ประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยใกล้ตาย

จากประสบการณ์ตรงของผมซึ่งทำงานเป็นหมอทั่วไปอยู่ที่โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดเชียงใหม่ ผมมักจะพบผู้ป่วยระยะสุดท้ายหลายรูปแบบ เช่น 1.ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ซึ่งรักษาเต็มที่แล้วแต่ไม่ตอบสนองจึงส่งกลับโรงพยาบาลชุมชน 2. ผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายแต่ไม่ฟอกไต ที่มักมาด้วยแขนขาบวม หอบเหนื่อยบ่อยๆ น้ำท่วมปอด 3.ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองระยะท้าย มักหายใจหอบเหนื่อยบ่อยมากๆ เดือนหนึ่งๆต้องเข้าออกโรงพยาบาลมากกว่า 4 ครั้งผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลยเนื่องจากสมรรถภาพถดถอยลงมาก 4.ผู้ป่วยสูงอายุนอนติดเตียงมานานหลายเดือน ถึงหลายปี และมีผู้ดูแล (caregiver) เพียง 1-2 คน บางครั้งลูกอาศัยอยู่คนละที่กับพ่อหรือแม่ของตน ปกติก็ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ นอนหลับส่วนใหญ่ของวัน พูดไม่ค่อยได้ มีแผลกดทับตามตัว บางช่วงก็ซึมลง ไม่ยอมกินอาหาร หายใจหอบเหนื่อย คนดูแลก็มักพามาส่งโรงพยาบาล พอซึมมากๆจนปลุกไม่ตื่น หรือหายใจเหนื่อย หมอก็ต้องพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจและส่งตัวต่อไปยังโรงพยาบาลจังหวัด ผมก็ต้องใช้หลักการทางการดูแลแบบประคับประคองมาสอบถามคนดูแล ว่า “คุณป้าครับ คนป่วยซึมลงมากนะ คุณป้าคิดอย่างไรกับการใส่ท่อช่วยหายใจครับ และการส่งต่อ รพ.จังหวัด?”

คำตอบที่ได้ก็แตกต่างกัน ตามแต่พื้นความนึกคิดว่าเตรียมใจเรื่องความตายของผู้ดูแลมาก่อนไหม? (เนื่องจากคนป่วยไม่มีสติสัมปชัญญะเหลือแล้ว) หากคนดูแลคิดเรื่องความตายไว้ก่อน ก็มักจะตอบว่า “หมอไม่ต้องส่งต่อไปโรงพยาบาลจังหวัดหรอก ป้าทำใจไว้ก่อนแล้วว่าวันนี้จะมาถึง” แต่ในทางตรงกันข้าม หากไม่ได้คิดถึงเรื่องความตายไว้ก่อน ก็มักจะตอบว่า “หมอต้องช่วยอย่างสุดความสามารถนะ ขอใส่ท่อช่วยหายใจแล้วไปโรงพยาบาลจังหวัดต่อ” จะเห็นได้ว่าเป้าหมายการดูแลของญาติหรือผู้ดูแลทั้งสองคนนั้นต่างกัน เมื่อถามว่าใครผิด ใครถูก ? ผมคิดว่าคงจะไม่มีคำตอบที่ถูกต้องขัดเจนสำหรับกรณีนี้ แต่ที่แน่ๆก็คือ คนที่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจไปส่งต่ออาจจะไม่สามารถกลับมาตายอย่างสงบแบบธรรมชาติใกล้บ้านได้อีกเลย เพราะมักไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้อีกเลย (การตายอย่างสงบในที่นี้คือ การตายที่บ้าน และอยู่บ้านโดยปราศจากการใส่ท่อช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจ ยากระตุ้นความดันเลือด โดยมีญาติดูแลกันเองที่บ้าน) บรรยากาศดังกล่าวเกิดขึ้นยากขึ้นทุกทีๆ เป็นเพราะการไม่เคยพิจารณาเรื่องความตาย ไม่เคยเตรียมตัวเรื่องความตายของคนใกล้ชิดมาก่อน พอเกิดเหตุการณ์ไม่คาดคิดที่จะต้องสูญเสียคนที่รักไป ก็มักทำใจไม่ได้ ขอให้ยื้อคนรักไว้ให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยอาจไม่ได้คำนึงถึงโอกาสของความสำเร็จในการยื้อชีวิตผู้ป่วยสำเร็จ บางคนหลังใส่เครื่องช่วยหายใจแล้วก็ตามแต่ก็ยื้อชีวิตไว้ได้เพียงไม่กี่วันเท่านั้น แม้ว่าความตายอาจหมายถึงความสูญเสียทางร่างกายไป แต่ก็ได้บางอย่างกลับมาด้วย คือได้การตายตามธรรมชาติของชีวิตคนสูงอายุ โดยปราศจากการยื้อชีวิตที่ไม่เกิดประโยชน์ การยื้อนี้ไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เห็นความจริงว่ามีได้ก็มีเสีย เมื่อนั้นเราก็ไม่ทุกข์จนเกินไปเพราะเข้าใจในธรรมะ ธรรมชาติของชีวิต

ผมมักพูดกับคนไข้และญาติข้างเตียงว่า “ ผมอยากให้คิดถึงว่าตอนเราตาย เราต้องการตายแบบมีเครื่องช่วยหายใจติดที่คออยู่ไหม หรือเราอยากตายแบบไม่ทรมาณ เพราะเวลาตายใครก็บอกไม่ได้ว่าจะเป็นเมื่อไหร่ แต่อยากให้คิดถึงเรื่องนี้เอาไว้ก่อนนะ” หากคนไข้เคยคิดถึงเรื่องความตายมาก่อนแล้ว ก็มักจะพูดว่า “หมอครับ ขอไม่ใส่ท่อช่วยหายใจนะ ขอไม่ปั๊มหัวใจ ขอตายแบบไม่ทรมาณก็พอแล้ว แต่ญาติยังกังวล กลัวจะจัดการกันเองที่บ้านไม่ไหว ขอตายที่โรงพยาบาลนะ” ผมตอบว่า “ได้ครับ” พอพูดถึงจุดนี้ผมมักหยิบเอาใบเจตนาปฏิเสธการรักษาที่เป็นไปเพื่อยื้อชีวิตในระยะท้ายของชีวิต (Living Will) ซึ่งโรงพยาบาลเพิ่งจะนำเอามาใช้กับคนไข้ระยะสุดท้ายเมื่อปีนี้เอง หากผมมีโอกาสได้พูดเรื่องความตาย ผมก็มักจะพูดเรื่อง Living will ไปด้วยเลยในทีเดียว บางครั้งก็พูดกับคนไข้และญาติข้างเตียง แต่บางครั้งหากคนไข้ซึมลงมาก ไม่มีสติสัมปชัญญะ กระสับกระส่ายมาก ผมก็จะได้พูดกับลูกคนไข้ กับพี่ชายคนไข้เท่านั้น สิ่งสำคัญสำหรับหมอเวลาพูดคุยเรื่องความตายกับผู้ป่วยและญาติก็คือ การอดทนรับฟัง ความคิดส่วนตัว ความรู้สึก ความหวัง สิ่งที่ยังค้างคาใจ ความในใจ ผมมักพูดให้ความหวังกับคนไข้ที่ศรัทธาศาสนาพุทธว่า “ขอให้คิดถึงสิ่งดีๆที่เคยทำในอดีต เป็นกุศลในอดีต แล้วให้เรามั่นใจว่ากุศลที่ทำมาจะตอบสนอง ขอให้เราคิดเป็นกุศลนะ ปล่อยวางร่างกายนี้ ใจที่เป็นกุศลจะพาเราไปสู่สุคติภพภูมินะ”

อีกอย่างหนึ่งที่สำคัญคือเสียงจากคนข้างบ้านที่มักพูดว่า ทำไม่ไม่พาไปโรงพยาบาล ตอนที่ดูไม่ดีแล้ว ทำไม่ไม่ตายที่โรงพยาบาล เป็นอีกสาเหตุสำคัญที่ญาติผู้ป่วยลำบากใจกับการให้เสียชีวิตที่บ้านแม้จะรู้ว่าโรคที่เป็นรักษาไม่หายและกำลังคุกคามชีวิตอยู่ก็ตาม สิ่งนี้คือค่านิยมตามแบบตะวันตก เมื่อก่อนผมจะเห็นบรรยากาศญาติผู้ป่วยมารุมล้อมผู้ป่วยที่โรงพยาบาลเพื่อสวดมนต์ ทำพิธีในโรงพยาบาล พอหมอบอกว่าน่าจะไม่ไหว ใกล้เสียชีวิตแล้ว ต้องส่งต่อ รพ.จังหวัด ญาติก็มักขอกลับไปตายกันที่บ้านแทน แต่ปัจจุบันบรรยากาศแบบนี้หายากขึ้นเรื่อยๆ จะกลับกลายเป็นให้ผู้ป่วยนอนอยู่โรงพยาบาลแทน แต่ญาติไม่ค่อยมาเฝ้าไข้ มักไปทำงานกันหมด มักคิดว่าโรงพยาบาลคือสถานที่สำหรับคนป่วย คนใกล้ตาย ส่วนบ้านคือสถานที่ของคนแข็งแรง คนปกติ มอบให้หมอพยาบาล ผู้ดูแลคนไข้ เป็นคนดูแลต่อในวาระใกล้เสียชีวิต แนวคิดนี้เป็นกรอบความคิดหลักของสังคมไทยซึ่งเลียนแบบสังคมตะวันตก ผมคิดว่า เมื่อก่อน เวลามีคนใกล้เสียชีวิต คนในชุมชนจะมาช่วยเหลือ เป็นธุระ เยียวยาจิตใจญาติของผู้ป่วย ทำให้ญาติเบาใจลง ทำใจเรื่องการสูญเสียได้ดีขึ้น และน่าจะเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ผู้ป่วยกลับไปเสียชีวิตที่บ้านได้สำเร็จครับ

แม้สถาณการณ์ในปัจจุบันจะเป็นเช่นนี้อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้แล้วก็ตาม เราอาจจำเป็นต้องฝึกพูดเรื่องความตายกันในชีวิตประจำวันเมื่อเวลาพบเหตุการณ์ไปงานศพของคนอื่น เราควรเตือนครอบครัวของเราให้หัดนึกถึงความตายเอาไว้บ้างว่าเป็นเรื่องปกติของชีวิต อาจเกิดขึ้นเมื่อใดก็ได้ และสัตว์โลกย่อมเป็นไปตามกรรม ใครทำอะไรก็จะได้อย่างนั้น เพื่อให้ปล่อยวางและยอมรับทุกสิ่งให้ได้ก่อนตาย เมื่อนั้นแหละเราจึงจะพร้อมตายจริงๆ และเมื่อเราพร้อมตายจริง ญาติก็ไม่กระวนกระวายใจเพราะเจ้าตัวสั่งเสียเอาไว้ล่วงหน้าก่อนแล้ว แม้จะมีอาการรบกวนทางร่างกายก็สามารถบรรเทาได้ด้วยยาของโรงพยาบาลชุมชน การเวียนว่ายตายเกิดเป็นความเชื่อในศาสนาพุทธซึ่งพระพุทธเจ้าได้ตรัสไว้มากมายในพระไตรปิฎก ตัวอย่างเช่น

“เรากล่าวเจตนาว่าเป็นกรรม บุคคลคิดแล้วจึงกระทำกรรม ด้วยกาย ด้วยวาจา ด้วยใจ ก็เหตุเกิดแห่งกรรมเป็นไฉน? คือผัสสะเป็นเหตุเกิดแห่งกรรม ก็ความต่างแห่งกรรมเป็นไฉน? คือกรรมที่ให้วิบากในนรกก็มี ที่ให้วิบากในกำเนิดสัตว์เดรัจฉานก็มี ที่ให้วิบากในเปรตวิสัยก็มี ที่ให้วิบากในมนุษยโลกก็มี ที่ให้วิบากในเทวโลกก็มี นี้เรียกว่าความต่างแห่งกรรม คนพาลประพฤติทุจริต ทางกาย ทางวาจา ทางใจแล้วย่อมมีความรู้สึกอยู่อย่างนี้ว่า เราไม่ได้ทำความดี ไม่ได้ทำกุศล ไม่ได้ทำเครื่องป้องกันความหวาดกลัวเอาไว้ ทำแต่ความชั่วร้าย ทำแต่ความเลวทราม เขาย่อมเศร้าโศก คร่ำครวญ ร่ำไห้ตีอกชกหัว ถึงความหลง เมื่อตายไปย่อมเข้าถึงอบาย ทุคติ วินิบาต นรก” (พาลบัณฑิตสูตร)

การพูดเรื่องวิบากกรรมก่อนความตายของคนป่วยอาจฟังดูโหดร้ายและฟังแล้วก็ไม่สบายใจแต่ก็เป็นความจริงที่ปฏิเสธเราเองไม่ได้ครับ สำหรับคนทำกรรมไม่ดีเอาไว้ ขณะใกล้ตายในจิตใจของเขาจะเห็นกรรมชั่วที่เคยทำมามากๆบ่อยๆกำลังย้อนกลับมาลากตนเองลงนรก ปรากฎเป็นฉากๆ เรียกว่า “กรรมนิมิต” การปล่อยวางเมื่อความตายมาเยือนไม่ใช่เป็นการพ่ายแพ้ แต่เป็นการเวียนว่ายตายเกิดต่างหาก เป็นธรรมดาของชีวิต