บันทึกขุมความรู้ จาก Peer Assist ที่เทพธารินทร์

ความรู้ที่ได้จากการทำงาน เป็นประสบการณ์ที่สามารถถ่ายทอดให้ที่อื่นๆ นำความรู้มาปรับใช้ได้เลยโดยไม่ต้องเริ่มต้นเองตั้งแต่แรก เป็นการต่อยอดความรู้ และนำไปใช้ประโยชน์ได้รวดเร็วขึ้น

      วันที่ 7 ตุลาคม 2548 เป็นวันที่เราทีมโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนมค่อนข้างจะตื่นเต้นกันครับ กับการดูงานที่มีลักษณะพิเศษ ไม่เหมือนที่เราเคยๆไปกัน ทีพร้อมจะรับอย่างเดียว และมักจะไม่ได้วางแผนกันล่วงหน้า แต่การศึกษาดูงานครั้งนี้ เรามีการพูดคุยกันทั้งทีมถึง 2 ครั้ง ไม่รวมกับที่ผมและคุณหมอประกาศิตพูดคุยกันถึง กิจกรรมที่เรียกว่า peer assist ในหลายๆครั้ง พวกเราส่วนใหญ่ยังไม่รู้จักกับคำศัพท์ที่ไม่ค่อยคุ้นหูนัก ในการจัดการความรู้ (KM) แต่ก็ขอบคุณ ดร.วัลลา ตันตโยทัย ผู้ประสานงาน ที่แนะนำให้ผมลองไปอ่านเรื่องที่เขียนแนะนำใน blog ของ อ.วิจารณ์ พานิช ซึ่งมีรายละเอียดและเรื่องเล่าการนำกิจกรรม Peer assist ไปใช้ในหลายๆที่ รวมทั้งข้อเสนอแนะที่ว่าต้องทำ AAR ต่อทันที หลังจากทำกิจกรรมเสร็จ ซึ่งครั้งนี้ ดร.วัลลา ในฐานะ คุณอำนวย ได้กำหนดให้ผมทำหน้าที่เป็น คุณลิขิต ไว้ก่อนล่วงหน้า โดยทีมของโรงพยาบาลธาตุพนมมีทั้งหมด 12 คนครับ ประกอบด้วยมีคุณหมอประกาศิต จิรัปปภา ศัลยแพทย์ ผมในฐานะเภสัชกรและเลขานุการของทีม เป็นผู้นำทีมที่ประกอบด้วย นักกายภาพบำบัด คุณพเยาว์ ปิยไพร จพง.สาธารณสุขชุมชน คุณอัญชุลี อึ้งอุปรชัย และพยาบาลอีก 8 ท่านคือ คุณมณีวัชราภรณ ตังควณิช คุณรัชนาถ วุฒิรัตน์ คุณเกสร ทิพเสนา คุณแววดาว หาญณรงค์ คุณสุภาวดี บุตรชัย คุณเอื้อมพร ประมาชิต คุณสายใจ ทิพเสนา และคุณสิรภัทร ฤทธิธาดา

ทั้งอาทิตย์ ก่อนหน้าที่จะมาที่เทพธารินทร์ ทีมได้รับแจกรายละเอียดของการทำกิจกรรม Peer assist และ AAR รวมทั้งข้อมูลของ DM foot care ของโรงพยาบาลเทพธารินทร์ ทั้งการดูแลรักษา เครื่องมืออุปกรณ์ที่ใช้ และงานของ คลินิกสุขภาพเท้า จากเวปไซด์ของโรงพยาบาลเทพธารินทร์ นอกเหนือจากที่คุณหมอประกาศิตสอนให้ทีมได้รู้จักทฤษฎีใหม่ๆที่ใช้ในโรงเรียนแพทย์อีกหลายครั้งก่อนหน้านี้มาแล้ว การเตรียมตัวทั้งอาทิตย์นี้เอง ทำให้ผมมาทราบว่าทีมของพวกเราทุกคนเคร่งเครียดมาก และค่อนข้างกังวลกับความรู้ที่ตนเองมี รวมทั้งตัวผมเองที่รู้สึกกังวลใจมาตั้งแต่ต้นแล้วว่าจะสามารถพาทีมมาทำกิจกรรมได้ตรงวัตถุประสงค์หรือไม่ ผมสังเกตตั้งแต่ความเคร่งเครียดในการอ่านหนังสือ ทั้งในระหว่างนั่งรถตู้มา จนแม้กระทั่งตอนเช้าของวันที่ 7 ตุลาคม พวกเราก็ยังอ่าน อ่าน และอ่าน ตอนระหว่างรออาหารเช้าที่โรงแรม ว่าไปแล้วเหมือนกันบรรยากาศตอนสอบเอนท์เลยก็ว่าได้ แต่ตลกที่ว่าทางโรงแรมเค้าเตรียมอาหารให้พวกเรานานมากครับ เหมือนรู้ว่าพวกเราไม่ได้สนใจในตัวอาหารมาก แต่เน้นไปที่เอกสารตรงหน้าแทน แต่ความกังวลผมกลับเริ่มต้นแล้วครับ ผมกลัวพวกเราจะไปที่เทพธารินทร์ชสายน่ะครับ เพราะอาหารเช้าช้ามาก แถมทยอยมาเสริฟทีละคน แต่แล้วก็เหมือนทุกคนรู้หน้าที่ครับ รีบกิน รีบเดิน จนไปถึงได้ตามเวลานัด ผมว่าเป็นข้อดีของการหาที่พักใกล้สถานที่ทำกิจกรรมนะครับ ที่สำคัญทำให้ทราบว่าควรเผื่อเวลาเอาไว้บ้างสำหรับเหตุการณ์ที่เราไม่คาดคิดมาก่อน และจากเช้าวันนี้ มันบอกให้เรารู้ว่าพรุ่งนี้เราจะลงมาที่ห้องอาหารเร็วขึ้น และเราจะสั่งที่ง่ายๆครับ (วันที่ 2 เลยกินโจ๊กหม้อเดียวกันเกือบทั้งโต๊ะ )

กิจกรรมเริ่มที่เวลา 8.30 น. มีคุณสุภาพรรณ ตันติภาสวสิน มาดูแลให้การต้อนรับ ผมรู้สึกขอบคุณคุณสุภาพรรณ มากๆ ตั้งแต่แรกที่มีการประสานงาน ทั้งเรื่องที่พัก เรื่องการเดินทางที่คอยโทรถามเป็นระยะ จนกระทั่งมาถึงโรงแรม และการมาต้อนรับตั้งแต่เช้า ผมในฐานะ คุณลิขิต ค่อนข้างประหม่าครับ เพราะผมเตรียมมาหมดเลย ทั้งกล้องดิจิตอล ทั้งกล้องวิดิโอ รวมทั้งสมุดจด และโน้ตบุคที่ใช้นำเสนองาน แถมมาถึงห้องประชุมเจอฟริบชาร์ด อีก 1 แท่น เริ่มสับสนครับว่าจะเริ่มจากตรงไหนก่อน แต่พอ ดร.วัลลา มาถึง ความสับสนก็เริ่มผ่อนคลายครับ เพราะผมเห็นคนบันทึกภาพ รวมทั้งกล้องวิดิโอ ของเทพธารินทร์ ที่ปรกฏมาพร้อมๆกับ ดร.วัลลา ผมเลยสรุปว่า จดผ่านสมุดบันทึกอย่างเดียวพอ ที่เหลือขอจากเทพธารินทร์ละกัน

ดร.วัลลา เริ่มกิจกรรมด้วยบรรยากาศที่อบอุ่นมากๆ บรรยากาศที่ดีมันเริ่มตั้งแต่รอยยิ้มของอาจารย์ รวมถึงการถามถึงภาวะน้ำท่วมที่ธาตุพนม จนถึงเรื่องการเดินทาง และที่พักของพวกเรา ผมสังเกตเห็นว่าทีมพวกเราเริ่มยิ้มออกเมื่อเห็นตัวจริงของอาจารย์ คงเริ่มเห็นบรรยากาศว่าไม่น่าจะเคร่งเครียดมาก (ผมนึกไม่ออกเหมือนกันครับว่าได้เล่าถึง ดร.วัลลา น่ากลัวไปหรือเปล่าก่อนหน้านี้)

ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเทพธารินทร์มาถึงที่ห้องประชุม ประมาณ 9 โมงเช้าพร้อมๆกับทีมผู้แบ่งปัน ประกอบด้วย พญ.ศรีอุไร ปรมิกุล อายุรแพทย์ นพ.ทวีศักดิ์ ศรีคำมุล ศัลยแพทย์ คุณยอดขวัญ เศวตรักต นักกายภาพบำบัด และคุณชนิกา สุระสิงห์ชัยเดช พยาบาลผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ทุกท่านที่มาหน้าตาสดใสมากครับ ยิ้มทักทาย และมีแววตาจริงจังและกระตือรือร้น ผมลองมองไปที่ทีมของพวกเราครับ โอ้โห ใสปิ๊งครับเลยครับ อยากรู้อยากเห็นกันมากๆ ยิ่งเมื่อแนะนำตัวแล้วรู้ว่าคุณหมอทวีศักดิ์ เป็นคนท้องถิ่นเดียวกัน และเคยทำงานที่โรงพยาบาลใกล้เคียงกันมาก่อน ก็ยิ่งอบอุ่น โดยเฉพาะตอนที่ทั้งคุณหมอประกาศิตและคุณหมอทวีศักดิ์ทักทายกันด้วยภาษาอีสาน ยิ่งเพิ่มบรรยากาศของความเป็นกันเอง ผมว่าบรรยากาศมันเอื้อต่อการเรียนรู้แบบเพื่อนช่วยเพื่อนมากๆเลยครับ

หลังจากแนะนำตัวทีมทั้งผู้พร้อมให้ และผู้ใฝ่เรียนรู้ กันเรียบร้อย ดร.วัลลา ซึ่งทำหน้าที่เป็น คุณอำนวย ก็แจ้งรายละเอียดและกำหนดการของการทำกิจกรรมทั้ง 2 วัน และให้ทีมธาตุพนมเริ่มก่อน ด้วยการเล่าถึงภาพรวมของการให้บริการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ตลอดจนข้อจำกัด และวัตถุประสงค์ในการขอเรียนรู้จากโรงพยาบาลเทพธารินทร์ โดยคุณมณีวัชราภรณ์ เป็นผู้นำเสนอหลังจากนั้นเป็นการนำเสนอรายละเอียดผ่านเรื่องเล่าของคุณหมอประกาศิต ถึงรายละเอียดการดูแลรักษาผู้ป่วย DM foot ulcer ที่โรงพยาบาลธาตุพนม (เริ่มแรกก็เสียหน้าเลยครับ เพราะเจ้าโน้ตบุคที่เตรียมมามันตื่นสนาม เล่นเปิดไม่ออกเสียดื้อๆ ดีนะครับที่ยังสำรองอยู่ใน handy drive ) โดยเรื่องที่ทีมโรงพยาบาลธาตุของเรียนรู้มีดังนี้ครับ

1.เพิ่มองค์ความรู้ในการดูแลผู้ป่วย และการนำมาประยุกต์ใช้ในโรงพยาบาล

1.1 การดูแลผู้ป่วยหลังจากที่แผลหายแล้ว ทั้งที่ safe limb ได้ และในกลุ่มที่ได้รับการ amputation

1.2 กลุ่มผู้ป่วย neuropathic ulcer ที่มีแผลเกิดขึ้นซ้ำๆ ได้อีก เนื่องจากยังขาดความรู้ ความเข้าใจในอุปกรณ์ขาเทียม รองเท้าที่เหมาะสม Total contact cast

2.การดูแลรักษาที่โรงพยาบาลยังไม่มี และไม่เคยเห็น (วิวัฒนาการใหม่ๆ) เช่น Calcium alginate , PDGF และ Vaccum dressing device ในการช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นหลังจาก debridement แล้ว

3.การดำเนินงานของคลินิกสุขภาพเท้า ซึ่งโรงพยาบาลยังไม่มีการจัดบริการที่ชัดเจน รวมทั้งกิจกรรมในเชิงป้องกันของทีมสหวิชาชีพ เพื่อนำมาปรับใช้ในโรงพยาบาล

ทีมผู้แบ่งปันความรู้ ของโรงพยาบาลเทพธารินทร์ เริ่มนำเสนอผ่านเรื่องเล่าครับ ทุกๆท่านเล่าได้สนุกสนานไม่น่าเบื่อเพราะเป็นการเล่าจากประสบการณ์จากการทำงานจริงๆ เล่าถึงแรงบันดาลใจ เล่าถึงความสำเร็จ เล่าถึงความผิดพลาด ที่สำคัญในทุกเรื่องเล่ายังบอกถึงว่า ถ้าพวกเราจะนำไปทำที่โรงพยาบาล สามารถปรับหรือประยุกต์ใช้ตรงไหนได้บ้าง ระหว่างการเล่าเรื่อง อาจมีการซักถามแทรกบ้างเป็นระยะทั้งจากผู้ขอเรียนรู้เอง และจากการกระตุ้นของ ดร.วัลลา ในประเด็นที่น่าสนใจ พวกเราสนุกมาก จนขนาดที่ว่าอาหารกลางวัน วันนั้นยัง เป็นการรับประทานที่ต้องแลกเปลี่ยนเรียนรู้ไปตลอดเวลา หลังจากนั้นเวลาประมาณ 15.00 น. พวกเราก็ได้มาทำ AAR กันทันที เพื่อที่ว่าส่วนที่ยังขาด และยังไม่บรรลุวัตถุประสงค์ ก็จะนำไปเสริมในวันที่ 2 ของการทำกิจกรรม ในการทำ AAR ทาง ดร.วัลลา ได้กำหนดหัวข้อไว้ดังนี้ครับ

1. เป้าหมาย ของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และสิ่งที่บรรลุวัตถุประสงค์
2. สิ่งที่ได้มากกว่าวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้
3. สิ่งที่ยังขาด หรือไม่บรรลุวัตถุประสงค์
4. จะนำสิ่งที่ได้ไปทำอะไรต่อในโรงพยาบาลหลังจากนี้

ช่วงการทำ AAR นี้เองครับ เป็นช่วงที่พวกเราใช้สรุปทบทวน และวิเคราะห์สิ่งที่ได้มาตลอดของการ peer assist เพราะทุกๆคนได้พูดในสิ่งที่ได้ ทั้งในส่วนของทีมผู้แบ่งปัน และทีมเราที่ขอเรียนรู้ บรรยากาศดีมากครับ เต็มไปด้วยความชื่นชม และให้กำลังใจกันและกัน

ในวันที่ 2 ของการทำกิจกรรม (8 ตุลาคม 48) เราเริ่มต้น เติมเต็มในส่วนที่ขาดในวันแรก ก็คือการเห็นของจริงที่เกิดจากการทำงาน ทั้งในส่วนเครื่องมืออุปกรณ์ เทคโนโลยีที่ทันสมัย รวมทั้งบรรยากาศการทำงานในคลินิสุขภาพเท้าของเทพธารินทร์ วันนี้สนุกที่สุดครับเพราะได้มีกิจกรรมเพิ่มเติมมากมาย ทั้งการได้ทดลองตรวจเท้าด้วยเครื่อง I step การเห็นรองเท้าสำหรับผู้ป่วยเบาหวานของจริง การตัดเล็บเท้า การขูดตาปลา ถึงแม้จะไม่สามารถเห็นกันได้ครบทุกคน ทุกขั้นตอนก็ตาม แต่ก็สามารถมาถ่ายทอดได้อย่างสนุกสนาน ในระหว่างการทำ AAR อีกครั้งในเวลาประมาณ 11.00 น. และเสร็จกิจกรรมทั้งหมดที่เวลา 12. 00 น.

ผมขอสรุปขุมความรู้ที่ได้ดังนี้ครับ

ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ

1.โรงพยาบาลชุมชนเช่นที่ธาตุพนมมีความสำคัญที่สุด เพราะโรงพยาบาลชุมชนเป็น Primary care โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน PCU ที่สามารถทำกิจกรรมที่แก้ไขปัญหาได้ตั้งแต่เริ่มแรก โดยเริ่มปรับทัศนคติให้ประชาชนทราบว่า “สุขภาพเป็นเรื่องของตนเอง”

2.ใช้การประสานงานกับองค์การบริหารส่วนท้องถิ่นต่างๆให้เป็นประโยชน์ เช่น เทศบาล อบต. อบจ. เพราะเป็นส่วนที่จะกระตุ้นให้เกิด empowerment ของประชาชนเอง และสามารถใช้งบประมาณที่มีอยู่แล้ว มาดำเนินกิจกรรมในเชิงป้องกันได้3. โรงพยาบาลชุมชนอาจสามารถซื้อเครื่อง

Digital camera ราคาประมาณ 2.3 ล้านบาท เพื่อถ่ายภาพความผิดปกติของตา และส่งให้หมอตาวิเคราะห์ โดยไม่จำเป็นต้องมีหมอตาในโรงพยาบาล

4.โรคแทรกซ้อนของเบาหวานบางอย่างไม่น่าจะเกิดขึ้น เช่น Hypoglycemia สามารถป้องกันได้ โดยการสอนให้ทีมมีความรู้มากขึ้น เช่นการเพิ่มพูนทักษะในเจ้าหน้าที่ในสถานีอนามัย ในการป้องกันและแก้ไขภาวะhypoglycemia การใช้ยา การใช้เครื่องเจาะน้ำตาลที่ปลายนิ้ว

นพ.ทวีศักดิ์ ศีคำมูล ศัลยแพทย์

1.การทำ Vacuum dressing สามารถทำได้ง่ายในทุกโรงพยาบาล ซึ่งปรับไปทำได้ทันทีที่โรงพยาบาลธาตุพนมธาตุพนม มีประโยชน์ในการลดระยะเวลาทำแผล ไม่ต้องเปิดทำแผลบ่อย อาจสามารถเปลี่ยนได้ทุก 3 วัน ที่สำคัญเป็นการ promote healing ที่รวดเร็ว อุปกรณ์ประกอบด้วย

• NG tube ที่ทุกโรงพยาบาลมีอยู่แล้ว
• ฟองน้ำ ราคาประมาณ 3-5 บาท
• แผ่น Ioban ของบริษัท 3M ที่ใช้คลุมแผลให้เป็น close system ซื่อได้ราคาประมาณ 400 บาท
• Wall suction ทีมีในโรงพยาบาลอยู่แล้ว

2. คุณหมอทวีศักดิ์จึงได้ประดิษฐ์ อุปกรณ์ยึดผิวหนังเวลาทำ skin graft (Skin graft equipment) โดยออกแบบแล้วไปให้โรงกลึงทำให้ ซึ่งนำไปใช้แล้วประหยัดแรงผู้ช่วยที่คอยจับ และขณะใช้ผิวหนังนิ่งและตึงตลอด เห็นที่โรงพยาบาลธาตุพนมมีการประยุกต์ใช้ใบมีดโกน ในการทำ skin graft แทนเครื่องมือที่เก่าชำรุด แต่จากประสบการณ์ทำงานพบว่าต้องใช้แรงงานอย่างมากดึงบริเวณที่จะทำ เพื่อให้ผิวหนังตึง เครื่องมือนี้จึงน่ามีประโยชน์3. ศัลยแพทย์ต้องปรับทัศนะคติที่ว่า “bone ไม่ใช่หน้าที่ของเรา” เพราะจากการรักษาผู้ป่วยพบว่าถ้าปัญหาของ bone ไม่ได้รับการแก้ไข หลังจาก debridement ไปแล้ว ก็มักจะกลับมาหาเราอีกเสมอ ดังนั้นต้อง design bone ด้วยว่าคนไข้จะกลับไปเดินได้หรือไม่ บาง case จึงจำเป็นต้องตัดหรือกรอ bone ให้เรียบด้วย ซึ่งการตระหนักปัญหาตั้งแต่แรก ทำให้ไม่เกิดปัญหาตามมาอีก โดยออกแบบแล้วไปให้โรงกลึงทำให้ ซึ่งนำไปใช้แล้วประหยัดแรงผู้ช่วยที่คอยจับ และขณะใช้ผิวหนังนิ่งและตึงตลอด เห็นที่โรงพยาบาลธาตุพนมมีการประยุกต์ใช้ใบมีดโกน ในการทำ skin graft แทนเครื่องมือที่เก่าชำรุด แต่จากประสบการณ์ทำงานพบว่าต้องใช้แรงงานอย่างมากดึงบริเวณที่จะทำ เพื่อให้ผิวหนังตึง เครื่องมือนี้จึงน่ามีประโยชน์

โดยออกแบบแล้วไปให้โรงกลึงทำให้ ซึ่งนำไปใช้แล้วประหยัดแรงผู้ช่วยที่คอยจับ และขณะใช้ผิวหนังนิ่งและตึงตลอด เห็นที่โรงพยาบาลธาตุพนมมีการประยุกต์ใช้ใบมีดโกน ในการทำ skin graft แทนเครื่องมือที่เก่าชำรุด แต่จากประสบการณ์ทำงานพบว่าต้องใช้แรงงานอย่างมากดึงบริเวณที่จะทำ เพื่อให้ผิวหนังตึง เครื่องมือนี้จึงน่ามีประโยชน์3. ศัลยแพทย์ต้องปรับทัศนะคติที่ว่าเพราะจากการรักษาผู้ป่วยพบว่าถ้าปัญหาของ bone ไม่ได้รับการแก้ไข หลังจาก debridement ไปแล้ว ก็มักจะกลับมาหาเราอีกเสมอ ดังนั้นต้อง design bone ด้วยว่าคนไข้จะกลับไปเดินได้หรือไม่ บาง case จึงจำเป็นต้องตัดหรือกรอ bone ให้เรียบด้วย

4. อาจพิจารณา X ray เท้าด้วยในบาง case เพราะ กรณีเท้าบวมนอกเหนือจากปัญหาของ infection อาจมีปัญหาการ fracture ด้วย 5.

คนเรามีเท้าไว้เดิน ดังนั้นในการรักษา ต้องรักษาอย่างไรให้ผู้ป่วยสามารถเดินได้ด้วย

6.ถึงแม้ว่าการทำ Total contact cast จะเป็นวิธีการ Off-Loading ที่ดีที่สุด แต่ก็ไม่จำเป็นต้องทำในทุกคน แค่รู้ว่าต้องลงน้ำหนักตรงไหน บางทีอาจใช้แค่ short cast ที่เป็นเฝือกพลาสติก ผสมกับเผือกปูน

7.ผู้ป่วย ischemic ulcer มีปัญหา vascular และต้องทำ Bypass พบไม่ถึง 10 % เท่านั้น ส่วนใหญ่เป็นปัญหาของ infection ซึ่งเราสามารถตรวจพบและดูแลรักษาได้ที่โรงพยาบาลชุมชน

พ.ญ.ศรีอุไร ปรมาธิกุล อายุรแพทย์

1.การทำงานที่สนุก เกิดจากแรงบันดาลใจที่ดี แรงบันดาล และมั่นใจของหมอศรีอุไรเกิดจาก การดูแลผู้ป่วยแล้วทำให้ผู้ป่วยไม่ถูกตัดขา2.ตระหนักไว้เสมอว่าการรักษาแผลที่เท้าเป็นแค่ที่ปลายเหตุ สิ่งที่สำคัญคือการป้องกัน ที่เป็น Primary prevention รวมทั้งความสำคัญของ คลินิกสุขภาพเท้า ซึ่งเริ่มฝึกดูแลเท้าผู้ป่วยได้ง่ายๆ จากการ ดูตาปลา (callus) ดูเชื้อราในซอกเท้า

3.การทำงานที่คลินิกสุขภาพเท้า เริ่มจากการประเมินเท้าผู้ป่วยก่อน ว่าอยู่กลุ่มไหน Low risk หรือ High risk แล้วส่ง consult แพทย์เฉพาะทางต่อไป ซึ่งที่โรงพยาบาลชุมชนจะเด่นอยู่แล้วในการทำ primary prevention และสามารถทำได้เลยคือ

• ใช้ monofilament เพื่อประเมิน neuropathy โดยทดสอบทั้งหมด 10 จุด ถ้าไม่รู้สึกมากกว่า 4 จุด ถือว่า high risk แต่ในการคัดกรองจริงๆอาจตรวจเพียง 4 จุดที่สำคัญ เพื่อให้เกิดความรวดเร็ว โดยเฉพาะในโรงพยาบาลรัฐที่มีผู้ป่วยนอกเบาหวานจำนวนมาก โดยตรวจบริเวณ metatarsal
• ใช้วิธีคลำ pule บริเวณใต้เข่า เพื่อดูปัญหา vascular
• ดูประวัติการเคยมีแผลที่เท้า หรือเคยตัดขามาก่อน
• การวัด ABI อาจไม่ใช่วิธีเดียวที่ดีที่สุดในการตัดสินใจ เพราะจากประสบการณ์อาจพบว่าค่าสูงจากหลอดเลือดแข็ง

• 4.การ off-loading ด้วยวิธี Felted foam dressing สามารถทำได้ง่ายที่โรงพยาบาลชุมชน โดยนักกายภาพบำบัด ซึ่งจะง่ายกว่าทำ Total contact cast หรือ remover cast

  5.การทำ removable cast ถ้าจะให้ประหยัดกรณีใช้ในโรงพยาบาลรัฐบาล อาจให้คนไข้ยืมแล้วเอามาคืนก็ได้

  6.การใช้ PDGF ช่วยได้ในกรณีผู้ป่วยที่มี blood supply ที่ดีเท่านั้น ซึ่งจากประสบการณ์ทำงาน 80 % ของแผลหายได้ด้วยวิธีรักษาพื้นฐาน โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือหรือเทคโนโลยีที่มีราคาแพง เช่น PDGF Dermagraft หรือ hyperbaric medicine

  7.การทำแผลเบาหวานสิ่งที่สำคัญที่สุดคือ keep moisture ของแผลไว้ วิธีการที่ง่ายและได้ผล คือใช้ NSS ในการล้างแผล ส่วนการใช้ providine ให้ระวังเพราะมีมีฤทธิ์ยับยั้งการ healing ของแผล ถ้าใช้อาจต้องเจือจาง3-5 เท่า

  8.การใช้ผิวหนังสังเคราะห์ เช่น Dermagraft เป็นเทคโนโลยีสมัยใหม่ที่นำมาใช้แทน Skin graft ซึ่งใช้ในกรณีแผลที่มีการติดเชื้อมากๆ หรือเรื้อรังมากกว่า 4 สัปดาห์

คุณชนิกา สุระสิงห์ชัยเดช พยาบาลผู้เชี่ยวชาญประจำฝ่ายบริการการศึกษาและวิจัย

1. “ทำไมพยาบาลต้องมาตัดเล็บเท้า” เป็นคำถามที่ถามตอนทำงานครั้งแรก และยังไม่เข้าใจว่าเล็บเท้ามีความสำคัญอย่างไร แต่ปัจจุบันมีความรู้สึกภูมิใจที่สุด ที่การดูแลเท้าทั้งการ ขูดตาปลา (trim callus)และการตัดแก้ไขเล็บขบของผู้ป่วย สามารถช่วยไม่ให้ผู้ป่วยเกิดแผลที่เท้าได้ ตามคำกล่าวที่ว่า “to day callus tomorrow ulcer”

2.หน้าที่แรกของพยาบาลผู้ให้คำปรึกษาโรคเบาหวานคือ การประเมินสภาพเท้าของผู้ป่วย โดยใช้แบบฟอร์มการประเมินเท้าเพื่อแบ่งว่าต้องดูแล รักษา ป้องกัน ได้อย่างไรบ้าง ที่สำคัญควรให้ ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจรักษา หลังจากเราให้ข้อมูลแล้ว เพื่อให้เกิดความร่วมมือสูงสุดในการรักษา

3.การดูแลแผลที่เท้า สิ่งแรกที่ต้องเชื่อภายใต้ความรู้ที่ถูกต้องคือ “แผลอะไรที่มาหาเรา หายแน่ๆ” ซึ่งจริงแล้วการทำ Wet dressing ใช้เพียง NSS เพียงอย่างเดียวก็พอ การใช้ Betadine อาจใช้กรณีแผลใหม่ที่ยังไม่สะอาด เพราะมีฤทธิ์ฆ่าทั้ง cell ดี และไม่ดีด้วย ที่สำคัญแผลบางอย่างสามารถสอนให้ผู้ป่วยหรือญาติทำแผลที่ถูกต้องเองได้ที่บ้านโดนไม่ต้องมาโรงพยาบาล4.การป้องกันแผลที่เท้าโดยใช้

บัญญัติ 10 ประการการดูแลเท้า เข้าไปสอนในทุกครั้งที่มีโอกาส ทั้งการสอนรายบุคคล การสอนใน club หรือ camp เบาหวาน โดยเฉพาะการทำกลุ่ม ถ้าใช้ประสบการณ์ตรงจากผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จเป็นผู้สอนเอง จะเพิ่มความน่าสนใจในการสอนและเกิดประโยชน์ต่อกลุ่มผู้ป่วยโดยตรง

5.ในคลินิกสุขภาพเท้าต้องให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการมาตามนัด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีแผล ควรใช้ prop ตรวจดูความลึกของแผล เพราะบางทีด้านนอกปากแผลอาจเล็กหรือปิด แต่แผลยังไม่หาย และถ้าตรวจพบว่าลึกจนชนกระดูกต้องส่งพบแพทย์ทันที

6.ประสบการณ์การ trim callus ที่ง่ายที่สุดคือ การทำให้ callus นุ่มโดยใช้ก๊อซชุบน้ำหรือNSS แล้วโปะไว้ที่แผล หลังจากนั้นใช้ bred ขูด หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยใช้ 20% urea cream ทา เพื่อให้ callus นุ่มลง ส่วนในกรณีผู้ป่วยทั่วไปอาจใช้ 10 %urea cream + 2% salisalic acid

7.ประสบการณ์การตัดเล็บเท้า

• ต้องประเมินเท้าก่อน ง่ายๆเช่น สี อุณหภูมิ ขน ความชุ่มชื้น ของผิวหนัง
• คลำ pole ให้ผู้ป่วยทุกครั้งก่อนทำหัตถการ
• อุปกรณ์ที่ใช้ในคลินิกสุขภาพเท้าควรเป็นสแตนเลส เพราะไม่เป็นสนิมหลังแช่ทำความสะอาด

8.ประสบการณ์การใช้น้ำผึ้งในการดูแลแผล หลักการคงเป็นการทำให้แผลชุ่มชื้นเป็นหลัก เหมือน Wet dressing เพราะยังไม่ได้ศึกษาในเชิงงานวิจัย ซึ่งแนะนำว่า รักษาความชุ่มชื้นขอแผลด้วย NSS น่าจะถูกกว่า แต่อาจจะถีขึ้นเป็น 4-6 ครั้งต่อวัน หรืออาจใช้ Deoderm แปะไว้แล้วปิดด้วย Sofatule

คุณยอดขวัญ เศวตรักต นักกายภาพบำบัด

1.“นักกายภาพไม่ได้ตัดรองเท้าได้เอง แต่เราประเมินเท้าคนได้” เพราะฉนั้นนักกายภาพที่โรงพยาบาลอื่นๆก็สามารถจัดหารองเท้าที่เหมาะสมได้เช่นกันถ้าเข้าใจหลักการ และประเมินเท้าผู้ป่วยได้

2.การเลือกรองเท้าให้ผู้ป่วยมีความสำคัญแต่ต้องให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจ เพราะพบว่าบางครั้งมีรองเท้าที่ดี แต่ผู้ป่วยไม่ใส่ ก็ไม่มีประโยชน์

3.สามารถประยุกต์รองเท้าให้เหมาะสมกับผู้ป่วยได้เช่น ถ้าไม่ชอบรองเท้าสวมอาจอาจใช้รองเท้าสาน(แบบ scall)แล้วให้มีสานรัดส้นเสมอ แต่ถ้าผู้ป่วยกระดูกเท้าผิดรูปต้องใช้รองเท้าสวมถึงข้อ (บู๊ท)

4.การ off-loading ให้ใช้หลักการ ทำอย่างไรก็ได้ให้ผู้ป่วยที่มีแผลอยู่เดินได้ เช่นบางครั้งถ้าต้องใช้ไม้เท้าก็ปรับเป็นถือร่มแทน

5.การเลือกรองเท้า ต้องจับดูที่พื้นรองเท้าว่าหนาพอหรือไม่ ไม่ใช่นุ่มอย่างเดียว (ควรทั้งนุ่มและหนา) ทดสอบโดยการกดดูความหนาด้วยนิ้ว ต้องรู่สึกว่านิ้วไม่ชนกัน นอกจากนี้อาจปรับโดยการทำ insole ให้ผู้ป่วยใช้กับรองเท้าของผู้ป่วยที่ชอบเอง ซึ่งรองเท้าเหล่านี้ใช้ช่างตัดรองเท้าทั่วไปได้

6.การทำกายภาพบำบัดในผู้ป่วยนอนนานต้องระวังภาวะ osteoporosis เพราะอาจทำให้กระดูกหักได้ถ้าฝึกเดินทันที ดังนั้นต้องให้แพทย์ยืนยันก่อนถึงฝึกเดินได้ และก่อนทำต้องประเมินเท้าอีกครั้ง

7.การบริหารเท้าต้องเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน เช่น การฉีกหนังสือพิมพ์ด้วยเท้า ผู้ป่วยที่มี neuropathy จะทำไม่ได้ ทำให้เวลาทำ group exercised ผู้ป่วยรู้สึกไม่ได้

8. เคล็ดลับง่ายๆในการซื้อรองเท้า คือ

• ชื้อช่วงบ่ายถึงค่ำ เพราะเท้าขยายที่สุด
• อย่าฝากกันซื้อเพราะ แต่ละยี่ห้อมีความแตกต่างกัน แม้จะเป็นเบอร์เดียวกัน
• ควรมีช่องว่างให้เหลือนิ้วขยับได้
• ควรใส่ถุงเท้า

อ.สมเกียรติ มหาอุดมพร นักกายภาพบำบัด

1. ใช้ monofilament ในการประเมิน neuropathy

2. ใช้ PODOSCOPE ตรวจดูแรงกดของเท้า ทำเองได้โดยไม่ต้องมีเครื่อง i-step

3.สังเกตว่าเวลาคนทั่งไปเลือกรองเท้ามักเลือกที่เล็กกว่าเท้า ซึ่งไม่ถูกต้อง ขนาดที่เหมาะสมคือต้องเหลือพื้นที่เล็กน้อย ถ้าเป็นรองเท้าเตะควรเหลือขอบประมาณครึ่งนิ้ว(เป็นกันชน เวลาเตะโดนอะไร)

4.ความหนาของร้องเท้า ทดสอบเวลากด ต้องยุบไปอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของความหนา และต้องมีสายรัดส้น

5.การทำงานจะให้ง่าย อาจเริ่มที่กลุ่มเสี่ยงก่อน เช่นมี callus เพราะป้องแผลได้

 6.การ trim callus ที่สำคัญอย่างลืมตัดขอบที่แข็ง(เนื้อตาย) เพราะจะทำให้การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ของแผลเกิดได้เร็วขึ้น

[วัลลา ตันตโยทัย]

ขอปรบมือให้ "คุณลิขิต" น่าชื่นใจมากที่รวบรวมความรู้ได้มากมาย ขอเสนอให้จัดทำเป็นเล่มไว้ เพื่อให้ผู้อื่นได้ศึกษาต่อ และลองติดตามดูว่าเอาความรู้อะไรไปใช้ที่ธาตุพนมได้บ้าง

ตอนนี้กำลังตัดต่อ VDO กะจะให้เหลือเพียง ๒ ชม.เมื่อลง CD แล้วจะส่งให้ธาตุพนม ๑ ชุดค่ะ

[น้ำ(pr)]

ขอทราบชื่อคุณลิขิต ที่สามารถบันทึกความรู้นี้ไว้ได้ด้วยค่ะ....

[วัลลา ตันตโยทัย]

คุณลิขิตคือ เภสัชกร เอนก ทนงหาญ ค่ะ ดูแลบล็อก DM Thatpanom ค่ะ

[น้ำ(pr)]

ค่ะรับทราบค่ะ

[น้ำ(pr)]

เป็นทั้งคุณกิจ คุณลิขิต แล้วเป็นคุณอำนวยด้วยหรือเปล่าค่ะ

[น้ำ(pr)]

เป็นทั้งคุณกิจ คุณลิขิต แล้วเป็นคุณอำนวยด้วยหรือเปล่าค่ะ

[เอนก ทนงหาญ]

ขอบคุณ คุณน้ำ(pr) ที่แวะเยี่ยมบล็อกครับ

ครั้งต่อไปจะไม่ลืมระบุผู้เล่าเรื่อง แน่ๆครับ

น่าจะเป็นหลายคุณได้นะครับ  แล้วแต่กิจกรรม

[สารีนา]

อยากรู้ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแล ผู้ป่วย skin graft