การกระทำผิดของบริษัทประกันภัยในประเทศไทยที่ส่งผลต่อลูกค้าหรือผู้เอาประกันภัยโดยตรง

การประกันภัย (Insurance) ซึ่งปัจจุบันแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ การประกันชีวิต (Life Insurance) และการประกันวินาศภัย (General Insurance)

การประกันชีวิต แบ่งเป็น 3 ประเภท คือ ประกันชีวิตประเภทรายสามัญหรือรายเดี่ยว (Ordinary or Individual Life Insurance Policy)ประกันชีวิตประเภทอุตสาหกรรม (Industrial Life Insurance) และประกันชีวิตกลุ่ม (Group Life Insurance) นอกจากนี้ยังมีประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accidental Insurance) หรือ PA อีกด้วย

การประกันวินาศภัยสามารถแบ่งได้เป็น ประกันประเภทมอเตอร์ (Motor Insurance) เช่น ประกันภัยรถยนต์ (Car Insurance) ประกันภัยรถจักยานยนต์ (Motorcycle Insurance)เป็นต้น และประกันภัยอื่นๆที่ไม่ใช่มอเตอร์ (Non-Motor Insurance) เช่น ประกันอัคคีภัย (Fire Insurance) ประกันสุขภาพ (Health Insurance)ประกันภัยทางทะเล (Marine Insurance) ประกันภัยพืชผล (Crop Insurance) เป็นต้น รวมทั้งยังมีประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accidental Insurance) หรือ PA เช่นเดียวกับการประกันชีวิตอีกด้วย

การประกันภัยเป็นธุรกิจที่เกี่ยวข้องกับประโยชน์ของลูกค้าหรือผู้เอาประกันภัยเป็นจำนวนมาก จากสถิติที่เผยแพร่ในเวบไซต์ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ณ เดือนสิงหาคม 2557 พบว่า ธุรกิจประกันชีวิตมีจำนวนกรมธรรม์ประกันชีวิตประเภทรายสามัญหรือรายเดี่ยว (Ordinary or Individual Life Insurance Policy) ที่มีผลบังคับจำนวน 19,070,792 กรมธรรม์ ส่วนประกันชีวิตประเภทอุตสาหกรรม (Industrial Life Insurance) มีจำนวนกรมธรรม์ที่มีผลบังคับ 1,786,984 กรมธรรม์ นอกจากนี้ยังมีการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accident Insurance) หรือ PA ซึ่งมีจำนวนกรมธรรม์มีผลบังคับอีก 2,123,038 กรมธรรม์ เมื่อรวมกรมธรรม์ประกันชีวิตรายสามัญกับประกันชีวิตประเภทอุตสาหกรรมและการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลแล้วจะพบว่ามีจำนวนกรมธรรม์ที่มีผลบังคับทั้งหมดเกือบ 23 ล้านกรมธรรม์ คิดเป็นจำนวนเงินเอาประกันภัยทั้งสิ้นกว่า 12.4 ล้านล้านบาท ในจำนวน 23 ล้านกรมธรรม์ดังกล่าวจะมีผู้เอาประกันภัยบางรายที่ซื้อประกันชีวิตรวมประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลมากกว่า 1 กรมธรรม์ ดังนั้นจำนวนผู้ซื้อประกันชีวิตรวมประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลที่แท้จริงในปัจจุบันน่าจะอยู่ที่ประมาณ 15-19 ล้านคน (ผู้เขียนคิดจากการประมาณการว่าผู้เอาประกันภัย 1 คนซื้อกรมธรรม์ประกันชีวิตรวมประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลเฉลี่ยคนละ 1.2-1.5 กรมธรรม์) แต่หากคิดง่ายๆว่าผู้เอาประกัน 1คนต่อ 1 กรมธรรม์ก็เท่ากับว่ามีคน 23 ล้านคนที่ซื้อประกันชีวิตไว้หรือคิดเป็น 35 เปอร์เซ็นต์ของประชากรไทยทั้งหมดประมาณ 65 ล้านคน นอกจากนี้ยังมีกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม (Group Insurance) ที่มีผลบังคับอีก 54,120 กรมธรรม์ กรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มส่วนมากเป็นการประกันภัยที่องค์กรหรือหน่วยงานซื้อความคุ้มครองเพื่อเป็นสวัสดิการให้แก่สมาชิกขององค์กรหรือหน่วยงาน เช่น บริษัทซื้อประกันภัยกลุ่มที่คุ้มครองชีวิตและสุขภาพให้แก่พนักงานบริษัท เป็นต้น ซึ่งโดยทั่วไปกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม 1 กรมธรรม์จะมีสมาชิกประกันภัยกลุ่มเกิน 5 คนขึ้นไป แม้จะไม่มีข้อมูลว่าจำนวนสมาชิกประกันภัยกลุ่มเฉลี่ยต่อกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม 1 กรมธรรม์มีจำนวนเท่าไร เนื่องจากแต่ละองค์กรหรือหน่วยงานมีจำนวนพนักงานหรือสมาชิกที่แตกต่างกันไปซึ่งอาจมีตั้งแต่จำนวนตั้งแต่ 5 คนไปจนถึงหลายร้อยหรือหลายพันคน ผู้เขียนคาดการณ์ว่าน่าจะมีจำนวนสมาชิกประกันภัยกลุ่มภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มรวมกันทั้งหมดไม่ต่ำกว่า 20 ล้านคน

ในส่วนของธุรกิจประกันวินาศภัยพบว่า ณ เดือนสิงหาคม 2557 มีกรมธรรม์ประกันภัยที่มีผลบังคับทั้งสิ้น 36,324,923 กรมธรรม์ คิดเป็นจำนวนเงินเอาประกันภัยทั้งสิ้นกว่า 52.5 ล้านล้านบาท

เมื่อรวมธุรกิจประกันภัยทั้งสองประเภทจะมีกรมธรรม์ประกันภัยที่มีผลบังคับทั้งสิ้นเกือบ 60 ล้านกรมธรรม์ เฉลี่ยแล้วก็เกือบจะพูดได้ว่าคนไทยแทบทุกคนมีกรมธรรม์ประกันภัยคนละหนึ่งกรมธรรม์ ดังนั้นธุรกิจประกันภัยจึงมีความสำคัญกับคนส่วนมาก ด้วยเหตุนี้รัฐจึงมีการควบคุมการดำเนินธุรกิจประกันภัยให้เป็นไปอย่างโปร่งใส ดำเนินธุรกิจอย่างเป็นธรรมและมีความมั่นคง

ในระยะแรกกิจการประกันภัยถูกควบคุมโดยกองควบคุมบริษัทประกันภัย และมีการยกระดับหน่วยงานดังกล่าวเป็นกองกระกันภัย ซึ่งต่อมาได้ถูกยกฐานะขึ้นเป็นกรมการประกันภัย ในปี 2550 กรมการประกันภัยกรมธรรม์ถูกเปลี่ยนสถานะเป็นองค์กรอิสระภายใต้ชื่อ "สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริม การประกอบธุรกิจประกันภัย" หรือ คปภ.

ในปัจจุบันธุรกิจประกันภัยทั้งสองประเภท อันได้แก่ ธุรกิจประกันชีวิต และธุรกิจประกันวินาศภัย อยู่ภายใต้การควบคุมของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ซึ่งที่ผ่านมาการกำกับ ดูแลและส่งเสริมธุรกิจประกันภัยทั้งสองประเภทโดย คปภ. ได้สร้างความเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีแก่ธุรกิจประกันภัยทั้งสองประเภทเป็นอย่างมาก เนื่องจาก คปภ. ได้พยายามกำกับดูและให้ทั้งธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัยมีความมั่นคงและดำเนินธุรกิจอย่างโปร่งใส เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหายแก่ผู้เอาประกันเนื่องจากบริษัทประกันภัยล้มละลายหรือไม่สามารถจ่ายเงินผลประโยชน์ให้แก่ผู้เอาประกันได้ นอกจากนี้ยังส่งเสริมการเสริมสร้างประสิทธิภาพและมาตรฐานการดำเนินการของบริษัทประกันภัยอีกด้วย

อย่างไรก็ตามถึงแม้จะมีการออกกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินกิจการของธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัย แต่ก็ยังพบว่ามีการดำเนินการที่เป็นการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับดังกล่าวอยู่เป็นประจำ ซึ่งที่ผ่านมามีผู้เอาประกันที่ได้รับความเสียหายร้องเรียนไปยังบริษัทประกันภัยโดยตรงหรือร้องเรียนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยตรงอย่าง คปภ. รวมไปถึงร้องเรียนไปยังหน่วยงานอื่นๆ เช่น สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค หรือ สคบ. รวมการเผยแพร่ในสื่อต่างๆ เช่น หนังสือพิมพ์ โทรทัศน์ และสื่อออนไลน์ เป็นต้น ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ได้สร้างภาพลักษณ์ในแง่ลบแก่ธุรกิจประกันภัย รวมทั้งการสร้างความไม่มั่นใจให้แก่คนทั่วไปอีกด้วย

ที่ผ่านมา คปภ. ได้มีการตรวจสอบสอบเรื่องที่มีการร้องเรียนเข้ามาเพื่อดำเนินการกับบริษัทประกันภัยหรือบุคคลที่กระทำผิด หากพบว่าเป็นการฝ่าฝืนกฎหมายข้อบังคับจริง คปภ. มีมาตรการในการลงโทษบริษัทประกันภัยหรือบุคคลที่กระทำผิดด้วย นอกจากนี้ คปภ. ยังได้นำเอารายชื่อบริษัทประกันภัยหรือบุคคลที่กระทำผิดออกกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับมาเผยแพร่ไว้ในเวบไซต์ของ คปภ. ซึ่งเป็นไปตามประกาศเกี่ยวกับหลักเกณฑ์และวิธีการในการประกาศหรือโฆษณาการฝ่าฝืนหรือไม่ปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิตและการประกันวินาศภัย ผู้เขียนจึงได้รวบรวมประเด็นที่มีลงโทษเนื่องจากการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับในการกำกับ ดูแลและส่งเสริมธุรกิจประกันภัยที่มีผลต่อผู้เอาประกันภัยโดยตรงและนำมาวิเคราะห์ ซึ่งพบว่าเรื่องที่มีการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับเกี่ยวข้องกับผู้เอาประกันภัยโดยตรงสามารถแบ่งได้เป็น 2 เภทคือ การฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของธุรกิจประกันชีวิต และการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของธุรกิจประกันวินาศภัย โดยแต่ละประเภทยังสามารถแบ่งออกเป็น การฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการของบริษัทประกันภัยโดยตรง และการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเสนอขายประกันภัย (Insurance Producer) คือ ตัวแทน (Agent) และนายหน้า (Broker)

การฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของบริษัทประกันชีวิตที่ส่งผลต่อผู้เอาประกันภัยโดยตรง

ธุรกิจประกันชีวิตในประเทศไทยมีบริษัทที่ประกอบกิจการเกี่ยวกับธุรกิจดังกล่าวอยู่ 25 บริษัทโดยหนึ่งในนี้ดำเนินกิจการเฉพาะการรับประกันภัยต่อเท่านั้น

ในส่วนของเรื่องที่มีการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของบริษัทประกันชีวิตจนถูก คปภ. มีคำสั่งลงโทษ ได้แก่

- ไม่ออกหนังสือรับรองการเอาประกัน/กรมธรรม์ประกันชีวิตให้ผู้เอาประกัน

- ใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบจาก คปภ.

- ประวิงการจ่ายเงินให้ลูกค้า

1. ไม่ออกหนังสือรับรองการเอาประกัน/กรมธรรม์ประกันชีวิตให้ผู้เอาประกัน

ตามประกาศคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการออก การเสนอขายกรมธรรม์ประกันภัยและการปฏิบัติหน้าที่ของตัวแทนประกันชีวิต นายหน้าประกันชีวิต และธนาคาร พ.ศ. 2551

ระบุไว้ว่า "เมื่อบริษัทได้รับคำขอเอาประกันภัย พร้อมเบี้ยประกันภัยของผู้มุ่งหวัง หากบริษัทพิจารณาตอบตกลงรับประกันภัยรายใด ให้บริษัทส่งมอบกรมธรรม์ประกันภัยอันมีเนื้อความต้องตามสัญญาให้แก่ผู้เอาประกันภัย โดยบริษัทจะต้องแนบเอกสารสรุปเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นตามกรมธรรม์ประกันภัยไปพร้อมกับกรมธรรม์ประกันภัยนั้น

กรณีเป็นการรับประกันภัยกลุ่ม ให้บริษัทส่งมอบกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารตามวรรคหนึ่ง ให้แก่ผู้เอาประกันภัย หรือผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย ส่วนผู้ได้รับความคุ้มครองหรือสมาชิกผู้เอาประกันภัย ให้บริษัทออกหนังสือรับรองการประกันภัย พร้อมเอกสารสรุปเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นตามกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผู้ได้รับความคุ้มครอง หรือสมาชิกผู้เอาประกันภัยแต่ละราย"

ดังนั้นบริษัทประกันชีวิตจึงมีหน้าที่ในการออกหนังสือรับรองการเอาประกันภัยในกรณีประกันกลุ่ม หรือกรมธรรม์ประกันภัยในกรณีประกันชีวิตรายสามัญให้แก่ผู้เอาประกันภัย หากบริษัทประกันชีวิตไม่ได้ปฏิบัติตามประกาศก็จะเป็นการฝ่าฝืนกฎของ คปภ.

กรมธรรม์ประกันภัยมีความสำคัญสำหรับผู้เอาประกันและผู้รับประโยชน์ในการใช้เป็นหลักฐานเพื่อบังคับให้บริษัทประกันชีวิตใช้เงินตามสัญญา

ประมวลกฎหมายแพ่งและพานิชย์ มีบทบัญญัติเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยไว้ใน มาตรา 867 ดังนี้ "อันสัญญาประกันภัยนั้น ถ้ามิได้มีหลักฐานเป็นหนังสือ อย่างใดอย่างหนึ่งลงลายมือชื่อฝ่ายที่ต้องรับผิด หรือลายมือชื่อตัวแทน ของฝ่ายนั้นเป็นสำคัญ ท่านว่าจะฟ้องร้องให้บังคับคดีหาได้ไม่

ให้ส่งมอบกรมธรรม์ประกันภัย อันมีเนื้อความต้องตามสัญญานั้น แก่ผู้เอาประกันภัยฉบับหนึ่ง

กรมธรรม์ประกันภัย ต้องลงลายมือของผู้รับประกันภัยและมีรายการ ดั่งต่อไปนี้

(1) วัตถุที่เอาประกันภัย

(2) ภัยใดซึ่งผู้รับประกันภัยรับเสี่ยง

(3) ราคาแห่งมูลประกันภัย ถ้าหากได้กำหนดกันไว้

(4) จำนวนเงินซึ่งเอาประกันภัย

(5) จำนวนเบี้ยประกันภัย และวิธีส่งเบี้ยประกันภัย

(6) ถ้าหากสัญญาประกันภัยมีกำหนดเวลา ต้องลงเวลาเริ่มต้น และเวลาสิ้นสุดไว้ด้วย

(7) ชื่อหรือยี่ห้อของผู้รับประกันภัย

(8) ชื่อหรือยี่ห้อของผู้เอาประกันภัย

(9) ชื่อของผู้รับประโยชน์ ถ้าจะพึงมี

(10) วันทำสัญญาประกันภัย

(11) สถานที่และวันที่ได้ทำกรมธรรม์ประกันภัย"

นั่นหมายความว่าถ้าไม่มีกรมธรรม์ประกันภัยเป็นหลักฐานก็อาจทำให้ผู้เอาประกันและผู้รับประโยชน์ไม่สามารถฟ้องร้องบริษัทประกันชีวิตได้ หากในอนาคตบริษัทประกันชีวิตเกิดไม่ปฏิบัติตามสัญญา ดังนั้นผู้เอาประกันและผู้รับประโยชน์เมื่อได้ซื้อประกันชีวิตกับบริษัทประกันชีวิตแล้ว จะต้องได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย หากยังไม่ได้รับจะต้องแจ้งให้บริษัทประกันชีวิตออกออกหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัยให้แล้วแต่กรณี โดยปกติผู้เอาประกันควรจะต้องได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัยภายใน 7-15 วันหลังการส่งใบสมัครเอาประกันพร้อมกับการชำระเบี้ยยกเว้นเสียแต่ว่าบริษัทประกันชีวิตจะมีจดหมายแจ้งให้ส่งหลักฐานอื่นๆเพิ่มเติม เช่น หลักฐานทางการเงินหรือเรียกให้ตรวจสุขภาพเพิ่มเติม เป็นต้น

หากภายใน 7-15 วันหลังการส่งใบสมัครเอาประกันพร้อมกับการชำระเบี้ยแล้วยังไม่ได้รับการแจ้งผลใดๆหรือยังไม่ได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย ผู้เอาประกันควรติดต่อสอบถามไปยังตัวแทนหรือบริษัทประกันชีวิต และหากเกิน 1 เดือนไปแล้วแล้วยังไม่ได้รับการแจ้งผลใดๆหรือยังไม่ได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย โดยไม่ได้รับการชี้แจงใดๆจากตัวแทนหรือบริษัทประกันชีวิต ก็สามารถร้องเรียนไปยัง คปภ. ได้

2. ใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบจาก คปภ.

ใน พรบ. ประกันชีวิต พ.ศ. 2535 มาตรา 29 บัญญัติไว้ว่า "กรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ต้องเป็นไปตามแบบและข้อความที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบ ทั้งนี้ รวมทั้งเอกสารประกอบหรือแนบท้ายกรมธรรม์ประกันภัยด้วย

แบบและข้อความที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้วตามวรรคหนึ่ง เมื่อนายทะเบียนเห็นสมควรหรือเมื่อบริษัทร้องขอ นายทะเบียนจะสั่งให้แก้ไขเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมหรือยกเลิกแบบหรือข้อความนั้นบางส่วนหรือทั้งหมดก็ได้

ในกรณีที่บริษัทออกกรมธรรม์ประกันภัยแตกต่างไปจากแบบหรือข้อความที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยมีสิทธิเลือกให้บริษัทต้องรับผิดในการชำระหนี้ตามแบบกรมธรรม์ประกันภัยหรือข้อความที่บริษัทออกให้นั้น หรือตามแบบหรือข้อความที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้วก็ได้ และไม่ว่าผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยจะใช้สิทธิดังกล่าวนี้ประการใดหรือไม่ย่อมไม่เป็นเหตุให้บริษัทพ้นความผิดที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัตินี้

ในกรณีที่บริษัทออกกรมธรรม์ประกันภัยโดยใช้แบบหรือข้อความที่นายทะเบียนมิได้ให้ความเห็นชอบตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ผู้เอาประกันภัยจะเลือกให้บริษัทต้องรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้น หรือจะบอกเลิกสัญญาประกันชีวิตนั้นเสียและให้บริษัทคืนเบี้ยประกันภัยทั้งสิ้นที่ได้ชำระไว้แล้วแก่บริษัทก็ได้ และไม่ว่าผู้เอาประกันภัยจะใช้สิทธิดังกล่าวนี้ประการใดหรือไม่ ย่อมไม่เป็นเหตุให้บริษัทพ้นความผิดที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัตินี้"

นั่นแปลว่าแบบและข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยหรือใบรับรองการเอาประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันจะต้องเป็นแบบและข้อความที่ได้รับการเห็นชอบและอนุมัติจาก คปภ.แล้วเท่านั้น ดังนั้นหากบริษัทประกันชีวิตใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบ ย่อมมีความผิดฐานฝ่าฝืน พรบ.ประกันชีวิต

ส่วนในแง่ของผู้เอาประกันภัยหากได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทประกันชีวิตใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบ ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ก็สามารถที่จะตัดสินใจเลือกได้ว่าจะให้บริษัทต้องรับผิดในการจ่ายผลประโยชน์ตามแบบกรมธรรม์ประกันภัยหรือข้อความที่ยังไม่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน คปภ. ที่บริษัทออกให้ หรือจะให้บริษัทรับผิดชอบในการจ่ายผลประโยชน์ตามแบบหรือข้อความที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้วก็ได้

3. ประวิงการจ่ายเงินให้ลูกค้า

ชนิดและเงื่อนไขของการจ่ายเงินคืนให้ลูกค้าคือผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ มีดังต่อไปนี้

- การขอเวนคืนกรมธรรม์ประกันภัยเพื่อรับมูลค่าเงินสด บริษัทจะต้องจ่ายภายใน 20 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารคำเรียกร้องสำหรับประกอบการพิจารณาการจ่ายครบถ้วน

- การจ่ายเงินครบกำหนดสัญญา การจ่ายเงินตามกรมธรรม์อื่นๆ เช่น เงินปันผล เงินคืนตามกรมธรรม์ ฯลฯ การบริษัทจะต้องจ่ายภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารคำเรียกร้องสำหรับประกอบการพิจารณาการจ่ายครบถ้วน

- การกู้ยืมเงินโดยมีกรมธรรม์ประกันภัยเป็นประกัน บริษัทจะต้องจ่ายภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารคำเรียกร้องสำหรับประกอบการพิจารณาการจ่ายครบถ้วน

- การจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทน บริษัทจะต้องจ่ายภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารคำเรียกร้องสำหรับประกอบการพิจารณาการจ่ายครบถ้วน

- การคืนเบี้ยประกัน บริษัทจะต้องจ่ายภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารคำเรียกร้องสำหรับประกอบการพิจารณาการจ่ายครบถ้วน

ดังนั้นเมื่อผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ได้ส่งเอกสารคำเรียกร้องให้บริษัทประกันชีวิตใช้เงินตามประเภทข้างต้น บริษัทประกันชีวิตมีหน้าที่ต้องดำเนินการจ่ายเงินให้ผู้อาประกันหรือผู้รับประโยชน์ภายในระยะเวลาที่ระบุไว้ข้างต้น ทั้งนี้ หากมีเหตุที่มีความจำเป็นต้องใช้เวลาในการตรวจสอบ บริษัทประกันชีวิตสามารถแจ้งผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์เพื่อขอขยายระยะเวลาเพื่อตรวจสอบไปได้อีกไม่เกิน 90 วันนับตั้งแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารคำเรียกร้องสำหรับประกอบการพิจารณาการจ่ายครบถ้วน หากเกินกว่าระยะเวลาที่กำหนดอาจเข้าข่ายเป็นการประวิงการจ่ายเงินให้แก่ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์

ใน พรบ. ประกันชีวิต พ.ศ. 2535 มาตรา 37 บัญญัติเกี่ยวกับประเด็นการประวิงการจ่ายเงินไว้ว่า "ห้ามมิให้บริษัทประวิงการใช้เงินแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยที่ต้องจ่ายหรือคืนโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือจ่ายหรือคืนไปโดยไม่สุจริต"

การจ่ายคืนโดยไม่สุจริต เช่น จ่ายค่าสินไหมทดแทนน้อยกว่าจำนวนเงินที่ต้องจ่ายจริง หรือการคืนเงินค่าเบี้ยประกันที่น้อยกว่าที่ต้องคืนจริง เป็นต้น

ซึ่งหากบริษัทประกันชีวิตกระทำการอันเป็นการประวิงการจ่ายเงิน ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์สามารถฟ้องร้องหรือบังคับให้บริษัทประกันชีวิตจ่ายเงินพร้อมดอกเบี้ยในอัตราร้อยละ 12 ต่อปีหรือร้องเรียนไปยัง คปภ. ได้

ทั้งนี้บริษัทประกันชีวิตที่ประวิงการจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์อาจถูกลงโทษถึงขั้นถูกเพิกถอนใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันชีวิตได้

ส่วนของเรื่องที่มีการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของผู้ที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเสนอขายประกันภัยที่เป็นตัวแทนและนายหน้าประกันชีวิตจนถูก คปภ. มีคำสั่งลงโทษ ได้แก่

- รับเงินค่าเบี้ยประกันชีวิตแล้วไม่นำส่งเข้าบริษัท

- ปลอมลายมือชื่อบุคคลอื่นเพื่อทำประกัน

- ขายประกันผิดเงื่อนไข

- สอบใบอนุญาตประกันชีวิตแทนผู้อื่น

- ผิดเงื่อนไขในการออกใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิต

1. รับเงินค่าเบี้ยประกันชีวิตแล้วไม่นำส่งเข้าบริษัท

ตามประกาศ คปภ.เกี่ยวกับการเสนอขายประกันชีวิต ระบุว่า "ตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตจะต้องส่งคำขอเอาประกันภัย พร้อมเบี้ยประกันภัยที่ได้รับจากผู้มุ่งหวังไปยังบริษัทในโอกาสแรกที่กระทำได้ แต่ไม่เกินวันทำการถัดไป"

ดังนั้นหากตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตรับเงินค่าเบี้ยประกันจากผู้เอาประกันแล้วไม่ส่งเข้าบริษัทก็ย่อมมีความผิดฐานฝ่าฝืนประกาศ รวมทั้งอาจมีความผิดในข้อหาอื่นๆ เช่น ฉ้อโกง อีกด้วย

นอกนี้ใน พรบ.ประกันชีวิต 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดย พรบ.ประกันชีวิต (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 บัญญัติไว้ในมาตรา 71/1 และ 71/2 ว่า ตัวแทนประกันชีวิตหรือนายหน้าประกันชีวิตหรือพนักงานของบริษัทต้องออกเอกสารแสดงการรับเงินของบริษัททุกครั้งที่มีการรับเบี้ยประกันภัยในนามของบริษัท

ดังนั้นผู้เอาประกันควรเรียกให้ตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตออกเอกสารแสดงการรับเงินให้เป็นหลักฐานทุกครั้งที่ผู้เอาประกันชำระเบี้ยประกันภัย เอกสารแสดงการรับเงินดังกล่าวได้แก่ ใบรับเงินชั่วคราว (Temporary receipt) ซึ่งใช้เป็นหลักฐานว่าผู้เอาประกันได้ชำระเบี้ยประกันให้ตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตเรียบร้อยแล้ว ทั้งนี้ถึงแม้ผู้เอาประกันจะมีความสนิทสนมหรือความไว้เนื้อเชื่อใจในตัวแทนหรือนายหน้าคนดังกล่าว ก็ไม่ควรให้ความสนิทสนมหรือความไว้เนื้อเชื่อใจกันด้วยการจ่ายเงินค่าเบี้ยประกันภัยโดยที่ยอมให้ตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัยไม่ต้องออกใบรับเงินชั่วคราวให้ เพราะหากปราศจากหลักฐานใบรับเงินชั่วคราวแล้ว หากตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัยโกงขึ้นมา ด้วยการนำเอาเงินค่าเบี้ยประกันที่ผู้เอาประกันได้ชำระไปใช้ทำอย่างอื่นแทนที่จะนำส่งเข้าบริษัทประกันชีวิต ผู้เอาประกันจะไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าได้ชำระเบี้ยประกันไปแล้วซึ่งจะทำให้ไปเรียกร้องจากตัวแทนหรือหรือนายหน้าประกันภัยหรือบริษัทประกันชีวิตให้รับผิดชอบยากมาก ทั้งนี้หากผู้เอาประกันได้ชำระค่าเบี้ยประกันและมีใบรับเงินชั่วคราวเก็บไว้เป็นหลักฐานแล้ว หากตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัยโกงไม่นำส่งเข้าบริษัทประกันชีวิต แต่ผู้เอาประกันสามารถนำเอาใบรับเงินชั่วคราวมาเป็นหลักฐานเรียกร้องให้บริษัทประกันชีวิตรับผิดชอบได้ ทั้งนี้ พรบ.ประกันชีวิต 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดย พรบ.ประกันชีวิต (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 บัญญัติไว้ในมาตรา 70/1 ว่า "บริษัทต้องร่วมรับผิดกับตัวแทนประกันชีวิตต่อความเสียหายที่ตัวแทนประกันชีวิตนั้นได้ก่อขึ้นจากการกระทำการเป็นตัวแทนประกันชีวิตของบริษัท"

ซึ่งตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตที่กระทำผิดมีโทษถึงขั้นถูกเพิกถอนใบอนุญาตเป็นตัวแทนประกันชีวิต หรือใบอนุญาตเป็นนายหน้าประกันชีวิตได้

2. ปลอมลายมือชื่อบุคคลอื่นเพื่อทำประกัน

การปลอมลายมือชื่อผู้อื่นเอาประกัน ย่อมถือว่าคนที่ถูกปลอมลายมือชื่อนั้นไม่ได้มีเจตนาเข้าร่วมการทำประกันด้วย ดังนั้นการทำประกันด้วยการปลอมลายมือชื่อผู้อื่นย่อมไม่มีผลผูกพันทางกฎหมาย ทั้งนี้ประกาศของ คปภ. เกี่ยวกับ การเสนอขายกรมธรรม์ประกันภัยผ่านตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิต ระบุว่า

"เมื่อผู้มุ่งหวังประสงค์จะทำประกันชีวิต ตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตจะต้องส่งมอบใบคำขอเอาประกันภัยให้แก่ผู้มุ่งหวังและให้ผู้มุ่งหวังกรอกรายละเอียดลงในใบคำขอเอาประกันภัยและลงลายมือชื่อในฐานะผู้ขอเอาประกันภัยด้วยตนเอง

หากตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตเป็นผู้กรอกรายละเอียดให้ตามคำร้องขอของผู้มุ่งหวัง ตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตจะต้องกรอกรายละเอียดให้ถูกต้องตามที่ได้รับข้อมูลจากผู้มุ่งหวัง หรือจากที่ตนทราบข้อมูลและตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตนั้นจะต้องอ่านรายละเอียดใบคำขอเอาประกันภัยที่กรอกข้อมูลครบถ้วนแล้วให้ผู้มุ่งหวังฟังก่อนให้ผู้มุ่งหวังลงลายมือชื่อในฐานะผู้ขอเอาประกันภัย"

นั่นคือไม่ว่ากรณีใดๆก็ตามผู้เอาประกันภัยต้องลงลายมือชื่อในฐานะขอเอาประกันภัยด้วยตัวเองเท่านั้น ผู้อื่นจะลงลายมือชื่อแทนไม่ได้ (ยกเว้นในกรณีผู้เอาประกันที่ยังเด็กมากและไม่สามารถลงลายมือชื่อเองได้ซึ่งผู้ปกครองสามารถลงลายมือชื่อแทนได้)

นอกจากนี้ผู้ที่ปลอมลายเซ็นคนอื่นเพื่อเอาประกันนั้น หากไม่มีส่วนได้เสียในการเอาประกัน (Insurable interest) ก็จะทำให้สัญญาประกันชีวิตนั้นไม่มีผลผูกพันตั้งแต่เริ่มต้นด้วยเช่นกัน ซึ่งในประมวลกฎหมายแพ่งและพานิชย์ มาตรา 863 ก็ได้บัญญัติไว้ว่า "อันสัญญาประกันภัยนั้น ถ้าผู้เอาประกันภัยมิได้มีส่วน ได้เสียในเหตุที่ประกันภัยไว้นั้นไซร้ ท่านว่าย่อมไม่ผูกพันคู่สัญญาแต่ อย่างหนึ่งอย่างใด"

3. ขายประกันผิดเงื่อนไข

ประกาศของ คปภ. เกี่ยวกับ การเสนอขายกรมธรรม์ประกันภัยผ่านตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตระบุว่า

"เมื่อได้รับอนุญาตให้เสนอขายกรมธรรม์ประกันภัยจากผู้มุ่งหวัง ตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตจะต้องอธิบายเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยที่เสนอขาย โดยใช้เอกสารประกอบการเสนอขายที่ได้รับความเห็นชอบจากบริษัทเท่านั้น"

ดังนั้นหากตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตใช้เอกสารประกอบการเสนอขายหรือเสนอขายผิดไปจากเอกสารที่ได้รับความเห็นชอบจากบริษัทย่อมมีความผิดฐานฝ่าฝืนประกาศของ คปภ.

อย่างไรก็ตามพรบ.ประกันชีวิต 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดย พรบ.ประกันชีวิต (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 บัญญัติไว้ในมาตรา 30/1

ว่า " ให้ถือว่าข้อความหรือภาพที่โฆษณา หรือหนังสือชักชวนเป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัย หากข้อความหรือภาพใดมีความหมายขัดกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยให้ตีความไปในทางที่เป็นคุณแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี

ห้ามตัวแทนประกันชีวิตนำข้อความหรือภาพโฆษณา หรือหนังสือชักชวนที่ไม่ได้รับความเห็นชอบจากบริษัทไปใช้ในการชักชวนให้บุคคลทำสัญญาประกันชีวิต"

รวมทั้ง มาตรา 70/1 ระบุไว้ด้วยอีกว่า "บริษัทต้องร่วมรับผิดกับตัวแทนประกันชีวิตต่อความเสียหายที่ตัวแทนประกันชีวิตนั้นได้ก่อขึ้นจากการกระทำการเป็นตัวแทนประกันชีวิตของบริษัท"

และในมาตรา 70/2 ระบุไว้ด้วยว่า "ในการปฏิบัติหน้าที่หรือกระทำการเป็นตัวแทนประกันชีวิตของบริษัท ตัวแทนประกันชีวิตต้องไม่แสดงข้อความอันเป็นเท็จหรือปกปิดข้อความจริงซึ่งควรบอกให้แจ้ง และต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไข

ในกรณีที่ตัวแทนประกันชีวิตไม่ปฏิบัติตามวรรคหนึ่ง ไม่เป็นเหตุให้เสื่อมสิทธิของผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้อง"

ดังนั้นดังนั้นจากกฎหมายและประกาศข้างต้น หากตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตใช้เอกสารประกอบการเสนอขายหรือเสนอขายผิดไปจากเอกสารที่ได้รับความเห็นชอบจากบริษัท ตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตรวมทั้งบริษัทประกันชีวิตต้องร่วมกันรับผิดชอบ โดยผู้เอาประกันก็มีสิทธิ์ที่จะได้รับผลประโยชน์ที่ดีที่สุดที่ระบุไว้ในเอกสารประกอบการเสนอขาย

4. สอบใบอนุญาตประกันชีวิตแทนผู้อื่น

การสอบใบอนุญาตประกันชีวิตแทนผู้อื่นย่อมเป็นการแสดงเจตนาทุจริตตั้งแต่เริ่มต้น ทั้งนี้คนที่สอบใบอนุญาตประกันชีวิตแทนผู้อื่นและคนที่ให้ผู้อื่นสอบใบอนุญาตประกันชีวิตแทนตัวเองนอกจากจะเป็นการผิดต่อจริยธรรมของตัวแทนและนายหน้าประกันภัยแล้ว ยังได้รับโทษฐานฝ่าฝืนกฎหมายของ คปภ. อีกด้วย

5. ผิดเงื่อนไขในการออกใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิต

ตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตจะสามารถเสนอขายประกันชีวิตได้อย่างเดียวเท่านั้นไม่สามารถเสนอขายประกันวินาศภัยได้ ซึ่งก่อนทำการเสนอขายประกันชีวิต ตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตจะต้องแสดงใบอนุญาตเป็นตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิตให้ลูกค้าทราบด้วย หากลูกค้าท่านใดที่เห็นว่าตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตเสนอขายประกันภัยที่ไม่ใช่การประกันชีวิตให้ตน เช่น เสนอขายประกันภัยรถยนต์ หรือประกันภัยรถจักรยานยนต์ เป็นต้น ลูกค้าควรปฏิเสธการขายและสามารถแจ้งหรือร้องเรียนไปยังบริษัทประกันภัยที่ตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิตนั้นสังกัดหรือ คปภ. ได้

การฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของธุรกิจประกันวินาศภัยที่ส่งผลต่อผู้เอาประกันภัยโดยตรง

ปัจจุบันมีบริษัทที่ประกอบกิจการเกี่ยวกับธุรกิจประกันวินาศภัยอยู่ 64 บริษัทโดยมี 5 บริษัทที่ดำเนินกิจการเฉพาะการรับประกันด้านสุขภาพ และมีหนึ่งบริษัทที่ดำเนินกิจการเฉพาะการรับประกันภัยต่อเท่านั้น

เรื่องที่พบว่ามีการฝ่าฝืนกฎหมาย คำสั่ง และข้อบังคับของบริษัทประกันวินาศภัยจนถูก คปภ.มีคำสั่งลงโทษ ได้แก่

- ประวิงการจ่ายเงินให้ลูกค้า

- ใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบจาก คปภ.

- ขายผลิตภัณฑ์ที่เข้าข่ายประกันชีวิต

- ดำรงกองทุนไม่ครบ

- ไม่ออกหนังสือรับรองการเอาประกัน/กรมธรรม์ประกันภัยให้ผู้เอาประกัน

1. ประวิงการจ่ายเงินให้ลูกค้า

การประวิงการจ่ายเงินให้ลูกค้าอันได้แก่ผู้เอาประกันภัยและผู้รับประโยชน์ในกรณีประกันวินาศภัยมีข้อกำหนดและบทลงโทษที่คล้ายกับกรณีประกันชีวิต ซึ่งในพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดย พระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 บัญญัติไว้ว่า

"มาตรา 36 ห้ามมิให้บริษัทประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยที่ต้องจ่ายหรือคืนแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์โดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือจ่าย หรือคืนไปโดยไม่สุจริต

การกระทำหรือการปฏิบัติใดๆ ของบริษัทที่จะถือว่าเป็นการฝ่าฝืนตามวรรคหนึ่งให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการและระยะเวลาที่คณะกรรมการประกาศกำหนด"

การประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยที่ต้องจ่ายหรือคืนแก่ผู้เอาประกันภัยมีในกรณีประกันวินาศภัยมีดังต่อไปนี้

(1) ในกรณีเกิดความเสียหายที่ได้รับความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยและคู่กรณีสามารถตกลงราคาความเสียหาย เพื่อการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยแก่กันแล้ว บริษัทไม่ออกหลักฐานเป็นหนังสือลงลายมือชื่อผู้มีอำนาจกระทำการแทนบริษัท

ในกรณีการตกลงความเสียหายเป็นตัวเงินบริษัทไม่ระบุจำนวนเงินหรือไม่กำหนดวันรับเงินที่แน่นอนหรือกำหนดวันรับเงินเกินกว่าสิบห้าวันนับแต่วันที่คู่กรณีได้ตกลงกัน

ในกรณีการตกลงความเสียหายเป็นอย่างอื่น บริษัทไม่ระบุไว้ให้ชัดเจนว่า เลือกกระทำโดยวิธีใด ณ สถานที่แห่งใด ใช้ระยะเวลาดำเนินการเท่าใด หรือ ระบุระยะเวลาดำเนินการที่เกินกว่าสิบห้าวัน นับแต่วันที่คู่กรณีได้ตกลงกัน เว้นแต่จะมีเหตุอันควรและได้รับความยินยอมจากคู่กรณี

(2) ในกรณีการตกลงเพื่อชดใช้ราคาความเสียหายเป็นตัวเงิน หรือการคืนเบี้ยประกันภัยที่สั่งจ่ายเป็นเช็คไม่ระบุชื่อผู้รับเงินที่ชัดเจนหรือเป็นเช็คลงวันที่ล่วงหน้าเกินกว่าระยะเวลาตาม (1)

(3) ในกรณีการตกลงเพื่อชดใช้ราคาความเสียหายเป็นตัวเงิน หรือ การคืนเบี้ยประกันภัยที่สั่งจ่ายเป็นเช็ค และเช็คนั้นถูกธนาคารปฏิเสธการใช้เงิน

(4) ในกรณีที่มีการตกลงหรือประนีประนอมยอมความเกี่ยวกับจำนวนค่าสินไหมทดแทนหรือจำนวนเบี้ยประกันภัยที่จะคืนกันตามสัญญาประกันภัยแล้ว และได้มีการทำเป็นสัญญาประนีประนอมยอมความต่อกัน ไม่ว่าสัญญานั้นจะได้ทำขึ้นในชั้นใดๆก็ตาม เมื่อบริษัทไม่ปฏิบัติตามสัญญาประนีประนอมยอมความ

(5) บริษัทใดจงใจฝ่าฝืนข้อตกลงแห่งสัญญาประกันภัย หรือข้อกำหนดหรือกฎเกณฑ์ใดๆที่มีความชัดเจน ให้บริษัทมีหน้าที่ต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือบุคคลผู้มีสิทธิเรียกร้อง หรือได้รับความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัย เช่น บริษัทมีหน้าที่ต้องสำรองค่าเสียหายเบื้องต้น สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าปลงศพ โดยไม่ต้องรอการพิสูจน์ความรับผิด เป็นต้น

(6) บริษัทใดละเลยไม่ดำเนินการอย่างหนึ่งอย่างใด ตามภาระแห่งหนี้อันเกิดขึ้นจากสัญญาประกันภัย จนเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์ หรือผู้ได้รับความเสียหาย จำเป็นต้องนำเรื่องร้องเรียนต่อกรมการประกันภัย และกรมการประกันภัยได้มีคำวินิจฉัยให้บริษัทชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือปฏิบัติตามข้อตกลงแห่งสัญญา หรือให้คืนเบี้ยประกันภัยตามแต่กรณีไปแล้ว บริษัทมิได้โต้แย้งหรือคัดค้านคำวินิจฉัยเป็นลายลักษณ์อักษร ภายในกำหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่บริษัทได้รับทราบคำวินิจฉัย และบริษัทไม่ปฏิบัติตามคำวินิจฉัย

(7) บริษัทใดละเลยไม่ดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่ง ตามภาระแห่งหนี้อันเกิดขึ้นจากสัญญาประกันภัย จนเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์ หรือผู้ได้รับความเสียหาย จำเป็นต้องนำเรื่องร้องเรียนต่อกรมการประกันภัย และกรมการประกันภัยได้มีคำวินิจฉัยให้บริษัทชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือปฏิบัติตามข้อตกลงแห่งสัญญา หรือให้คืนเบี้ยประกันภัยตามแต่กรณีไปแล้ว บริษัทไม่ปฏิบัติตามคำวินิจฉัยหากแต่บริษัทได้โต้แย้งหรือคัดค้านคำวินิจฉัยเป็นลายลักษณ์อักษร ภายในกำหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่บริษัทได้รับทราบคำวินิจฉัย หากภายหลังได้มีการนำคดีสู่การพิจารณาในชั้นศาลและศาลได้คำพิพากษา ให้บริษัทต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือปฏิบัติตามข้อตกลงแห่งสัญญา หรือคืนเบี้ยประกันภัย เช่นที่กรมการประกันภัยได้มีคำวินิจฉัยไป

(8) ในกรณีที่ศาลได้มีคำพิพากษาถึงที่สุดให้บริษัทต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือปฏิบัติตามข้อตกลงแห่งสัญญา หรือให้คืนเบี้ยประกันภัยตามแต่กรณี บริษัทไม่ปฏิบัติตามคำพิพากษาของศาลจนพ้นระยะเวลาที่กำหนดไว้ในคำบังคับ

(9) ในกรณีที่อนุญาโตตุลาการมีคำชี้ขาดให้บริษัทต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือปฏิบัติตามข้อตกลงแห่งสัญญา หรือให้คืนเบี้ยประกันภัยบริษัทไม่ปฏิบัติตามคำชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการจนพ้นระยะเวลาในคำชี้ขาด

ในกรณีที่อนุญาโตตุลาการมีคำชี้ขาดให้บริษัทต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือปฏิบัติตามข้อตกลงแห่งสัญญา หรือให้คืนเบี้ยประกันภัย บริษัทไม่ปฏิบัติตามคำชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการ และได้มีการยื่นคำร้องต่อศาลเพื่อคัดค้าน คำชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการ ภายในกำหนดระยะเวลาในคำชี้ขาด หากภายหลังศาลได้มีคำสั่งถึงที่สุดให้ยกคำร้องของบริษัทหรือศาลได้มีคำสั่งถึงที่สุดให้บริษัทปฏิบัติตามคำชี้ขาดของอนุญาโตตุลาการ

(10) ในกรณีบริษัทเลือกวิธีการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนด้วยการสั่งซ่อมบริษัทไม่เร่งดำเนินการให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่เกิดความเสียหาย เว้นแต่มีเหตุอันควรและได้รับความยินยอมจากคู่กรณี

(11) ในกรณี บริษัทเลือกวิธีการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนด้วยการสั่งซ่อม และบริษัทจะเป็นผู้จัดส่งอะไหล่ให้ผู้รับจ้างซ่อมหรืออู่ซ่อมที่บริษัทสั่งให้จัดการซ่อม แต่บริษัทไม่เร่งดำเนินการจัดส่งอะไหล่ให้แล้วเสร็จภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่ผู้รับจ้างซ่อมหรืออู่ซ่อมได้รับรถยนต์และคำสั่งซ่อมจากบริษัท

ในกรณีอะไหล่นั้นไม่มีขายในประเทศและจำเป็นต้องสั่งซื้อจากต่างประเทศ บริษัทไม่ดำเนินการออกใบสั่งซื้ออะไหล่ในทันทีนับแต่วันที่ผู้รับจ้างซ่อมหรืออู่ซ่อมได้แจ้งให้บริษัททราบ

(12) ในกรณีผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์หรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยไม่สามารถรับรถยนต์ที่ผู้รับจ้างซ่อมหรืออู่ซ่อมตามคำสั่งของบริษัทที่ซ่อมแล้วเสร็จได้ เพราะผู้รับจ้างซ่อมหรืออู่ซ่อมที่ทำการซ่อมตามคำสั่งของบริษัทนั้นใช้สิทธิยึดหน่วงรถยนต์ไว้ตามกฎหมาย เนื่องจากบริษัทไม่ชำระราคาค่าซ่อมหรือชำระราคาค่าซ่อมไม่ครบจำนวนตามที่ตกลงกันผู้รับจ้างซ่อมหรืออู่ซ่อม

(13) ในกรณีที่รถยนต์ที่เอาประกันภัยไว้สูญหาย และผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ ได้เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทโดยได้ดำเนินการแจ้งความต่อพนักงานสอบสวนและพนักงานสอบสวนรับคำร้องทุกข์แล้ว และบริษัทไม่ดำเนินการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้เสร็จสิ้นภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่บริษัทได้รับแจ้งจากผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์

ในกรณีมีพฤติกรรมหรือเหตุอย่างหนึ่งอย่างใดที่แสดงให้ปรากฏถึงความไม่สุจริตของผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ บริษัทได้ร้องทุกข์ต่อพนักงานสอบสวนและพนักงานสอบสวนรับคำร้องทุกข์เพื่อดำเนินการทางคดีต่อไป และบริษัทได้แจ้งเหตุดังกล่าวให้กรมการประกันภัยทราบแล้ว แต่บริษัทไม่ดำเนินการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้แล้วเสร็จภายในสี่สิบห้าวันนับแต่วันที่เกิดการสูญหาย เว้นแต่ได้มีการดำเนินคดีอาญากับผู้เอาประกันภัย หรือผู้รับประโยชน์รายดังกล่าวอยู่

(14) เมื่อมีการเลิกสัญญาประกันวินาศภัย บริษัทไม่คืนเบี้ยประกันภัยให้แล้วเสร็จภายในกำหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่กรมธรรม์ประกันภัยสิ้นผลบังคับ

(15) ในกรณีที่มีวินาศภัยตามสัญญาประกันภัยเกิดขึ้นและกรรมการประกันภัยได้รับการร้องเรียนว่าบริษัทไม่เร่งรัดตรวจสอบ และประเมินความเสียหายให้เสร็จสิ้นภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่เกิดความสูญเสียหรือเสียหาย เว้นแต่มีเหตุอันควรและบริษัทได้แจ้งถึงเหตุผลความจำเป็นนั้นให้ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์หรือผู้เสียหายได้ทราบแล้ว

จากกรณีการประวิงการจ่ายเงินทั้ง 15 ข้อพอจะสรุปได้ว่าหากบริษัทประกันวินาศภัยไม่ได้ดำเนินการจ่ายเงินให้แก่ลูกค้าภายใน 15 วันนับแต่วันที่บริษัทได้รับแจ้งจากผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ หรือนับแต่วันที่มีคำสั่งจากศาลหรือ คปภ. ย่อมเข้าข่ายการประวิงการจ่ายเงิน ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์สามารถฟ้องร้องบังคับให้บริษัทประกันวินาศภัยจ่ายเงินผลประโยชน์พร้อมดอกเบี้ยหรือร้องเรียนไปยัง คปภ. ได้ บริษัทประกันวินาศภัยที่ประวิงการจ่ายเงินให้ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์อาจถูกลงโทษถึงขั้นถูกเพิกถอนใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยได้

2. ใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบจาก คปภ.

กรณีแบบและข้อความของบริษัทประกันวินาศภัยก็เหมือนกับแบบและข้อความของบริษัทประกันชีวิต กล่าวคือแบบและข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยหรือใบรับรองการเอาประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันจะต้องเป็นแบบและข้อความที่ได้รับการเห็นชอบและอนุมัติจาก คปภ.แล้วเท่านั้น ดังนั้นหากบริษัทประกันวินาศภัยใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบ ย่อมมีความผิดฐานฝ่าฝืน พรบ.ประกันวินาศภัย

ส่วนในแง่ของผู้เอาประกันภัยหากได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทประกันวินาศภัยใช้แบบและข้อความที่ไม่ได้รับความเห็นชอบ ผู้เอาประกันหรือผู้รับประโยชน์ก็สามารถที่จะตัดสินใจเลือกได้ว่าจะให้บริษัทต้องรับผิดในการจ่ายผลประโยชน์ตามแบบกรมธรรม์ประกันภัยหรือข้อความที่ยังไม่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน คปภ. ที่บริษัทออกให้ หรือจะให้บริษัทรับผิดชอบในการจ่ายผลประโยชน์ตามแบบหรือข้อความที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้วก็ได้

3. ขายผลิตภัณฑ์ที่เข้าข่ายประกันชีวิต

สำหรับการประกันวินาศภัยนั้นในประมวลกฎหมายแพ่งและพานิชย์ มาตรา 869 บัญญัติไว้ว่า "อันคำว่า "วินาศภัย" ในหมวดนี้ ท่านหมายรวมเอา ความเสียหายอย่างใด ๆ บรรดาซึ่งจะพึงประมาณเป็นเงินได้"

ซึ่งทำให้แตกต่างจากการประกันชีวิตที่ประมวลกฎหมายแพ่งและพานิชย์ มาตรา 889 บัญญัติไว้ว่า "ในสัญญาประกันชีวิตนั้น การใช้จำนวนเงินย่อมอาศัย ความทรงชีพ หรือมรณะของบุคคลคนหนึ่ง"

ดังนั้นบริษัทประกันวินาศภัย รวมถึงตัวแทนและนายหน้าประกันวินาศภัยจึงไม่สามารถขายแบบประกันที่เข้าข่ายประกันชีวิตคือสัญญาว่าจะจ่ายเงินให้หากผู้เอาประกันเสียชีวิตในระยะเวลาที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ หรือจะจ่ายเงินให้หากผู้เอาประกันมีชีวิตอยู่จนถึงครบกำหนดสัญญา

เช่นเดียวกัน บริษัทประกันชีวิตก็ไม่สามารถขายแบบประกันที่เข้าข่ายการประกันวินาศภัยได้ เช่น ประกันภัยรถยนต์ ประกันอัคคีภัย เป็นต้น

มีแบบประกันบางอย่างที่ทั้งบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัยขายได้เหมือนกัน ได้แก่ ประกันสุขภาพ ประกันโรคร้ายแรง และประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลเท่านั้น ทั้งนี้ถึงแม้ว่าเงื่อนไขในการจ่ายเงินของการประกันภัยแบบดังกล่าวบางกรณีไม่ได้เป็นการจ่ายเงินโดยอาศัยเหตุการเสียชีวิตหรือการอยู่จนครบกำหนดสัญญาเป็นเหตุผลในการจ่าย ซึ่งไม่เข้าข่ายการประกันชีวิต แต่เนื่องจากทั้งประกันสุขภาพ ประกันโรคร้ายแรง และประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลนั้นเกี่ยวข้องถึงความสามารถในการหารายได้ของตัวบุคคล จึงอนุโลมให้ประกันชีวิตสามารถขายประกันเหล่านี้ได้

บริษัทประกันวินาศภัย ตัวแทนและนายหน้าประกันวินาศภัยที่เสนอขายแบบประกันที่เข้าข่ายประกันชีวิตย่อมเป็นการฝ่าฝืน พรบ.ว่าด้วยการประกันวินาศภัย รวมทั้งพรบ.ว่าด้วยการประกันชีวิต ซึ่ง คปภ. สามารถสั่งลงโทษบริษัทประกันภัยรายนั้นได้

4. ดำรงกองทุนไม่ครบ

บริษัทประกันภัยทุกรายจะต้องดำรงเงินกองทุนเพื่อรองรับผลขาดทุนหรือความสูญเสียที่ไม่ได้คาดการณ์ไว้แม้ว่าบริษัทจะมีการตั้งเงินสำรองเพื่อรองรับผลขาดทุนที่คาดว่าจะเกิดขึ้นในอนาคต แต่หากเกิดเหตุการณ์ที่ไม่ได้คาดไว้ซึ่งส่งผลให้เกิดความสูญเสียขนาดใหญ่ เงินกองทุนจะมีหน้าที่เป็นกันชนรองรับความเสียหายของบริษัท นอกจากนี้เงินกองทุนยังเป็นหลักประกันในความมั่นคงของบริษัท และสร้างความมั่นใจให้กับลูกค้าอันได้แก่ผู้เอาประกัน ผู้ถือกรมธรรม์รวมทั้งผู้รับประโยชน์ ดังนั้น เมื่อบริษัทดำรงเงินกองทุนมากเท่าไร ก็ยิ่งสร้างความมั่นใจให้แก่ลูกค้าได้ว่าบริษัทมีความเข้มแข็งทางการเงินและเงินเพียงพอที่จะจ่ายภาระผูกพันในอนาคตได้

คปภ. กำหนดให้บริษัทประกันภัยทุกรายดำรงเกินกองทุนตามความเสี่ยง (Risk-Based Capital) ให้ครบเพื่อเป็นหลักประกันให้แก่ลูกค้าว่าบริษัทประกันจะสามารถจ่ายเงินผลประโยชน์ที่ผูกพันตามกรมธรรม์คืนแก่ลูกค้าได้ หากบริษัทประกันภัยรายใดที่ดำรงเกินกองทุนไม่ครบ คปภ. จะบังคับให้บริษัทประกันภัยเพิ่มเงินกองทุนให้ครบ มิเช่นนั้นอาจถูกสั่งให้ระงับการขายประกันภัยแก่ลูกค้าหรือเพิกถอนใบอนุญาตการดำเนินธุรกิจประกันภัยได้เพราะถ้าปล่อยให้ประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยต่อไปจะทำให้เกิดความเสียหายแก่ผู้เอาประกันภัย หรือประชาชนได้

ผู้เอาประกันควรตรวจสอบก่อนซื้อประกันด้วยว่าบริษัทประกันภัยที่มาเสนอขายประกันให้นั้นถูกขึ้นบัญชีเกี่ยวกับการดำรงเงินกองทุนไม่ครบอยู่หรือไม่ หากพบว่าบริษัทประกันภัยรายใดที่ถูก คปภ. ประกาศว่าดำรงกองทุนยังไม่ครบตามที่ คปภ. กำหนดไว้ ผู้เอาประกันไม่ควรตกลงซื้อประกันกับตัวแทนหรือนายหน้าของบริษัทประกันภัยรายนั้น

5. ไม่ออกหนังสือรับรองการเอาประกัน/กรมธรรม์ประกันภัยให้ผู้เอาประกัน

กรณีการออกหนังสือรับรองการเอาประกันหรือกรมธรรม์ประกันภัยให้ผู้เอาประกัน บริษัทประกันวินาศภัยมีหน้าที่ในการออกหนังสือรับรองการเอาประกันภัยในกรณีประกันกลุ่ม หรือกรมธรรม์ประกันภัยในกรณีประกันวินาศภัยรายสามัญให้แก่ผู้เอาประกันภัย หากบริษัทประกันวินาศภัยไม่ได้ปฏิบัติตามประกาศก็จะเป็นการฝ่าฝืนกฎของ คปภ. และถูกลงโทษจาก คปภ. อีกด้วย

ข้อแนะนำสำหรับผู้เอาประกันภัยคือหากภายใน 7-15 วันหลังการส่งใบสมัครเอาประกันพร้อมกับการชำระเบี้ยแล้วผู้เอาประกันยังไม่ได้รับการแจ้งผลใดๆหรือยังไม่ได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย ผู้เอาประกันควรติดต่อสอบถามไปยังตัวแทน นายหน้าหรือบริษัทประกันวินาศภัย ยกเว้นเสียแต่ว่าบริษัทประกันชีวิตจะมีจดหมายแจ้งให้ส่งหลักฐานอื่นๆเพิ่มเติม และหากเกิน 1 เดือนไปแล้วแล้วยังไม่ได้รับการแจ้งผลใดๆหรือยังไม่ได้รับหนังสือรับรองการเอาประกันภัยหรือกรมธรรม์ประกันภัย โดยไม่ได้รับการชี้แจงใดๆจากตัวแทน นายหน้าหรือบริษัทประกันชีวิต ก็สามารถร้องเรียนไปยัง คปภ. ได้