รายงานการให้เหตุผลทางคลินิก

ชื่อ : น้องยู (นามสมมติ)เพศ : ชายวันเดือนปีเกิด : 11 มิถุนายน 2560อายุ : 2 ปี 8 เดือนศาสนา : พุทธการวินิจฉัยทางการแพทย์คลอดก่อนกำหนด ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์ว่าเป็น โรค Apert syndrome มีลักษณะที่สำคัญคือกะโหลกศีรษะผิดรูป ตาโปน กระบอกตาห่างกัน ผู้รับบริการมีการผ่าใส่ท่อในกระโหลกศีรษะ มีการหายใจเสียงดังขณะนอนเนื่องจากมีปัญหาทางเดินหายใจ นิ้วมือนิ้วเท้าเชื่อมติดกันแต่กำเนิด แต่ได้รับการผ่าตัดแยกนิ้วมือและนิ้วเท้าแล้ว ซึ่งโรคนี้มีสาเหตุมาจากความผิดปกติของโครโมโซม และจากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองพบว่าผู้รับบริการคลอดก่อนกำหนดการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัดจากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองและสังเกตขณะทำกิจกรรมพบว่า ผู้รับบริการสามารถเข้าใจคำสั่งได้ แต่สามารถพูดสื่อสารบอกความต้องการได้เป็นคำสั้นๆ ง่ายๆ เช่น เอา กลับ บ้าน เป็นต้น ผู้รับบริการมีการหันเหความสนใจง่าย ไม่สามารถยืนและนั่งได้อย่างมั่นคง จากการสังเกตจากกิจกรรมการเล่นพบว่าผู้รับบริการมีการ hypersensitivity บริเวณฝ่ามือเนื่องจากมีการผ่าตัดแยกนิ้วมือSupport and Disruption Support : ผู้ปกครองให้ความสนใจ ใส่ใจ ทำ Home program ตามที่ผู้บำบัดได้วางไว้ให้ และครอบครัวมีสถานะทางเศรษฐกิจที่ค่อนข้างดีจึงทำให้ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงการให้บริการการรักษาทางการแพทย์ได้อย่างเต็มที่ Disruption : เวลาในการทำกิจกรรมบำบัดมี 1 ชัวโมงต่อวัน สัปดาห์ละ 1 ครั้ง ซึ่งน้อยมากและก่อนที่จะมาฝึกกิจกรรมบำบัด ผู้รับบริการเข้ารับการฝึกกายภาพบำบัดก่อนจึงทำให้ผู้รับบริการมีการล้าและไม่ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม

Occupational deprivation : ผู้ปกครองไม่กังวลเรื่องภาษาของผู้รับบริการที่มีพัฒนาการค่อนข้างช้า เนื่องจากผู้ปกครองบอกว่าลูกอีกคนหนึ่งก็พูดช้าเช่นกันผู้รับบริการมีการฝึกกายภาพบำบัดก่อนเข้าฝึกกิจกรรมบำบัดจึงทำให้ผู้รับบริการมีการเหนื่อยล้าและไม่ให้ความร่วมมือกับนักกิจกรรมบำบัด Routine6.30 ตื่นนอน8.30 เล่นของเล่นกับพี่ชายและครอบครัว12.00 รับปประทานอาหารกลางวัน และเข้านอน15.00 ทำกิจกรรมต่างๆร่วมกับครอบครัว และเล่น19.00 เข้านอนประวัติความเจ็บป่วย ผู้รับบริการเคยเข้ารับการผ่าตัดกะโหลกศีรษะเนื่องจากมีปัญหา airway ทำ sleep test ปีละ 1 ครั้ง ผ่าตัดแยกนิ้วมือและนิ้วเท้าตอนอายุ 8 เดือน ปรับสมดุลน้ำในหูโดยใส่ท่อในหู ตอนอายุ 1ปี 6 เดือนNeeds ผู้ปกครองต้องการให้ผู้รับบริการโตขึ้นแล้วสามารถช่วยเหลือ พึ่งพาตัวเองได้ สามารถเข้าเรียนหนังสือได้ ถึงแม้จะมีพัฒนาการที่ช้าจุดแข็งของผู้รับบริการ คือครอบครัวให้ความสนใจ ใส่ใจและสนับสนุนกับผู้รับบริการ โดยมีการปรับอุปกรณ์ช่วยในการรับประทานอาหารเพื่อที่ผู้รับบริการจะได้สามารถรบประทานอาหารเอง มีการทำ home program ตามที่ผู้บำบัดแนะนำ ผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหรเองได้แต่ต้องให้ผู้ปกครองแบ่งอาหารเป็นคำๆไว้ให้เพื่อที่ผู้รับบริการสามารถหยิบอาหารเข้าปากเองได้Concern ผู้รับบริการไม่สามารถพูด สื่อสารบอกความต้องการของตนเองได้ ไม่สามาถทรงตัวได้อย่างมั่นคงและมีปัญหาในเรื่องของการหยิบจับ

Priorities 1. เน้นการฝึกด้านภาษาเพื่อให้ผู้รับบริการสามรถบอกความต้องการของตนเองได้ 2. เน้นการฝึกในด้านการหยิบจับ เนื่องจากมือของผ้ชู้รับบริการมีการผิดรูปจึงต้องใช้การหยิบจับในรูปแบบ compensate เพื่อที่ผู้รับบริการจะสามารถทำ ADL ต่างๆได้ด้วยตนเอง เช่นกิจกรรมการรับประทานอาหาร3. การทรงตัวขณะนั่ง ยืนและเดินข้อควรระวัง : ระวังเรื่องความปลอดภัยของผู้รับบริการเนื่องจากมีการทรงตัวไม่ค่อยดี หกล้มบ่อยProcedural reasoning : เมื่อพบผู้รับบริการครั้งแรกกิจกรรมที่สร้างสัมพันธภาพ คือ ให้ผู้รับบริการหยิบการ์ดมาใส่กล่องที่นักศึกษาถือไว้ เพื่อเป็นการฝึกการหยิบจับ การทรงตัวขณะยืนและเดิน และเป็นการฝึก eye hand coordination ผู้รับบริการมีการหันเหความสนใจง่าย โดยไม่มีสิ่งเร้า และขณะทำกิจกรรมผู้รับบริการมักจะไม่มองขณะทำกิจกรรม ผู้รับบริการสามารถเข้าใจคำสั่งที่ผู้บำบัดสั่งได้เช่น หยิบไปใส่.. วาง แต่จะไม่พูดตอบ เมื่อผู้รับบริการไม่อยากทำกิจกรรมก็จะมีการร้องไห้ต่อมากิจกรรมบูรณาการรับความรู้สึก โดยให้หยิบของเล่นที่ผู้รับบริการสนใจจากถังโฟมและเล่นพุตตี้ ผู้รับบริการมีการกลัวผิวสัมผัสของโฟมและพุตตี้ เนื่องจากมี hypersense บริเวณฝ่ามือจากข้อมูลของโรคและอายุของผู้รับบริการ มีการสัมภาษณ์ผู้ปกครองถึงความสามารถ พฤติกรรม การปรับตัวและความคาดหวังของผู้ปกครองและประเมินผ่านกิจกรรมการเล่นโดยอ้างอิงตามพัฒนาการ พบว่า- ความต้องการของผู้ปกครอง คือ ต้องการให้น้องยูโตขึ้นมาแล้วสามารถช่วยเหลือตนเอง เข้าเรียนในโรงเรียนได้ใกล้เคียงกับเด็กปกติให้มากที่สุด - ADL ผู้รับบริการต้องการความช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันซึ่งอยู่ในระดับที่ช้ากว่าพัฒนาการที่ควรจะเป็น เช่นกิจกรรมการสวมใส่เสื้อผ้า รองเท้า กิจกรรมการรับประทานอาหาร(ผู้ปกครองให้ความช่วยเหลือด้วยการแบ่งอาหารเป็นคำๆให้น้องสามารถหยิบรับประทานเองได้ และมีการปรับออุปกรณ์ เช่น ช้อน ให้มีลักษณะแบนเพื่อที่น้องจะสามารถจับช้อนตักอาหารได้)- ประเมินทักษะทางสังคม ผู้รับบริการสามารถจดจำคนที่คุ้นเคยได้ เช่น พ่อ แม่ ตา ยาย พี่ชาย พี่เลี้ยง ผู้รับบริการสามารถพูดได้คำเป็นคำง่ายๆได้ไม่กี่คำ เช่น เอา กลับ บ้าน เป็นต้น

Interactive clinical reasoning Therapeutic use of self โดยการสร้างปฎิสัมพันธ์กับผู้ปกครองโดยหน้าตายิ้มแย้ม น้ำเสียงที่เป็นมิตร เข้าใจ สอบถามปัญหาและความคาดหวังของผู้ปกครองที่มีต่อผู้รับบริการ ให้ผู้รับบริการเลือกกิจกรรมเอง โดยให้เลือกของเล่นที่ตนเองชอบ ให้ sense โดยให้ผู้รับบรอการเล่นพุตตี้และหยิบของเล่นที่ตนเองชอบจากถังโฟมเพื่อเป็นการประเมินการรับsense และลด hypersensitivity การประยุกต์ใช้กรอบอ้างอิง conditional reasoning : Developmental FoR : เพื่อเทียบพัฒนาการของผู้รับบริการกับพัฒนาการปกที่เด็กควรจะเป็นทั้งในด้าน Gross motor, fine motor ในเรื่องการหยิบจับ , language Childhood cognitive FoR ในการฝึกการคงช่วงความสนใจของผู้รับบริการ Teaching and Learning FoR ในการสอนผู้รับบริการทำกิจกรรมการฝึกและ self-careง่ายๆ เช่นการใส่รองเท้า และใช้ในการ task analysis Sensory Education FoR เนื่องจากผผู้รับบริการมี hypersensitivity บริเวณฝ่ามือ จึงต้องจัดกิจกรรมในรูปแบบ sensory basedAdaptive device ในการปรับอุปกรณ์ช่วยในการทำ ADL Biomechanical FoR และ NDT ในการจัดท่านั่ง และยืนของผู้รับบริการและเพิ่มโทนกล้ามเนื้อของผู้รับริการDevelopmental communication FoR เพื่อส่งเสริมในเรื่องพัฒนาการทางด้านการสื่อสาร และสังคมPragmatic reasoning จากการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น- อาจารย์แนะนำในเรื่องการจัดกิจกรรมให้ผู้รับบริการควรเป็นกิจกรรมที่ผู้รับบริการสามารถทำได้ เช่นกิจกรรมการหยิบการ์ด ผู้รับบริการสามารถหยิบจับสิ่งของที่มีลักษณะแบนได้ และกิจกรรมต้องมีการ grade ระดับความยากง่ายเพื่อให้ผู้รับบริการมีความสนใจและอยากที่จะทำ- เน้นการให้ผู้รับบริการตอบคำถาม บอกความต้องการ เพื่อเป็นการฝึกความสามารถในด้าน language- สร้างเงื่อนไขให้ผู้รับบริการสนใจการ เช่นถ้าทำเสร็จจะได้ไปเล่นอีกอันนึงต่อ- ให้ home program กับผู้ปกครอง ผู้บำบัดควรทำให้ดูเนตัวอย่างกับผู้ปกครองStory tellingการได้กรณีศึกษาเป็นเคสน้องยูเป็นเคสที่ค่อนข้างท้าทายเนื่องจากน้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรค Apert syndrome ซึ่งดิฉันไม่เคยรู้จักกับโรคนี้มาก่อน ทำให้การเรียนรู้ครั้งนี้ได้รู้จักกับโรคนี้ เนื่องจากเป็นโรคที่ไม่ค่อยพบทั่วๆไป ซึ่งโรคนี้จะแปลกไปแล้วก็ไม่มีเรียนในห้องเรียน จากการที่ได้สัมภาษณ์ผู้ปกครองทำให้ได้รู้ว่าทางครอบครัวของผู้รับบริการมีความเอาใจใส่ในทุกๆเรื่องไม่ว่าจะเป็นการให้ความช่วยเหลือด้านการดูแล ช่วยเหลือตนเอง เช่นการสวมใส่เสื้อผ้า การตักอาหารเข้าปาก โดยผู้ดูแลจะช่วยในการแบ่งอาหารเป็นคำๆไว้ให้ผู้รับบริการสามารถหยิบเข้าปากเองได้ และมีการปรับอุปกรณ์ในการตักอาหารให้ด้ามจับของช้อนมีลักษณะแบนเพื่อที่ผู้รับบริการสามารถหยิบจับได้ เนื่องจากมือของผู้รับบริการผิดรูปไม่สามารถจับในรูปแบบการจับแบบปกติได้ ต้องใช้การ compensate แทน และผู้ปกครอวยังมีความเอาใจใส่ ทำ Home program ที่ผู้บำบัดได้แนะนำให้ ในเรื่องของ hypersensitivity บริเวณฝ่ามือ ผู้ปกครองยังพาผู้รับบริการมาเข้ารับการรักษาไว เนื่องจากผู้ปกครอง high educate ซึ่งจะค่อนข้างให้ความสนใจกับและจะช่วยให้ผู้รับบริการมีพัฒนาการที่ดีขึ้นได้ และครอบครัวมสถานะทางเศรษฐกิจที่ค่อนข้างดีจึงทำให้ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงการให้บริการทางการแพทย์ได้อย่างเหมาะสม SOAP Note ครั้งแรกS : จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองพบว่า ต้องการให้ผู้รับบริการโตขึ้นมาแล้วสามารถพึ่งพาตนเองได้O: ผู้รับบริการไม่มองขณะทำกิจกรรมและ distract ง่ายแม้ไม่มีสิ่งเร้ามากระตุ้น ผู้รับบริการจะนั่งพิงผู้บำบัด และไม่ยอมเล่นพุตตี้ มีการร้องไห้เมื่อสัมผัสกับพุตตี้บริเวณมือ สามารทำตามคำสั่งที่ผู้บำบัดสั่งได้ ผู้รับบริการสามารถจับวัตถุที่มีลักษณะแบนได้ แต่วัตถุที่มีขนาดใหญ่เช่นลูกบอล จะไม่สามารถหยิบได้เนื่องจากมือมีการผิดรูปA:hypersensitivity บริเวณฝ่ามือ ไม่สามารถคง posture ได้อย่างมั่นคงทั้งขณะนั่ง ยืนและเดิน ขขาด attention ขณะทำกกิจกรรม โดยไม่มีสิ่งเร้า ขาด eye hand coordination ขณะทำกิจกรรม Receptive language ผู้รับบริการสามารถเข้าใจคำสั่งง่ายๆได้ expressive language ผู้รับบริการสามารถสื่อสารบอกความต้องการง่ายๆได้ เช่น เอา กลับ บ้าน เป็นต้น Hand prehension สามารถหยิบจับแบบcompensate คือไม่ถูกหลักการหยิบจับเนื่องจากมือผิดรูปผู้รับบริการมีโทนกล้ามเนื้อที่ต่ำP:แนะนำการลด hypersensitivity บริเวณฝ่ามือ โดยให้ home program ให้ผู้รับบริการเล่นวิปครีมSOAP Note ครั้งสุดท้ายS : จากการสัมภาษณ์ผู้ปกครองพบว่าผู้ปกครองการให้ผู้รับบริการทำ home program ในเรื่องการลด hypersensitivity บริเวณฝ่ามือ โดยให้เล่นวิปครีมO:ผู้รับบริการร้องไห้ และไม่ค่อยให้ความร่วมมือกับผู้บำบัดเรื่องจากไปฝึกกายภาพมาก่อนจึงเกดการล้า และผู้รับบริการหกล้มก่อนเข้าห้องฝึกA: ผู้รับบริการไม่สามารถคง posture ได้อย่างมั่นคงทั้งขณะนั่ง ยืนและเดิน ขขาด attention ขณะทำกกิจกรรม โดยไม่มีสิ่งเร้า ขาด eye hand coordination ขณะทำกิจกรรม ไม่มองพื้นระหว่างเดินจึงทำให้หกล้มP: แนะนำเรื่องการฝึกให้ผู้ปกครองสอนผู้รับบริการในเรื่องของ self careง่ายๆ เช่นการถอด-ใส่รองเท้าProgression ของผู้รับบริการ : เนื่องจากระยะเวลาที่เข้าไปดู case ค่อนข้างสั้นและแต่ละครั้งมีเวลาที่ค่อนข้างจำกัดจึงทำให้ไม่ค่อยเห็น progressionของผู้รับบริการได้ชัดเจน

[ณัฐกุล เพื่อนฝูง]

Reframe ผู้ป่วยเป็นเด็กชาย อายุ 2 ปี 8 เดือน คลอดก่อนกำหนด วินิจฉัยเป็นโรค Apert syndrome ลักษณะคือกะโหลกศีรษะผิดรูปทำให้ต้องผ่าใส่ท่อในกะโหลกศีรษะเนื่องจากมีปัญหา airway มีได้รับการผ่าตัดแยกนิ้วมือนิ้วเท้าตอนอายุ 8 เดือน มีปรับสมดุลน้ำในหูโดยใส่ท่อในหูตอน 1 ปี 6 เดือนและมี hypersensitivity บริเวณฝ่ามือ ความต้องการของผู้ปกครองคือสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เข้าเรียนหนังสือได้ ผู้ปกครองให้ความร่วมมือดี ผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหารเองได้แต่ต้องแบ่งอาหารไว้ให้ จะต้องมีการปรับอุปกรณ์ให้สามารถจับช้อนได้และมีปัญหาในการหยิบจับของต้องใช้กิจกรรมในรูปแบบsensory based adaptive device โดยให้ผู้รับบริการฝึก home program โดยให้ผู้ปกครองคอยติดตามผลและเป็นสื่อหลัก เริ่มจากการเล่นวิปครีม แล้วค่อย grade up เป็นการเล่นพุตตี้ น้องไม่สามารถพูดสื่อสารบอกความต้องการของตนเองได้พูดได้แต่คำง่ายๆแต่สามารถจำคนที่คุ้นเคยได้ต้องเน้นการบำบัดไปที่การให้ตอบคำถามบอกความต้องการ อีกทั้งมีปัญหาในการทรงตัว มีหันเหความสนใจง่ายต้องสร้างแรงจูงใจในการทำกิจกรรมให้เพิ่มขึ้น

คำถาม 1. ผู้ปกครองมีเวลาเล่นกับลูกในช่วงเวลาไหนบ้าง (procedural)2. หนูชอบเล่นหุ่นยนต์หรือตัวต่อมากกว่ากันครับ (interactive)

6323011 ณัฐกุล เพื่อนฝูง