PMAC 2016 : 9. การประชุมวันที่สอง ๓๐ มกราคม ๒๕๕๙

มีหลักการ และเครื่องมือที่ซับซ้อน สำหรับนำมาใช้จัดลำดับความสำคัญในการให้บริการสุขภาพ ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

PMAC 2016 : 9. การประชุมวันที่สอง ๓๐ มกราคม ๒๕๕๙

การประชุมวันนี้มี ๒ Plenary และ ๒ Parallel Session ตอนค่ำมีงานเลี้ยงรับรอง รวมทั้งในงานมีการแสดง Art Exhibition จาก Art Contest ที่เป็นผลงานของเด็กนักเรียนตามอายุ และของนักศึกษา

Plenary 2 เป็นความเห็นจากฝ่ายผู้ใช้ Evidence เอาไปใช้ตัดสินใจกำหนด Priority ท่านอดีต รมช. นพ. สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เป็นดารา ที่ให้ความเห็นได้เฉียบคมและครอบคลุมมาก Panelist ท่านหนึ่งเป็นข้าราชการกระทรวงการคลังของประเทศอัฟริกาใต้ เสนอแบบอ่านเอกสาร บอกว่าเอา ข้อมูลหลักฐานไปใช้ตั้งงบประมาณ ใช้กำหนดภาษี กำหนดค่าตอบแทนแรงงาน และกำหนดการสนับสนุน กำลังคน ท่านบอกว่า มีหลักฐานบอกว่า UHC เป็นสิ่งที่งบประมาณของทุกประเทศรองรับได้ หากทำเป็น

อดีต รมช. สมศักดิ์ เล่าประสบการณ์กำหนด priority ของไทยก่อนและหลังการมีระบบคุ้มครอง สุขภาพถ้วนหน้า (UHC : Universal Health Coverage) ในปี ๒๕๔๔ โดยการกำหนดลำดับความสำคัญ ในยุคก่อนมีระบบคุ้มครองสุขภาพถ้วนหน้าใช้ข้อมูลระบาดวิทยา และข้อมูลประชากรเป็นหลัก ไม่ได้ใช้การประเมินค่าใช้จ่ายเทียบกับผลลัพธ์ทางสุขภาพ (CEA : Cost – Effectiveness Analysis) หลังจากมีระบบคุ้มครองสุขภาพถ้วนหน้าจึงต้องใช้เครื่องมือ CEA และ ประเมินการรักษาและเทคโนโลยี (HITA – Health Intervention and Technology Assessment) รวมทั้งเครื่องมืออื่นๆ สำหรับใช้ในการตัดสินใจ ใช้ทรัพยากรที่มีจำกัดให้เกิดประโยชน์สูงสุด รวมทั้งระบบเปิดช่องให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลากหลายฝ่ายมีส่วน ในการให้ความเห็น และมีส่วนในระบบตัดสินใจ

วิทยากรท่านอื่นเล่าประสบการณ์ในประเทศละตินอเมริกา ว่าตัวปัญหาคือขาดข้อมูลในพื้นที่ หรือประเทศนั้นๆ เพราะการกำหนดลำดับความสำคัญของบริการสุขภาพต้องคำนึงถึงบริบทที่จำเพาะ ของพื้นที่นั้นๆ

วิทยากรตั้งคำถามเรื่อง M&E (Monitoring & Evaluation) ของระบบ UHC ซึ่ง นพ. สมศักดิ์ ตอบว่าต้องประเมิน ๕ ด้านคือ (๑) คนจนได้รับประโยชน์หรือไม่ (๒) การที่คนสิ้นเนื้อประดาตัว จากความเจ็บป่วยลดลงหรือไม่ (๓) ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นเพียงใด (๔) คุณภาพของบริการที่ผู้ป่วยได้รับ (๕) ในบริบทไทย มีความเป็นธรรมระหว่าง ๓ ระบบ (ข้าราชการ ประกันสังคม และ สป.สช.) เพียงใด

ผมมีความเชื่อส่วนตัวว่า M&E เป็นกลไกขับเคลื่อนการเรียนรู้ของระบบ UHC ให้มีการพัฒนาต่อเนื่อง เราจึงต้องเน้น Formative M&E คือมุ่งเอาผลการประเมินไปปรับระบบให้ดียิ่งขึ้น แก้ไขส่วนที่ยังอ่อนแอ

อดีต รมช. สมศักดิ์ ชี้ให้เห็นว่าสามารถใช้ evidence เป็นเครื่องมือให้เกิด dialogue ระหว่างฝ่ายต่างๆ

Parallell Session 2.4 Stakeholder Dynamics in UHC Priority Setting

เป็นการเสนอสัจธรรมว่าในการกำหนดลำดับความสำคัญในการใช้ทรัพยากรเพื่อ UHC นั้น ผู้เกี่ยวข้องมีหลายฝ่าย หลายความต้องการ หลายวิธีคิด ผู้ร่วมอภิปรายมาจาก สมาพันธ์สมาคมผู้ผลิตยา, องค์การอนามัยโลก, องค์การแพทย์ครอบครัวโลก, ประเทศอูกานดา, ADB และ PATH สามารถมองกลไก Priority Setting for UHC เป็นพื้นที่สำหรับให้ฝ่ายต่างๆ มามีปฏิสัมพันธ์กันโดยมีข้อมูลหลักฐานสำหรับให้ แต่ละฝ่ายเข้าไปตีความแสดงความเห็น จากมุมมองของตน โดยประเด็นสำคัญคือการที่มีโอกาสเข้าถึงข้อมูล และร่วมสร้างข้อมูลหลักฐาน อย่างเท่าเทียมกัน นั่นคืออุดมคติ ที่ในความเป็นจริงมีตึงตรงโน้น หย่อนตรงนี้ จึงต้องเอาประสบการณ์จริง มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน

ฝ่ายต่างๆ ที่มีผลประโยชน์จาก UHC มีทั้งในระดับพื้นที่ ระดับชาติ และระดับนานาชาติ มีปฏิสัมพันธ์กันอย่างซับซ้อนยิ่ง อาจมองปฏิสัมพันธ์ดังกล่าวได้จากหลากหลายมุม และที่สำคัญ ที่มองผิวเผินเป็น ๑ ฝ่าย ในความเป็นจริงของกรณีนั้นอาจมีความเห็นแตกเป็นสองฝ่ายก็ได้ เป็นส่วนหนึ่งของเศรษฐศาสตร์การเมือง เป็นสังคมศาสตร์แห่งผลประโยชน์ และมองจากเป้าหมาย “สุขภาพ” หลายแบบ ที่น่าสนใจคือ มองจากมุมของการป้องกันการระบาดของโรคอย่างโรคอีโบลา ที่ประเทศไลบีเรีย ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียก็มีปฏิสัมพันธ์กันอีกแบบ ในลักษณะที่ร่วมมือกันได้ เพราะมีศัตรูร่วม

การเสนอความเห็นของฝ่ายต่างๆ สมควรยึดประโยชน์ของสังคมในภาพรวมเป็นตัวตั้ง ป้องกันการทำเพื่อผลประโยชน์แอบแฝง หรือแสดงความเห็นแบบไม่จริงใจ หลอกลวง จึงต้องมีการป้องกัน COI (Conflict of Interest - ผลประโยชน์แอบแฝง)

ผมเพิ่งตระหนัก ว่าแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว มีบทบาทสูงยิ่งในการกำหนดลำดับความสำคัญของ การใช้ทรัพยากรในระบบ UHC หากมีระบบแพทย์ครอบครัวที่เข้มแข็ง ระบบ UHC ก็จะมีคุณภาพได้ง่ายขึ้น

ที่เกิดขึ้นบ่อยคือ ฟังเสียงของผู้มีผลประโยชน์ได้เสียไม่ครบ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตัวผู้ป่วยเอง แต่ผมกลับมาคิดอีกที คนเราทุกคนต่างก็เป็นผู้มีผลประโยชน์ได้เสีย เพราะเราจ่ายภาษีค้ำจุนระบบ UHC และสักวันหนึ่งเราก็ต้องใช้บริการ เราทุกคนจึงแสดงความเห็นในฐานะตัวแทนผู้ป่วยหรือผู้จะป่วยได้ด้วย

ที่จริง โดยหลักการ ไม่ว่าผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกลุ่มใด ต่างก็ต้องคำนึงถึงสังคมส่วนรวมเสมอ แต่คนเรามักโดนอคติครอบงำโดยไม่รู้ตัว

Parallel Session 3.5 : Translating Priorities into Action

เป้าหมายคือ ระบบบริการสุขภาพที่ดียิ่งขึ้น ภายใต้ข้อจำกัดของทรัพยากรที่ได้รับ เป็นวิธีที่ทำให้ฝ่ายให้บริการเปลี่ยนพฤติกรรมไปในทางที่เหมาะสมยิ่งขึ้น โดยใช้หลากหลาย เครื่องมือทางนโยบายสู่การปฏิบัติ

เริ่มจากการนำเสนอภาพรวมเชิงทฤษฎี เรื่อง Translating Priorities into Action โดยศาสตราจารย์ Kara Hanson แห่ง LSHTM (London School of Hygiene and Tropical Medicine) ซึ่งมีรายละเอียดมากมาย โดยสรุปคือ เป็นเครื่องมือกำกับ/ส่งเสริม พฤติกรรมของฝ่ายผู้ให้บริการ และพฤติกรรมของฝ่ายผู้ใช้บริการ มักใช้หลายเครื่องมือประกอบกัน โดยหลักการสำคัญคือ การร่วมกันตัดสินใจ ppt PS3.5 Kara Hanson.pdf

เครื่องมีอกำกับพฤติกรรมการให้บริการ และพฤติกรรมการใช้บริการมี ๓ กลุ่ม ตามกลไกกำกับคือ (๑) ชักจูง (๒) บังคับ (๓)ใส่เข้าไปเป็นกลไก(กึ่ง)ถาวร (institutionalize)

เครื่องมือที่ดีที่สุดคือ ความรู้ (หรือสารสนเทศ) ที่ช่วยให้การตัดสินใจของฝ่ายผู้ให้บริการมั่นใจว่า การให้บริการแบบใดที่จะช่วยลดค่าใช่จ่าย แต่ก็ยังให้บริการที่คุณภาพดีได้ และผู้ใช้บริการก็พอใจ

เครื่องมือที่พูดถึงกันมากที่สุดคือ Clinical Practice Guidelines และ Minimum Benefit Packages และที่เป็นเครื่องมือใหม่ที่กำลังทดลองใช้คือ Patient Reporting Data, Community-based Monitoring เป็นต้น

Plenary 3 Bangkok Statement

มีการร่าง Bangkok Statement และปรึกษาหารือแก้ไขกันมาล่วงหน้า แล้วนำมาอธิบายและอ่าน เพื่อให้ที่ประชุมร่วมกันปรับปรุง อ่านได้ที่

http://www.pmaconference.mahidol.ac.th/index.php?o…

Dinner Debate : Cost-effectiveness สำคัญกว่า Human Rights ในการกำหนดลำดับความสำคัญในชีวิตจริงของ UHC

เป็นรายการกึ่งสนุกกึ่งให้ความรู้ ที่คนชอบมาก ผู้จัดการโต้วาทีและคู่โต้เป็นมือเก๋า ที่อาวุโสสูงมาก ใช้เวลาสั้นๆ เพียง ๒๐ นาที ผู้ฟังได้รับฟังมุมมองที่ตนเองนึกไม่ถึง ที่ผู้โต้ยกเอาจุดเด่นของประเด็นที่ ตนสนับสนุนมาเสนอ เสียอย่างเดียวโต้เป็นภาษาอังกฤษ บางคำที่เขาใช้เราไม่เข้าใจ

ท่านที่สนใจ อ่านรายงานการประเมินหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยได้ ที่นี่

วิจารณ์ พานิช

๓๑ ม.ค. ๒๕๕๙ และ ๓ ก.พ. ๕๙

ห้อง ๔๕๑๔ โรงแรมเซนทาราแกรนด์ แอ็ท เซนทรัลเวิร์ล เขียนเพิ่มเติมที่สนามบินดอนเมือง