สมาธิสั้น-ซึมเศร้า-นอนไม่หลับ-บำบัดได้?
28 มิ.ย. 57
Subjective: ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยจากจิตแพทย์ด้วยโรคอารมณ์สองขั้วแบบซึมเศร้า (Depressive Bipolar) และได้รับการรักยาด้วยยามานานเกือบ 3 ปี เข้าห้องน้ำบ่อยเพื่อล้างหน้าเนื่องจากมีน้ำตาไหลเล็กน้อย กระหายน้ำ ดูอ่อนเพลีย และสีหน้าซีด เนื่องจากนอนดึกและตื่นสาย
Objective: เมื่อสอบถามความรู้สึกในปัจจุบันขณะ ผู้รับบริการรู้สึกเบื่อ ใจหาย และคิดไม่ออกทันทีเวลาให้ทบทวนความสนใจในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต ใช้เวลาคิดนาน 5 นาที ถึงจะนึกออกว่า ชอบดูหนังที่เน้นความรู้สึกโดนใจ ไม่ชอบเล่นดนตรี ไม่ชอบออกกำลังกาย ชอบไปกับคุณพ่อ ชอบใส่หูฟังเพลงแล้วนั่งเงียบๆสังเกตผู้คนที่ไม่รู้จัก (ความพึงพอใจ 65/100) ชอบขับรถเร็วยามค่ำคืน (ความพึงพอใจ 80/100) และชอบนั่งเครื่องบินพร้อมกับใส่หูฟังเพลง (ความพึงพอใจ 90/100) และสังเกตว่า ผู้รับบริการไม่ชอบสื่อสารทางการเขียน แต่ชอบสื่อสารทางการพูด ในประเด็นที่เป็นความคิดจะมีสมาธิสั้นที่ 5 นาทีต่อหนึ่งประเด็น แต่ในประเด็นที่เป็นความรู้สึกจะมีสมาธิสั้นที่ 10 นาทีต่อหนึ่งประเด็น
Assessment: จากข้อมูลข้างต้น พบว่า ผู้รับบริการมีความล้าทางความคิด (Cognitive Fatigue) จากความไม่สมดุลของการรับความรู้สึกทางการได้ยินมากกว่าการมองเห็นกับการสัมผัส-การเคลื่อนไหว (Sensory Imbalance) และเมื่อประเมินความรู้สึกผ่านการวาดภาพบ้าน-ต้นไม้-คน พบว่า ผู้รับบริการวาดภาพคน-ต้นไม้-บ้าน แปรผลภาพได้ว่า มีความสมบูรณ์แบบ มีจินตนาการสูง มีความเชื่อมั่นในตนเองต่ำ มีความภาคภูมิใจต่ำ มีความอ่อนไหว และมีความคิดอิสระ เมื่อให้วาดภาพอิสระ ก็วาดภาพธรรมชาติตามประสบการณ์ที่ไปเรียนในต่างประเทศโดยใช้ลายเส้นดินสอกับสีเทียนที่เป็นรูปธรรม (ความคิด) 30% ของภาพกับนามธรรม (ความรู้สึก) 70% ของภาพ ขณะนั่งพัก อัตราการเต้นชีพจร 80 ครั้งต่อนาที หลังวาดรูปข้างต้น อัตราการเต้นชีพจร 70 ครั้งต่อนาที หลังการใช้ความคิดเล่าเรื่องของตนเอง อัตราการเต้นชีพจร 76 ครั้งต่อนาที บ่งชี้ถึงผู้รับบริการสามารถผ่อนคลายร่างกายได้เมื่อได้ระบายความรู้สึกผ่านกิจกรรมการใช้ตาและมือวาดภาพได้ดีกว่ากิจกรรมการสื่อสารความคิด
Program/Progression/Plan: การฝึกหายใจลึกเพื่อการผ่อนคลาย (หลับตาในท่านั่งแล้วหายใจเข้าทางจมูกนับในใจ 1-10 แล้วหายใจออกทางปากนับในใจ 1-10 พร้อมการสะท้อนกลับด้วยอัตราการเต้นชีพจร (ฺBiofeedback & Deep Breathing Exercise) พบว่า ทำให้อัตราการเต้นชีพจรผ่อนคลายได้ดีขึ้นที่ 70-72 ครั้งต่อนาที และวางแผนให้การทดสอบระบบจิตประสาทการเคลื่อนไหวอย่างละเอียดในครั้งต่อไป (Psychomotor Tests)
30 มิ.ย. 57
Subjective: ผู้รับบริการแต่งชุดนักเรียน ดูสีหน้าสดชื่นขึ้นกว่าครั้งแรกที่พบกัน พูดจาสุภาพเรียบร้อย เนื่องจากได้นั่งรถมาไกล แต่คุณแม่บอกว่า ยังคงตื่นเที่ยงวันและไม่ได้ไปโรงเรียน เมื่อพูดคุยถึงการรับรู้โรคอารมณ์สองขั้วของตัวเอง ก็พบว่า ผู้รับบริการมีทัศนคติเชิงลบกับอาการของโรคและไม่เข้าใจว่า การรักษาด้วยยาจะทำให้ชีวิตมีความสุขได้อย่างไร แต่เมื่อสนทนาการวางแผนศึกษาต่อต่างประเทศหลังจบ ม.6 ดูผู้รับบริการสนใจการศึกษาต่อกิจกรรมบำบัดในออสเตรเลียและพึงพอใจกับระบบการเรียนอิสระ ที่แตกต่างกับระบบการเรียนม.6 ที่เข้มงวดและเน้นการบรรยายจนไม่เข้าใจในรายวิชาคณิตศาสตร์ สังคมศึกษา และประวัติศาสตร์
Objective: ผู้รับบริการตอบสนองต่อสิ่งเร้าผ่านการทดสอบระบบจิตประสาทการเคลื่อนไหวที่การมองเห็นเฉลี่ย (5 ครั้ง) เวลา 0.32 วินาที การได้ยิน 0.26 วินาที และการสัมผัส 0.22 วินาที จากนั้นให้เข้าห้องมืดที่มีสิ่งแวดล้อมที่หลากหลายนาน 15 นาที เริ่มจากสำรวจมองแสงไฟหลายชนิด (แบบนิ่ง-แบบเคลื่อนไหว) สัมผัสบอลในถัง และนอนฟังเสียงดนตรี จากนั้นให้เลือกสิ่งแวดล้อมที่ชอบมากที่สุดคือ นอนหลับตาสลับลืมตามองม่านไฟที่เปลี่ยนสีได้ พบว่าอัตราการเต้นชีพจรคงที่ระหว่างก่อนและหลังเข้าห้องฯที่ 63 ครั้งต่อนาที จากนั้นฝึกการผ่อนคลายกล้ามเนื้อตามลำดับ (Progressive Muscle Relaxation) ก็ทำให้อัตราการเต้นชีพจรลงลงมาที่ 57 ครั้งต่อนาที หลังจากนั้นก็ทดสอบระบบจิตประสาทการเคลื่อนไหวซ้ำ พบว่า การมองเห็นไวขึ้นที่ 0.26 วินาที การได้ยินช้าลง 0.27 วินาที และการสัมผัสไวขึ้น 0.18 วินาที
Assessment: จากข้อมูลข้างต้น การปรับสิ่งแวดล้อมในการนอนหลับด้วยห้องมืดและการผ่อนคลายกล้ามเนื้อตามลำดับช่วยเพิ่มความไวของการรับความรู้สึกของการมองเห็นและการสัมผัสได้ จากนั้นได้ทดสอบการเคลื่อนไหวด้วยการเดินหลับตาไปมา 6 นาที (6-minute walk test) พบว่า ผู้รับบริการมีการเดินเซและมีภาวะกลัวการเคลื่อนไหวชนตู้ที่อยู่ระหว่างทางเดิน - ต้องใช้มือสองข้างขยับระวังตู้ และเดินดีขึ้นเมื่อมีคนจับบริเวณไหล่โดยให้มือสองข้างขยับเดินแบบธรรมชาติ และต้องให้กำลังใจ 3 ครั้งกว่าจะเดินได้ครบเวลา บ่งชี้ว่า ภาวะสมาธิสั้นและภาวะกลัวน่าจะมีผลมาจากการขาดการกระตุ้นสมองในระบบการเคลื่อนไหว-การทรงตัว (Kinesthesia-Vestibular Deprivation)
Program/Progression/Plan: แนะนำการฝึกผ่อนคลายด้วยตนเอง ด้วยการสาธิต เรียนรู้จากการฝึกด้วยตนเอง การออกแบบขั้นตอนด้วยตนเอง การให้กำลังใจ และการเขียนทบทวนการเรียนรู้เพื่อไปใช้ที่บ้านด้วยเทคนิคสุขภาพจิตศึกษา การฟื้นคืนสุขภาวะ การจัดการความคิดด้วยตนเอง และกิจกรรมบำบัดจิตสังคม และติดตามผลในใน 1 สัปดาห์
6 ก.ค.57
Subjective: ผู้รับบริการรู้สึกกลัวและไม่อยากตื่นนอน เพราะกลัวการสอบหรือการส่งงานที่ต้องลอกเพื่อนแล้วยังไม่เสร็จ แต่ถ้าไปรร.จะชอบบรรยากาศที่ผ่อนคลาย มีการเปลี่ยนสถานที่กับคน จะรู้สึกเพลียมากๆ ถ้าเรียนวิชาที่ไม่ชอบและไม่สนุก
Objective: เมื่อให้ลองวิเคราะห์เหตุที่ฝึกกิจกรรมบำบัดแล้วยังไม่ดีขึ้น ผู้รับบริการเล่าว่า พยายามฝึกนับถอยหลังช้าๆ จาก 50-0 แต่ก็ไม่มีสมาธิเลยต้องนับให้เสร็จเร็วๆ และทำการฝึกผ่อนคลายต่างๆ (ผู้บำบัดพบว่า ผู้รับบริการทำผิดวิธี คือ ผ่อนคลายจากปลายเท้าถึงศรีษะและทำเพียง 5 นาทีแทนที่จะพยายามทำตามที่ตกลงไว้ 20 นาที) และไม่มีคนช่วยจับเดินปิดตา จึงไม่กล้าทำ ทำให้ยังคงรู้สึกกล้ามเนื้อ่อนปวดเปียกและหน้ามืด จึงดูหนังฟังเพลงจนรู้สึกสบายใจและหลับยาวไปตื่นเที่ยงเหมือนเดิมกว่าจะไปรร.ช่วงบ่าย ซึ่งรร.ก็แนะนำผู้ปกครองให้บังคับมานอนขณะเข้าชั้นเรียนได้ในตอนเช้า
Assessment: จากที่คุณแม่เล่าถึงการวินิจฉัยจากกุมารแพทย์ว่าเป็นโรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Disorder) ตอนผู้รับบริการอายุ 9 ปี และได้รับการรักษาด้วยยา โดยไม่ได้รับการพัฒนาเด็กจากนักกิจกรรมบำบัด ก็ไม่มีความก้าวหน้าและยังปรับเปลี่ยนยาอย่างไม่คงที่ จึงให้ผู้รับบริการประเมินภาวะสมาธิสั้นในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตของตนเอง (Adult ADHD self-test) พบ ยังคงมีความสนใจสั้น (Inattentiveness) ถึง 88.9% ของพฤติกรรมทั้งหมด รวมทั้งมีภาวะซึมเศร้า 21/27 คะแนน (Patient Health Questionnaire) และภาวะการนอน 10/21 คะแนน(Sleep Quality Assessment)
Program/Progression/Plan: แนะนำการศึกษาด้วยตนเองในเรื่องต่างๆ ต่อ 1-2 สัปดาห์ พร้อมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้วยจิตใจดีอย่างมั่นคง (Kind Firmness) ประกอบด้วย
- กลไกโรคสมาธิสั้นสู่โรคอารมณ์สองขั้ว
- การรักษาโรคอารมณ์สองขั้วด้วยยาและการบำบัดอื่นๆ เช่น การบำบัดความคิดความเข้าใจ-พฤติกรรม การบำบัดความสัมพันธ์กับผู้อื่น-ครอบครัว การปรับเปลี่ยนรูปแบบการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต
- การเรียนรู้กรณีศึกษาที่เป็นโรคอารมณ์สองขั้วแต่ประสบความสำเร็จในชีวิต
- การฝึกเทคนิคการผ่อนคลายทางกายและจิต
- การจัดการคุณภาพของการนอนหลับ
- กิจกรรมบำบัดกับการฟื้นคืนสุขภาวะหลังอารมณ์สองขั้ว
รวมทั้งการย้ำเตือนให้ทานยา Melatonin ที่จิตแพทย์สั่งให้ทานพร้อมนอนแต่หัวค่ำ หลังจากที่ผู้รับบริการไม่ยอมทานหรือทานตอน5 ทุ่มถึงเที่ยงคืน พร้อมกับการปรับแสงให้มืดก่อนนอน (ทดลองดูผลของการนอนเร็วขึ้นตอน 4 ทุ่ม แต่หลักฐานเชิงประจักษ์แนะนำนอน 14 ชม.ในห้องมืดและเปิดไฟให้ตื่นรวม 2-3 ชม.) และการฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อตามลำดับ 5 นาทีและเดินเร็วลืมตา 5 นาทีก่อนเข้านอน 30-60 นาที และติดตามผลใน 1 สัปดาห์ [จากการสังเกตของคุณแม่และสื่อสารข้อความมือถือ พบว่า ผู้รับบริการตื่นวันอาทิตย์บ่าย 3 ตื่นวันจันทร์บ่าย 2 และไม่ไปรร. ตื่นวันอังคารเที่ยงและไม่ไปรร. คุณแม่ปลุกทุก 30 นาทีจะตื่นเช้าวันพุธและไปรร. และตื่นวันพฤหัสบดีเที่ยงและไม่รร. ซึ่งผู้รับบริการยังคงสั่งการสมองให้ลุกขึ้นได้ลำบาก แม้ว่าจะพยายามรู้สึกอยากไปรร.แล้ว แต่รู้สึกกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกอยู่] โดยรวมแล้วดีขึ้นเล็กน้อย 10% วางแผนตรวจประเมินซ้ำและปรับโปรแกรมกิจกรรมบำบัดในวันที่ 14 ก.ค. 57 นี้]
ความเห็น (8)
ขอบพระคุณมากครับพี่ดร.จันทวรรณ
พี่ได้ความรู้เยอะค่ะ แม้จะไม่เข้าใจทั้งหมด
คนไข้โรคเรื้อรังสูงอายุ มีปัญหานอนไม่หลับเยอะมาก กินยาจนติดต้องกินประจำ
อาจารย์มีคำแนะนำอะไรมั๊ยคะสำหรับคนไข้กลุ่มนี้
ขอบพระคุณมากครับพี่ Nui อันดับแรกต้องประเมินอย่างละเอียดว่าผู้สูงอายุไม่หลับเพราะความบกพร่องทางสมอง (ความคิด หรือ ความรู้สึก) สมอง + การควบคุมจิตใจ สมอง + การสั่งร่างกาย หรืออื่นๆ แล้วต้องออกแบบทดลองโปรแกรมยา + การบำบัดสุขภาพจิต และ/หรือ กาย คล้ายทำ Sleep Lab ครับ ที่สำคัญในต่างประเทศมีความรู้เฉพาะด้านนี้มากมาย เสียดายที่บ้านเราใช้ยามากเกินไปและมีผลข้างเคียงครับ
ขอบพระคุณมากครับอ.นุ
เคยเชิญแพทย์จิตเวชมาบรรยายเรื่องนอนไม่หลับให้บุคลากรฟัง มีคนเข้าฟังล้นหลาม อาจารย์บรรยายจบมีคนรอถามเยอะมาก แสดงว่าเรื่องนี้เป็นปัญหาใหญ่ อาจารย์มีทางเลือกการรักษาแบบไม่ใช้ยา พี่คิดว่ามีปัจจัยเกี่ยวข้องเยอะมาก เช่น ผู้ป่วยต้องมีแรงจูงใจที่เข้มแข็ง มีวินัย แพทย์หรือนักจิตวิทยาต้องมีเวลาให้คนไข้มาก
พี่กำลังตั้งข้อสังเกตว่า คนไข้โรคเรื้อรังเกือบทุกคนซื้ออาหารเสริม สมุนไพร ยาจีน ยาลูกกลอน น้ำหมัก ยาผี ยาพระ ฯลฯ กินกันเยอะมาก อาจมีสารกระตุ้นอยู่ในยาที่เราไม่รู้จักพวกนี้ก็ได้
เวลาคุยกับคนไข้น่าตกใจเมื่อถามว่า กินยาอย่างอื่นที่โรงพยาบาลไม่ได้จ่ายให้หรือไม่ เกือบทุกคนตอบว่ากิน พอถามชื่อ ตอบไม่ได้ จำไม่ได้ มันเหลือเชื่อค่ะ
องค์ความรู้เยอะ แต่ไปไม่ถึงคนไข้ คนไข้เข้าถึงยาก ก็ไม่มีประโยชน์ค่ะ
เห็นด้วยครับว่า ปัญหาการนอนเป็นเรื่องใหญ่มากและมีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายมิติ ตอนนี้ผมพยายามเรียนรู้จากกรณีศึกษาแล้วจะพยายามถ่ายทอดในบันทึกครั้งต่อๆไปครับ ขอบพระคุณมากครับพี่ Nui
ขอบคุณมากครับคุณตัณฑุลาวัฒน์
ขอบพระคุณมากครับอ.แอน