มีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้ผู้ป่วยจิตเวชเสี่ยงต่อการหกล้ม เช่น
1. ปัจจัยภายใน เช่น อายุ , ยาทางทางจิตเวชที่ได้รับและสภาวะความเจ็บป่วย
2. ปัจจัยภายนอก
ทางหอผู้ป่วยจิตเวช โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ได้เริ่มทำโครงการพัฒนางานเรื่องการป้องกันการหกล้มในหอผู้ป่วยจิตเวชขึ้นตั้งแต่ปี 2543 โดยปัจจุบันยังคงทำCQIต่อ เป้าหมายเพื่อลดอุบัติการณ์หกล้ม
ทุกครั้งที่มีประชุมตึกในแต่ละเดือนมีการนำเสนอเรื่องนี้และKMทุกครั้ง ในแต่ละครั้งหาแนวทางการดูแลเพิ่มเติม ครอบคลุม ในรายที่เกิดอุบัติการณ์ ได้นำมา ทำRoot cause analysis หารากเหง้าของปัญหา หาแนวทางป้องกัน นำไปคุยกันในที่ประชุมทีมนำ (clinical lead team) ของจิตเวช
สิ่งที่ได้จากการพัฒนางานคือ มีคู่มือป้องกันการพลัดตกหกล้ม มีขั้นตอนการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการหกล้ม เจ้าหน้าที่มีแนวทางในการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยไม่ให้หกล้มเป็นแนวทางเดียวกัน ที่สำคัญอุบัติการณ์หกล้มลดลง
ในปี 2543 ได้ทำ Check List ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการหกล้มขึ้น
Check List ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการหกล้ม (ทำขึ้นเมื่อปี2543) Check list นี้มาจากการระดมสมองของบุคลากรในตึก มีข้อใดข้อหนึ่งถือว่าเสี่ยง
1. ผู้ที่มีอาการทางจิต ควบคุมตัวเองไม่ได้
2.ผู้สูงอายุ (อายุมากกว่า 60 ปี)
3. ขาอ่อนแรง เดินลำบาก
4. วุ่นวาย ไม่อยู่นิ่ง เดินเกือบตลอดเวลา
5.สับสน เพ้อ (Delirium)
6. มีอาการหลงลืม (Dementia)
7.ได้รับการรักษาด้วยไฟฟ้า
8. ได้รับยาฉีดเพื่อสงบระงับ
9. ได้รับยาทางจิตเวชที่เสี่ยงต่อการหกล้ม คือ Antianxiety เช่น Valium , Ativan Mood stabilize เช่น Carbamazepine Antidepressant เช่น Amitriptyline Antipsychotic drug เช่น chlopromazine , Hadol
10. มีปัญหาสายตา เช่น ตาพร่า ตามัว ตาบอด
11. มีปัญหาเรื่องการทรงตัว
12. ได้รับยาทางจิตเวชครั้งแรก
การดูแล เมื่อผู้ป่วยเข้ามาพยาบาลประเมินภาวะเสี่ยงต่อการหกล้ม ดูแลสิ่งแวดล้อมยกไม้กั้นเตียงขึ้นเช็ดพื้นให้สะอาด และแห้งไม่มีสิ่งกีดขวางทางเดิน ปรับระดับเตียงให้เหมาะสมจัดให้มีแสงสว่างจัดให้อยู่เตียงใกล้เคาน์เตอร์พยาบาล มองเห็นง่าย Orientation สถานที่บ่อยๆ ช่วยเหลือ ดูแลกิจวัตร เช่น พาเข้าห้องน้ำ ยึดตรึง (Restrain) ถ้าจำเป็นลดการเดิน ถ้าผู้ป่วยอ่อนแรง อาจให้นั่งรถเข็นแทนถ้าได้รับยาทางจิตเวชที่มีผลข้างเคียงที่เสี่ยงต่อการหกล้ม และทำให้ผู้ป่วยทราบผลข้างเคียง และให้ผู้ป่วยทราบ
ในปี 2553 เริ่มมีการนำแบบประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse fall scaleมาประยุกต์ใช้ ประเมินเมื่อแรกรับ อาการเปลี่ยน ย้ายหอ และก่อนกลับบ้าน
1. มีการหกล้มกะทันหันหรือหกล้มช่วง 3 เดือนก่อนมารพ.
( ) ไม่ใช่ 0 ( ) ใช่ 25คะแนน
2. มีโรคร่วมที่เสี่ยงหกล้มเช่นโรคเบาหวาน ลมชัก
( ) ไม่ใช่ 0 ( ) ใช่ 15
3. ความต้องการการดูแล
( ) เดินได้ดี/นั่งรถเข็น/ทำกิจกรรมบนเตียง 0
( ) ใช้ Crutches, cane, walker15
( ) มี Furniture เช่น external fixation 30
4. การเดิน/การเคลื่อนย้าย
( )ปกติ/ทำกิจกรรมบนเตียง 0
( ) อ่อนแรง10
( ) เดินเองไม่ได้ 20
5. On IV fluid
( ) ไม่ใช่ 0 ( ) ใช่ 20
6. สภาพจิต
( ) ตัดสินใจดี รู้ข้อจำกัดของตัวเอง 0
( ) ตัดสินใจไม่ดี ไม่รู้ข้อจำกัดของตัวเอง 15
สรุปผล ( ) ได้คะแนน 0-24 = ไม่เสี่ยง (none)
( ) ได้คะแนน 25-50 = เสียงน้อย (low risk) ให้การพยาบาลตาม Standard Fall Prevention Interventions
( ) ได้คะแนน ≥ 51 = เสียงสูง (high risk) ให้การพยาบาลตาม High Risk Fall Prevention Interventions
การพยาบาล Standard Fall Prevention Interventions และ
High Risk Fall Prevention Interventions (**กิจกรรมที่เพิ่มจาก low Risk)
ในผู้ป่วยเหล่านี้ต้องให้การพยาบาลแบบ Standard Fall Prevention คือ ผู้ที่ Agitation/Delirium, Orthostatic hypotension ได้ยา anticholinergic Tricyclic SSRI phenytoin; gabapentin ได้ยา benzodiazepines antipsychotic ผู้ที่มีปัญหาการมองเห็น ผู้ป่วยที่ได้ยาจิตเวชในขนาดสูง ผู้สูงอายุ
ต่อมาในปี 2554 ได้เริ่มใช้แบบประเมิน Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment แทน Morse fall scale ซึ่งเฉพาะเจาะจงในผู้ป่วยจิตเวชมากกว่าโดยค้นคว้า แปลและปรับมาใช้ (ภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มคือคะแนน 90 คะแนนขึ้นไป)
1.อายุ
2 .สภาพจิต
3. การขับถ่าย
4. การได้รับยา
5. การวินิจฉัย
6. การเคลื่อนไหวและการทรงตัว
7. โภชนาการ
8. แบบแผนการนอนใน24ชั่วโมงที่ผ่านมา
9. ประวัติการหกล้ม
คะแนนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 90 ประเมินทุก 3 วัน คะแนนมากกว่า90 ประเมินทุกเวร
ในปัจจุบันได้ปรับปรุงแนวทางการดูแลโดยอ้างอิงมาจากBest practice เรื่องการป้องกันการพลัดตกหกล้ม(Fall prevention)จากสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยซึ่งประกาศใช้วันที่25 ธันวาคม2552 นำมาประยุกต์ใช้ให้เหมาะกับบริบท
แนวปฏิบัติ
เมื่อมีผู้ป่วยรับใหม่ทุกราย พยาบาลประเมินภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มตามแบบประเมินที่เฉพาะเจาะจงกับผู้ป่วยจิตเวชคือ Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment ภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มคือคะแนน90คะแนนขึ้นไป แจ้งบุคลากรในทีม แขวนป้ายระวังหกล้มไว้ที่ปลายเตียง แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ ติดป้ายระวังหกล้มไว้ที่สมุดรับส่งเวรที่สังเกตง่าย และในแฟ้มประวัติของผู้ป่วย
ด้านผู้ป่วย
ด้านสิ่งแวดล้อม
ในผู้ป่วยเพ้อ ดูแลใกล้ชิดหนึ่งต่อหนึ่ง จัดแสงสว่างให้เพียงพอ
-เมื่อเจ้าหน้าที่ทำความสะอาดพื้น ให้ติดป้ายเตือนทุกครั้ง
มีการประเมินภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มทุกเวร ถ้ามีคอยระวังจนผู้ป่วยไม่มีภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มแล้ว เมื่อผู้ป่วยไม่มีภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มแล้ว ให้ยกเลิกป้ายเฝ้าระวังหกล้ม เก็บ Check List ที่ประเมินภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มไว้ในแฟ้มโดยเฉพาะ นำมาวิเคราะห์ทุกเดือน
คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยเพื่อป้องกันหกล้ม
มีการทำ Check List สำหรับผู้ป่วยที่เสี่ยงสูง (มีคะแนนมากกว่า90)
( ) จัดให้อยู่เตียงที่สามารถมองเห็นได้ง่ายเพื่อสังเกตอาการ
( ) ทำสัญลักษณ์การระวังไว้ที่เตียงและ Kardex ผู้ป่วย
( ) มีการสื่อสารระดับความเสี่ยงให้เวรต่อไปทราบ
( ) ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในสายตาตลอด ไม่ทิ้งผู้ป่วยไว้ตามลำพัง
( ) ใช้เหล็กกั้นเตียงทุกครั้ง
( ) ถ้าให้นั่งรถเข็นต้องใช้ผ้าคาดอกและล็อกล้อทุกครั้ง
( ) Patient/FamilyEducation
มีการแบ่งระดับความรุนแรงของการหกล้มใหม่เป็น5ระดับแทนการแบ่งแบบเดิมคือหกล้มรุนแรงและไม่รุนแรงและวิเคราะห์ไปตามความรุนแรงแบบใหม่
ระดับความรุนแรงและผลกระทบจากตก/หกล้ม
A=มีสถานการณ์/สิ่งแวดล้อมที่อาจทำให้ผู้ป่วยพลัดตกหกล้ม
B=มีสถานการณ์ที่ผู้ป่วยเกือบมีการพลัดตก/ลื่นล้มแต่สามารถช่วยเหลือไว้ได้ทัน
C=ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม แต่ไม่ได้รับการบาดเจ็บ
D=ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม และได้รับการบาดเจ็บเล็กน้อย ได้แก่มีแผลถลอก ช้ำ
E=ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม และได้รับการบาดเจ็บปานกลางได้แก่มีแผลเปิด กล้ามเนื้อฉีกขาด มีการเคลื่อนไหวบกพร่องหรืออันตรายอื่นๆที่แพทย์มีแผนการรักษา
F=ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม และได้รับการบาดเจ็บรุนแรงได้แก่กระดูกหัก มีเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง ศีรษะได้รับอันตรายต้องมีแผนการรักษาและทำให้เกิดการพิการชั่วคราว ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น
G=ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม และได้รับการบาดเจ็บรุนแรงมากส่งผลให้เกิดการพิการถาวร
H=ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม และได้รับการบาดเจ็บรุนแรงมากและต้องได้รับการรักษาเพื่อช่วยชีวิต
I= ผู้ป่วยเกิดการพลัดตก/ลื่นล้ม และเสียชีวิต
ตลอดปี 2554 ไม่พบอุบัติการณ์หกล้ม
จากการทำงานการพัฒนางานมาเป็นเวลา 12 ปี สามารถสรุปประเด็นที่สำคัญถึงข้อดีและสิ่งที่ต้องปรับปรุง ดังนี้
ข้อดี
ข้อที่ควรปรับปรุงและพัฒนาต่อ
ของผู้สูงอายุ ก็กำลังหาแบบประเมินที่เหมาะสม (ส่วนกลาง)
ตอนนี้ก็ใช้ของเดิมไปก่อน
หน่วยงานที่มีผู้ป่วยหลายๆ กลุ่ม ก็คงต้องปรับวิธีกันไปเพื่อหาสิ่งที่ดีที่สุด เหมาะสมกับหน่วยงานตนเอง
ขอบคุณคะพี่อุ้มที่นำมาแบ่งปัน
ขอบคุณค่ะน้องกระติก(น้ำ) แบบประเมินในผู้สูงอายุก็น่าสนใจนะคะน้องติกน้ำ งานบริการพยาบาลของเราเองก็กำลังระดมสมองสร้างแบบประเมินส่วนกลางและแนวการดูแลขึ้นมาด้วย เป็นอีกก้าวของการพัฒนา ชื่นชมค่ะ
ขอบคุณคุณหมอSukajanสำหรับดอกไม้กำลังใจค่ะ ยินดีที่รู้จักค่ะ
สวัสดีค่ะ ตอนนี้หนูกำลังจะทำ R2R เกี่ยวกับการพลัดตกหกล้ม..อยากจะขอคำแนะนำจากพี่ด้วยค่ะ
สวัสดีค่ะน้องสมพิศ
ขออภัยที่ตอบช้าค่ะ
ที่ทำอยู่ในเรื่องนี้ ได้ศึกษาอุบัติการณ์หกล้มย้อนหลัง10ปีค่ะ ศึกษาลักษณะการหกล้มในหอผู้ป่วยจิตเวชที่ทำงานอยู่
ดูเรื่องเวลาที่หกล้ม สถานที่ สาเหตุที่หกล้ม ความรุนแรงของการหกล้ม อายุที่หกล้ม จำนวนวันที่หกล้มหลังเข้านอนรพ.วิเคราะห์ออกมาเพื่อหาแนวทางป้องกันค่ะ ค้นวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องมาเปรียบเทียบซึ่งทำเสร็จเรียบร้อยแล้ว
อีกเรื่องกำลังวิเคราะห์การใช้แบบประเมินEdmonsonค่ะ เก็บทุกรายที่ใช้แบบประเมินนำมาวิเคราะห์
หวังว่าคงเป็นแนวทางค้นคว้าได้นะคะ
ขอบคุณค่ะอาจารย์อ.นุ