ผู้ป่วยชื่อ และสกุลซ้ำกัน(2)

สืบเนื่องจาก เรื่องผู้ป่วยชื่อ-สกุลซ้ำกัน(ที่นี่)

ช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมาของการตรวจสุขภาพประจำปี พบความเสี่ยงเรื่องเดิมคือ แฟ้มชื่อ-นามสกุลเดียวกันแต่มี 2 HN(hospital number) ซึ่งห้องบัตรค้นแฟ้มผิดมาให้ รายแรกทราบทันทีที่ดิฉันให้ใบ Lab (ตัวจริงตรวจสอบ) อีกรายมาทราบเมื่อเจาะเลือดและเอกซเรย์ไปแล้ว และเอะใจว่าว่าในสติ๊กเกอร์ชื่อสกุลตนเอง แต่อายุผิด(ต่างกันมาก) จึงมาขอดูแฟ้ม (เพราะเคยรู้มาก่อนว่ามีแฟ้มคนไข้ชื่อ-สกุลเดียวกับตนเอง) สรุปตลอดเกือบ 2 เดือนของการตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่ เจอเรื่องแฟ้มผิดคนเพราะชื่อสกุลเดียวกัน 4 ราย ซึ่งมีข้อสังเกต ดังนี้

       1.มี 2 รายเป็นญาติกัน อีก 2 รายไม่รู้จักกัน  

       2.มี 1 รายที่มีการเก็บใบ Lab สลับกัน เป็นญาติกัน อายุต่างกัน  1 ปี (เจ้าของแฟ้มไม่รู้ว่ามีประวัติคนอื่นมาอยู่ในแฟ้มตัวเอง) อีก 1 ราย ประวัติในแฟ้มถูกต้องไม่มีติดสลับ แต่อีก 2 แฟ้มไม่ได้ตรวจสอบ

       3.ทุกรายทราบว่ามีแฟ้มคนอื่นที่ชื่อ-สกุลซ้ำกับตนเอง

       4.ห้องบัตรรู้ว่าทั้ง 4 รายมี 2 HN แต่ไม่ได้ตรวจสอบคัดกรอง

       5.มี 1 รายที่ชื่อ-สกุลซ้ำกับผู้ป่วยเอชไอวี 

พอเกิดเหตุการณ์เป็นความเสี่ยงซ้ำขึ้นมาอีกเช่นนี้ ดิฉันจึงไปติดตามปัญหานี้ที่เคยคุยกับ “น้องจูน” กรณีมีระบบเตือนเรื่องนี้ใน HOMEC ซึ่งปรากฏว่ามีค่ะ ยกตัวอย่างดังนี้    

     

       ก. กรณีมีผู้ป่วยชื่อ-สกุลที่ซ้ำกันลืมเอาบัตรมา และไม่ทราบ HN ซึ่งห้องบัตรจะให้กรอกชื่อ-สกุล และอายุ เพื่อค้นหาในคอมพิวเตอร์โดยเวลาเจ้าหน้าที่ห้องบัตรค้นหาจะคีย์หาแค่ชื่อ-สกุล ซึ่งชื่อ-สกุลที่ซ้ำกันจะปรากฏ HN ที่ต่างกันออกมาทุกราย ซึ่งเจ้าหน้าที่ห้องบัตร ก็จะดูอายุที่ต่างกันเป็นเกณฑ์ในการค้นหาแฟ้ม แต่ถ้าเป็นกรณีที่ 2 ซึ่งอายุห่างกันเพียง 1 ปี การดูเพียงอายุอาจค้นแฟ้มผิดได้ จึงต้องดูชื่อมารดา-บิดาร่วมด้วยก่อนค้นแฟ้ม (กรณีนี้เจ้าหน้าที่ห้องบัตรต้องละเอียดรอบครอบ)        

     ข.กรณีผู้ป่วยที่ชื่อสกุลซ้ำกันมาแจ้งทำบัตรใหม่ ซึ่งขณะพิมพ์ชื่อ-สกุล จะมีระบบเตือนให้ทราบอยู่แล้วใน HOMEC จะรู้ว่าเป็นคนเดียวกันหรือเปล่าจากการดูชื่อมารดาบิดาตามข้อ 1 ว่าเป็นคนไข้รายใหม่จริงหรือไม่         

     ค.กรณีที่มีบัตร/ชื่อคนไข้ เจ้าหน้าที่ จะค้นแฟ้มจากหมายเลข HN ซึ่งปัญหาที่เกิดขึ้นดังกล่าวข้างต้นเกิดจากกรณีนี้ เพราะเจ้าหน้าที่ทั้ง 4 รายดิฉันให้ไป 2 HN (แต่ไม่ได้บอกอายุ) ซึ่งห้องบัตรต้องตรวจสอบว่าแฟ้มไหนเป็นเจ้าหน้าที่กันแน่  กรณีนี้ถ้าแก้ที่ตัวดิฉันต่อไปรายชื่อทุกคนที่ให้ค้นแฟ้มต้องระบุอายุไปด้วย (ซึ่งไม่แน่ใจว่าจะแก้ปัญหาเนื่องจากทั้ง 4 รายนี้แตกต่างจากคนอื่นชัดเจนอยู่แล้วเพราะมี 2 HN)ถ้าแก้ที่ห้องบัตรที่กำลังทำขณะนี้คือ “น้องจูน”ประสานกับสารสนเทศเพื่อจัดทำบัญชีแฟ้มผู้มีรายชื่อซ้ำในระบบ HOMEC  เมื่อได้มาแล้วต้องคุยกับทีมห้องบัตรเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาดังกล่าวอีก

     ง.สุดท้าย เจ้าของประวัติที่เคยประสบเหตุได้แฟ้มผิดไป ช่วยเตือนและตรวจสอบแฟ้มที่ได้ทุกครั้งป้องกันการผิดแฟ้มผิดคน เพื่อมิให้เกิดกรณีที่รายสุดท้ายกล่าวว่า “ถ้าหนูเป็นอะไรไปแล้วญาติมาเห็นประวัติในแฟ้มว่าหนูติดเชื้อเอชไอวี หนูก็แย่ซิ”

  ซึ่งเรื่องดังกล่าวผู้ที่เกี่ยวข้องต้องถือเป็นหน้าที่ ต้องร่วมด้วยช่วยกัน

[พ.ญ. อัจฉรา เชาวะวณิช]

เป็นเรื่องที่สำคัญเพราะเคยไปใส่ชื่อว่ามีการแพ้ยาทำให้คนไข้โกรธเพราะไม่ได้ติดเชื้อHIV

ขอบคุณปิ่งและฝากแก้ปัญหาด้วยค่ะ

[พัฒนาคุณภาพ]

• ต้องนำมาเป็นข้อกำหนดวิธีปฏิบัติที่สำคัญ เพื่อป้องกันความเสี่ยง
• เก็บข้อมูลความผิดพลาด เพื่อทำ CQI ระบบต่อเนื่อง และพัฒนาสรรมถนะของผู้ปฏิบัติงาน
• ขอบคุณปิ่งที่บันทึกไว้ให้ทราบค่ะ

[จันทร์เมามาย]

อืม เป็นวิธีที่ดีครับ

• แต่วิธีนี้ใช้ประยุกต์กับที่อื่นลำบากเหมือนกันครับ
• ถ้าคนไข้เคสดังกล่าวมาที่ห้องยาเราก็ไม่ทราบชื่อพ่อแม่เขาอยู่ดีครับ เฮ่อ
• ลองใช้วิธีระบุ วันเดือนปีเกิด เข้าไปด้วยดีไหมครับ
• เพราะคงไม่เกิดวันเดียวกันอีก
• แต่ไม่ทราบเหมือนกันครับว่า จะค้นวิธีไหนสะดวกกว่ากัน เพราะห้องยาค้นไม่ได้ทั้งสองอย่างอยู่แล้วนะครับ

[Ping]

ประกาศ ตอนนี้เจอเพิ่มเป็น 5 รายแล้วค่ะ(เฉพาะเจ้าหน้าที่) 

น้องจูนแจ้งให้ทราบว่า "บี"ตรวจสอบโดย homec พบมีชื่อ-สกุลซ้ำประมาณ 7000 ราย ซึ่งต้องมาคัดคนเดียวกันแต่มี 2 HNออกก่อน จึงจะทราบยอดที่แท้จริง ซึ่งทำช่วงเช้าไม่ได้ค่ะ เพราะจะทำให้ทั้งระบบของสถาบันช้าไปด้วย ซึ่งถ้าได้แล้วเราคุยกันว่าอาจจะต้องค้นแฟ้มมาตรวจสอบความถูกต้องอีกครั้ง

น้องจันทร์เมามาย

วันเดือนปีเกิดจะแสดงในระบบอยู่แล้วค่ะ คาดว่าถ้าขึ้นบัญชี กลุ่มเสี่ยงอาจจะช่วยได้เพิ่มขึ้น(รึเปล่า)