีก30วินาที แล้วค่อนลุกขึ้นได้ วิธีนี้จะช่วยลดความเกร็ง ความเครียดของการฝึกวันแรกได้ เพราะการฝึกวันแรกผู้รับบริการอาจจะยังปรับตัวไม่ได้ ยังมีการเกร็งอยู่

นอกจากprogramข้างต้นแล้วสามารถแนะนำเรื่องของการใช้ยาสีฟันรสเกลือแก่ผู้รับบริการเพื่อกระตุ้นต่อมรับรสให้มีความอยากอาหารมากขึ้น เพิ่มแรงจูงใจในการฝึก รวมถึงการฝึกข้างต้นหากไม่มีผู้บำบัดอยู่ด้วย เช่นผู้รับบริการมีผู้ดูแลฝึกให้ ก็แนะนำว่าการฝึกกลืนอาหารผิวสัมผัสง่ายไปยาก ให้ฝึกมื้อนึงไม่เกิน5คำ ก็เพียงพอ หากฝึกมากเกินไปจะทำให้เกิดความล้า และวิตกกังวลกับการทำให้เร็จมากเกินไปได้ 

 

วันที่7-10 : เน้นไปที่การสร้างแรงจูงใจ การตั้งเป้าหมาย และกระตุ้นการทำงานของสมองเพื่อให้จิตจดจ่อรับรู้สึกจากการกลืน 

ประเมินเรื่องของความไวในการรับความรู้สึกในช่องปาก หากมีprogressionที่ดีขึ้น ก็ลดการฝึกในส่วนของ sensory desensitizationก่อนมื้ออาหารได้

ในวันที่6เป็นต้นไป ผู้รับบริการอาจจะมีอารมณ์ที่ลบเพราะกดดันจากการต้องการฝึกให้สำเร็จใน5วันที่ผ่านมาดังนั้น ก่อนเริ่มมื้ออาหาร

• เริ่มต้นด้วยการเคาะคลายอารมณ์ลบ โดยหลับตาใช้มือข้างถนัด ณ บริเวณกลางกระหม่อมหรือระหว่างคิ้วสองข้าง พูดตามจังหวะการเคาะว่า “เราจะเปิดใจ ยอมรับ และรักตัวเองให้มากๆ หายกลัว มั่นใจ หายเศร้า เข้มแข็ง หายโกรธ ให้อภัย” จากนั้นให้ผู้รับบริการเปล่งเสียงหยุดคิดลบ
• ขอบคุณและขอโทษเมื่อใช้ร่างกายเหนื่อยล้าเกินไป ให้ผู้รับบริการเปล่งเสียงกล่าวชื่นชมตนเองสั้นๆ เช่น “ขอบคุณตัวเองที่มั่นใจ” 3ครั้ง เสร็จแล้วกล่าวขอโทษตนเองสั้นๆ “ขอโทษตัวเองที่ใช้งานหนัก” 3ครั้ง จากนั้นลืมตาได้
• ให้ผู้รับบริการ เขียนรายการอาหารที่อยากทานแต่ยังทานไม่ได้หรือไม่กล้าทานและอาหารที่ทานได้แล้ว 40เมนู ซึ่งในวันที่6-10เราจะใช้อาหารที่ผู้รับบริการเขียนว่าทานได้แล้วในการฝึก เพื่อสร้างแรงจูงใจในการฝึกเพราะสามารถทำได้สำเร็จโดยง่าย
• ทำการฝึกเหมือนเดิม คือ ตักอาหารเป็นคำเล็กๆ แยกน้ำและเนื้อ เรียงผิวสัมผัสจากง่ายไปยาก ให้วางที่กลางลิ้นให้ผู้รับบริการใช้ฟันบดอาหารที่ลิ้นจนละเอียดเป็นก้อน แล้วกลืนหากมีอาการเกร็งให้กำหนดลมหารใจเข้าออกช้าๆ ให้ผู้รับบริการใช้นิ้วของตนอังที่รูจมูกเพื่อให้มีสติรู้ลมหายใจของตนเองและรู้ว่าการหายใจและการกลืนสัมพันธ์กันตามธรรมชาติ หากยังกลืนไม่ลงให้จิบน้ำช่วย เมื่อกลืนลงสำเร็จ จึงเปลี่ยนชนิดอาหารให้มีผิวสัมผัสที่ยากมากขึ้น ฝึกการกลืนอาหารที่มีผิวสัมผัสต่างกัน จะฝึกไม่เกิน5คำ เมื่อสำเร็จแล้ว ให้ทานอาหารปั่นเหลวได้ตามปกติ

แนะนำให้ผู้รับบริการออกกำลังกายเพื่อกระตุ้นความอยากอาหารรวมถึงกระตุ้นการเผลาผลาญพลังงานของร่างกายด้วย

 

วันที่11-15 : เน้นไปที่การเสริมสร้างแรงจูงใจเพื่อสำเร็จเป้าหมาย การให้รางวัลตัวเอง สร้างความมั่นใจ และกระตุ้นการทำงานของสมองกับจิตจดจ่อรับรู้สึกนึกคิดผ่านการเคี้ยวกลืน

ก่อนมื้ออาหาร

• ให้ผู้รับริการหลับตา ฟังเสียงเล็กๆในสมองของตนเอง เปล่งเสียงหยุดคิดลบ ขอบคุณตัวเองที่พยายามในการฝึกมาได้10วัน และกล่าวขอโทษตนเองที่ใช้ร่างกายเหนื่อยล้าเกินไป จากนั้นให้ผู้รับบริการเป่าลมหายใจออกจากปากอย่างสดชื่นต่อเนื่องกัน5รอบเพื่อพร้อมในการฝึกของวันนี้

จากsessionที่แล้วที่ให้ผู้รับบริการเขียนรายการอาหารที่อยากทานแต่ยังไม่กล้าทาน ครั้งนี้ผู้บำบัดถามความมั่นใจและความพร้อมในการทานอาหารเหล่านั้น เมื่อผู้รับบริการมีความมั่นใจจึงออกไปซื้อมาเพื่อใช้ในการฝึก 

ก่อนทานอาหาร เริ่มใช้นิ้วโป้งสัมผัสข้อต่อกรรไกร ดันนิ้วชี้ไปตรงๆที่ปลายคาง ขยับนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ให้ก้มคอเล็กน้อย ให้กลองตามองลงพื้น แล้วกลืนน้ำลายเล็กน้อย เงยหน้าตรงใช้ปลายลิ้นแตะตรงกลางเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะดันใต้คางเพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดใสแล้วไล่ไปใกล้กับกกหู จนถึงใต่ต่อขากรรไกรล่าง เพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดข้น เพื่อเสร็จแล้ว ให้ใช้อาหารที่ผู้รับบริการอยากทาน ตัดแบ่งเป็นชิ้นเล็กๆ วางลงกลางลิ้น ให้ผู้รับบริการเคี้ยวละเอียดเป็นก้อนแล้วกลืน สามารถจิบน้ำช่วยได้ เมื่อทานสำเร็จครบ5คำ กล่าวชื่นชมผู้รับบริการ และให้ผู้รับบริการชื่นชมตนเอง ในแต่ละวันให้ผู้รับบริการใช้อาหารที่อยากทานและฝึกเหมือนเดิม สิ่งที่เราจะได้มากกว่าการฝึกนั่นคือความสุขที่เราและผู้รับริการได้รับเมื่อได้ทานอาหารที่ชอบและอยากทานที่เขาไม่ได้ทานมานาน รวมถึงการที่ผู้รับบริการได้ทำอาหารที่ชอบสำเร็จทำให้มีความมั่นใจมากขึ้น

หลังมื้ออาหารให้ผู้รับบริการเดินช้าๆไปมาเพื่อกระตุ้นการเผลาผลาญ ให้ร่างกายหลั่งสารอะดรีนาลีนออกมา กระตุ้นให้พรุ่งนี้และวันต่อๆไปมีความอยากอาหารและมีแรงจูงใจในการฝึก

 

นอกจากนี้ผู้รับริการสามารถแนะนำกิจกรรมที่นอกเหนือจากการทำกิจวัตรประจำวันที่ผู้รรับริการอาจจะชอบทำเช่น อ่านหนังสือ ปลูกต้นไม้ ออกกำลังกาย ให้ผู้รับบริการทำในแต่ละวันเพื่อให้คลายกังวล ไม่ต้องคิดหรือวิตกจดจ่อกับการฝึกตลอดเวลา การได้ทำกิจกรรมเหล่านั้นนอกจากจะช่วยทำให้เลิกคิดหมกหมุ่นจดจ่อแล้วยังได้เพิ่มพลังใจได้พักผ่อนและได้ให้รางวัลแก่ร่างกายตนเองอีกด้วย

 

วันที่16-20 : เน้นเทคนิคcognitive reconstruction ลดความกลัวให้ผู้รับบริการเพิ่มความกล้าในการกลืน และการฝึกการหายใจลดกังวล เพื่อให้ผู้รับบริการเข้าใจถึงการหายใจที่สัมพันธ์ตามธรรมชาติกับการกลืน

 

ประเมินความอยากอาหารและความมั่นใจในการกลืน หากผู้รับบริการมีความมั่นใจมากขึ้นจากครั้งที่แล้ว ให้ลดเทคนิคในส่วนของการกระตุ้นการทำงานของสมองกับจิตจดจ่อในการเคี้ยวกลืนอาหารของsessionที่แล้ว

ผ่านการฝึกมา15วัน ร่างกายของผู้รับบริการอาจจะเหนื่อยล้าและเกิดความคิดหรืออารมณ์ที่ลบได้ดังนั้นก่อนเริ่มมื้ออาหารจึงให้ผู้รับบริการให้คะแนนความวิตกกังวล0-10 ถ้า0คือไม่กังวลเลย และ10คือกังวลมากที่สุด หากผู้รับบริการมีความกังวลมากกว่า6 ในผู้รับบริการจัดการปรับอารมณ์ความรูสึกกังวลใจ ผ่านการให้กำลังใจและฝึกหายใจลดความกังวล โดยก่อนทานอาหาร ให้เป่าลมหายใจออกทางปากยาว ๆ 10 รอบช้า ๆ มือแตะที่หัวใจ จากนั้นให้หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ หายใจออกทางจมูกยาวๆ นับให้ตัวเองได้ยิน 1-10 และพูดให้ตัวเองได้ยินว่า “หายกลัว" 3 รอบ “มั่นใจ” 3 รอบ  

ในวันที่16-20 จะฝึกให้ผู้รับบริการทานอาหารที่อยากทานเต็มมื้อ โดยไม่ต้องทานอาหารปั่นเหลวซึ่งผู้รับบริการอาจจะไม่ได้ชอบ แต่จำเป็นต้องทานเพราะเมื่อก่อนมีภาวะการกลัวการกลืน 

• ในวันที่16เป็นต้นไปเราจะฝึกให้ผู้รับบริการได้ทานอาหารที่เขาอยากทานเต็มมื้อ (มากกว่า5คำ) โดยใช้การตักอาหารเป้นคำเล็กๆ แล้วให้ผู้รับบริการทาน วางอาหารไว้กลางลิ้น ให้ผู้รับบริการใช้ฟันบดอาหาร แล้วกลืน หากกลืนไม่ได้ ให้ก้มคอเล็กน้อย กำหนดลมหายใจช้าๆเข้าออก
• ให้ผู้รับบริการใช้มืออังจมูก และมองไปที่สิ่งแวดล้อมเพื่อให้มีสติทราบถึงลมหายใจของตนเองว่า การหายใจนั้นต้องสัมพันธ์ไปกับการกลืนตามธรรมชาติ และร่างกายก็มีกลไกป้องกันการสำลักอยู่ หากยังกลืนไม่ได้ก็ให้ให้จิบน้ำช่วย พยายามให้ผู้รับบริการทานอาหารที่ตนอยากทานให้มากที่สุด เท่าที่ตนเองไหว เมื่อยุติการทานแล้ว
• หากผู้บำบัดมองว่าอาหารที่ทานเข้าไปได้ปริมาณสารอาหารน้อยเกินไป ให้ผู้บำบัดแนะนำให้ผู้รับบริการทานน้ำผลไม้ปั่นระหว่างวันเพื่อเพิ่มสารอาหารและอิ่มท้อง

เมื่อทานอาหารเสร็จหลังมื้ออาหารผู้บำบัดชวนผู้รับบริการทำrelaxationผ่อนคลายกล้ามเนื้อ ลดความตึงตัว และเพิ่มการเผลาผลาญของร่างกาย เพราะนี่คือมื้ออาหารแห่งความสุขที่ผู้รับบริการได้ทานอาหารที่เขาอยากทานมานานแต่ไม่มีความกล้าที่จะทาน วันนี้เขาได้ก้าวข้ามความกลัว และสามารถทานได้สำเร็จ เริ่มจากการนั่งในท่าผ่อนคลาย เอนตัวไปข้างหลังเล็กน้อยหลับตาลงและกำหนดลมหายใจเข้า ออก ช้าๆ จากนั้นให้เลื่อนมือขึ้นมาลูบที่ท้องและกล่าวขอบคุณตนเอง3ครั้ง เลื่อนมือขึ้นมากอดตัวเองท่าผีเสื้อ กล่าวขอบคุณตัวเอง3ครั้ง จากนั้นลืมตาได้ 

ผู้บำบัดกล่าวชื่นชมผู้รับบริการด้วยความจริงใจ และให้คำแนะนำ home programแก่ผูรับบริการและผู้ดูแลในเรื่องของอาหารที่ทานควรทานอาหารให้ครบ5หมู่ มีประโยชน์ต่อร่างกาย สามารถทานของหวานเพื่อให้รางวัลแก่ตัวเองได้ รวมถึงสอนวิธีการเคาะอารมณ์เพื่อที่เวลาผู้รับบริการเกิดความกังวลหรืออารมณ์ลบจะได้สามารถจัดการคลายอารมณ์ลบของตนเองได้

 

วันที่21  :เน้นประเมินความพร้อมในการกลืนอาหารด้วยตนเอง ชื่นชนตนเองด้วยหัวใจ เน้นการสัมภาษณ์เพื่อให้ผู้รับบริการได้เกิดการคิดวิเคราะห์และมีความมั่นใจในตนเอง

 

ในวันสุดท้ายก่อนมื้ออาหารให้ผู้รับบริการสะท้อนความคิดและความวิตกกังวล ความกลัวของตนเองออกมา เริ่มจากผู้บำบัดถามคะแนนความกลัว 1-10 (1คือกลัวน้อยและ10คือกลัวมาก) ความมั่นใจ1-10(1คือมั่นใจน้อย10คือมั่นใจมาก) เปรียบเทียบกับวันแรกที่ประเมิน ให้ผู้รับบริการสะท้อนสิ่งที่ได้เรียนรู้มาทั้ง20วัน ผู้บำบัดกล่าวชื่นชมด้วยใจจริงแก่ผู้รับบริการ

หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการทานอาหารด้วยตนเอง โดยมีผู้บำบัดคอยดูแลอย่างใกล้ชิด กระตุ้นให้ผู้ป่วยนำเทคนิคที่ผ่านมามาใช้ เช่น การอังจมูกเพื่อรู้ลมหายใจและสติของตน การก้มคอเล็กน้อยช่วยให้กลืนอาหารได้ง่าย เป็นต้น

 

หลังมื้ออาหารให้ผู้รับบริการเดินไปมาช้าๆ กำหนดลมหายใจตลอดการเดิน เพื่อเพิ่มการเผาผลาญของร่างกาย ให้ร่างกายสดชื่นได้เคลื่อนไหวบ้าง หลังจากนั้นใช้การสัมภาษณ์เพื่อดูความพร้อมความมั่นใจของผู้รับบริการ รวมทั้งใช้คำถามเพื่อกระตุ้นให้ผู้รับบริการฝึกคิดเผชิญปัญหาและวิธีการจัดการ

ตัวอย่างคำถามเช่น “จากวันแรกจนถึงวันนี้มีอะไรบ้างที่เปลี่ยนแปลงไปสำหรับคุณ” “ถ้าคุณมีความวิตกกังวลขึ้นมาคุณจะจัดการอย่างไร” เป็นต้น

จากนั้นผู้บำบัดให้ผู้รับบริการกล่าวชื่นชมและขอบคุณตนเอง สุดท้ายคือยุติบทบาทของผู้บำบัดลงอย่างสุภาพ กล่าวชื่นชม ขอบคุณผู้รับบริการ 

 

และนี่คือแนวทางของการบำบัดผู้ป่วยที่มีภาวะกลัวการกลืน ใน21วัน ขอบคุณความรู้และเทคนิคมากมายจากตำรากิจกรรมบำบัดจิตเมตตาของอาจารย์ ศุภลักษณ์ เข็มทอง และขอขอบคุณผู้อ่านด้วยใจจริง ขอบคุณมากครับ

กฤษณพัชร์ น่วมมะสิงห์ นักกิจกรรมบำบัดปีที่ 3 รหัสนักศึกษา6223005