เยี่ยม รพ.ครบุรี (ตอนที่ 1)

หลักในการดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวาน คือทำอย่างไรไม่ให้ผู้ป่วยสูญเสียเท้า และมีคุณภาพชีวิตดี

ดิฉันได้รับมอบหมายจาก ดร.วัลลา ตันตโยทัย ให้ไปเยี่ยมชมและจับภาพงานของทีมคุณหมอฝน และมาเล่าให้เพื่อนๆ สมาชิกฟังค่ะ

คณะที่เดินทางไป รพ.ครบุรี ประกอบด้วยวิทยากรคนสำคัญ ได้แก่ อาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร, น้องเพียว, น้องแนน, น้องปาริชาติ และน้องอำนาจ (นักศึกษาฝึกงานด้านกายภาพบำบัดจากสหเวชจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย), คุณธัญญลักษณ์ เกียรติชื่น (บริษัท จอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน (ไทย) จำกัด ผู้ให้การสนับสนุนค่าเดินทาง) และตัวดิฉัน (เป็นนาวิกเกเตอร์ นำทางทั้งไป-กลับ) คณะของเราออกเดินทางจากเทพธารินทร์เวลา 6.15 น. ไปถึง รพ.ครบุรีเวลาประมาณ 9.55 น. คุณหมอฝนออกมาต้อนรับ และบอกให้คณะของเราไปที่ห้องประชุมก่อน เนื่องจากเธอยังมีคนไข้อยู่ เมื่อไปถึงมีแพทย์ และพยาบาลจากโรงพยาบาลต่างๆ ได้แก่ โรงพยาบาลเสิงสาง, โรงพยาบาลสี่คิ้ว, โรงพยาบาลโชคชัย, โรงพยาบาลด่านขุนทด และโรงพยาบาลคง ประมาณ 20 คนมานั่งรอ และข้างหลังของห้องประชุม

คุณสุพรรณี อุ้ยกระโทก (น้องโบว์) และคุณอภินันท์ ชาวเหนือ (น้องปอ นักกายภาพน้องใหม่แห่ง รพ.ครบุรี) ทำกลุ่มให้ความรู้กับผู้ป่วยเรื่องการดูแลและตรวจเท้า การบริหารเท้า และการนวดเท้าด้วยฝ่ามือ รอจนกระทั่งหมอฝนมาจึงเริ่มเปิดประชุม

คุณหมอฝนเกิ่นถึงสาเหตุที่จัดการประชุมครั้งนี้ว่า "ได้ทำการตรวจเท้าผู้ป่วยประมาณ 60-70% พบว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องเท้าเยอะมาก โดยเฉพาะเรื่องของเท้าผิดรูป จึงถือโอกาสเรียนเชิญอาจารย์สมเกียรติมาให้ความรู้ และดูเท้าของผู้ป่วยที่นัดมาวันนี้" พร้อมทั้งบอกถึงประวัติวิทยากรเล็กน้อย ก่อนเชิญอาจารย์สมเกียรติขึ้นบรรยาย อาจารย์สมเกียรติพูดนำเข้าสู่เรื่องความสำคัญของการดูแลสุขภาพเท้า ซึ่งอาจารย์ยึดหลักด้วยกัน 2 ตัวคือ 1) ทำอย่างไรให้รักษาเท้าคนไข้ ไม่ให้สูญเสียเท้าไป และ 2) คุณภาพชีวิตที่ดี เนื่องจากเรากำลังรักษาคน คนหายต้องดีทั้งสุขภาพกาย และใจ หลังจากนั้นให้ทีมงานไปคัดกรองหากลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเท้าชา กับกลุ่มผู้ป่วยที่มีรูปเท้าผิดรูป

อาจารย์สมเกียรติเริ่มให้คำแนะนำกับกลุ่มที่เท้าชาก่อน อาจารย์ถามว่า "จะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ป่วยมีอาการเท้าชา" มีพยาบาลหลายท่านตอบกลับมาว่า "ต้องทำการประเมินโดยการถามผู้ป่วย และตรวจสอบด้วย monofilament" ดังนั้นอาจารย์สมเกียรติจึงให้อาสาสมัครทำการตรวจสอบด้วย monofilament ให้ดู แล้วถามผู้เข้าร่วมประชุมท่านอื่นว่าเขาตรวจถูกต้องหรือไม่ อาจารย์สมเกียรติ ได้ให้ tip:

ในการตรวจด้วย monofilament ไว้ว่า "วิธีการตรวจด้วย monofilament ผู้ตรวจจะต้องสื่อสารกับผู้ป่วยให้เข้าใจ ให้ผู้ป่วยหลับตา แล้วผู้ตรวจใช้ monofilament กดตั้งฉาก ค้างไว้ 1-2 วินาที (แค่ตัวไนลอนเริ่มงอเล็กน้อย) แล้วถามผู้ป่วยว่ารู้สึกหรือไม่ ถ้ารู้สึกให้ชี้นิ้วไปที่จุดที่รู้สึกด้วย การกด monofilament อย่าทำเป็น serial จากจุดที่ 1 ไปจุดที่ 2, 3 เพราะถ้าทำบ่อยๆ ผู้ป่วยจะรู้ทัน ทำให้ไม่สามารถตรวจสอบได้ว่าผู้ป่วยเท้าชาจริงหรือไม่จริง ไม่ต้องจิ้มตรวจบ่อยๆ เพราะผู้ป่วยอาจเบื่อได้ อาจารย์เน้นจุดตรวจบริเวณหน้าเท้า 5 จุดเป็นหลัก โดยให้

เหตุผลว่าบริเวณนี้มักจะเป็นบริเวณที่เกิดแผลบ่อย ถ้าตรวจพบว่ามี 1 แห่งในห้าแห่งที่ผู้ป่วยไม่รู้สึก ก็ถือว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อปัญหาเท้าชาแล้ว หลังจากตรวจด้วย monofilament แล้วให้ดูที่รองเท้าที่ผู้ป่วยใส่มา ใช้มือลูบด้วย ถ้ามีร่องรอยบุ๋มลงตรงส่วนไหนมาก ก็แสดงว่าส่วนนั้นอาจจะเป็น callus หรือเป็นแผลในอนาคต อาจารย์ยังแนะนำต่อเรื่องการคลำ pluse ว่าการคลำ pluse ที่เท้ามีด้วยกัน 2 เส้น วิธีคลำจะต้องไม่กดแรงเกินไป ถ้าคลำได้จุดหนึ่งก็แสดงว่าไม่มีปัญหา เพราะหลอดเลือดมีการแตกแขนงถึงกัน แต่ถ้าจับชีพจรไม่ได้ทั้ง 2 เส้น ให้สงสัยไว้ก่อน

คุณศรีมาลัยนำ monofilament ที่คุณหมอฝน และทางโรงพยาบาลครบุรีทำมาให้ดู วิธีการทำโดยการนำส่วนปลายของเส้นเอนไนลอนมาหุ้มด้วยเทียน อาจารย์สมเกียรติบอกว่าเป็นความคิดที่ดี แต่ควรมีการ calibrate ด้วยว่ามันได้มาตราฐานหรือไม่ โดยอาจารย์แนะวิธี calibrate ดังนี้

- ความยาวของไนลอนให้อยู่ที่ 38 มม.
 - ไนลอนจะต้องเป็นเส้นตรง ไม่หย่อน หรือโค้งงอ จนเกิดการไถลเมื่อกด
 - ลองนำไนลอนที่ทำเป็น monofilament แล้วกดลงที่ตาชั่งทอง / ตาชั่ง Digital ประมาณ 1 วินาที แล้วดูน้ำหนักที่ได้ว่าถึง 10 g หรือไม่ หลังจากที่คัดกรองได้ผู้ป่วยที่มีอาการเท้าชาแล้ว อาจารย์สมเกียรติก็ให้ข้อแนะนำในการปฏิบัติตัวเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดแผลที่เท้า ดังนี้
 1) ควบคุมระดับน้ำตาล ซึ่งผู้ป่วยเบาหวานทุกคนต้องทำอยู่แล้ว
 2) การใส่รองเท้า ควรเป็นรองเท้าที่พื้นข้างบนนุ่ม ข้างล่างแข็ง มีที่รัดส้นเท้า มีสายปรับขนาดให้เหมาะสมกับเท้า หรือใส่รองเท้ากีฬาก็ได้ มีพยาบาลถามว่าถ้าผู้ป่วยต้องลงไปย่ำน้ำ ควรใส่รองเท้าแบบไหน อาจารย์สมเกียรติแนะนำว่าให้ใส่รองเท้าบูธที่กันน้ำ ซึ่งรองเท้าบูธจะต้องมีที่ว่างให้เท้าสามารถขยับเขยื้อนได้ ให้หาแผ่นยางที่มีลักษณะนิ่มๆ วางไว้ข้างใน
 3) ตรวจดูแลเท้า ผู้ป่วยต้องตรวจเท้าตนเองทุกวันว่ามีรอยอะไรเกิดขึ้นบ้าง มีแผลไหม มีน้ำกัดเท้า รอยฟกช้ำ หรือเชื้อราหรือเปล่า มีหนังหนาหรือไม่ ผิวเท้าแห้งหรือไม่ ทางทีดีควรกำหนดเวลาในการตรวจให้แน่นอน เช่น ตอนเย็น หลังจากเสร็จภาระกิจหน้าที่การงานแล้ว อาจารย์มี tip การดูแลผิวเท้าให้ชุ่มชื้นมาฝากด้วยค่ะ อาจารย์บอกว่า “ถ้าผิวหนังดูดี ไม่แห้ง ดูชุ่มชื้น แค่อาบน้ำ ทำความสะอาดเท้าก็พอแล้ว แต่ถ้าผิวแห้ง แต่ไม่มีหนังแข็ง ก็ไม่ต้องทำอะไรมาก หลังจากอาบน้ำ เช็ดขาให้แห้ง แล้วทาโลชั่น แต่ถ้าผิวหนังแห้งมาก ให้ educator สอบถามกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยว่าเกิดจากสาเหตุอะไร หาต้นสายปลายเหตุ แนะนำว่าหลังจากอาบน้ำให้คนไข้เช็ดขาให้แห้ง แล้วทาโลชั่น และนัด FU ถ้าคนไข้กลับมาผิวยังแห้งอยู่ อาจต้องแนะนำให้คนไข้เอาเท้าแช่ในน้ำ
 หมายเหตุ: การทาโลชั่น จะต้องเช็ดตามง่ามเท้าให้แห้งเสียก่อน เพื่อป้องกันการเป็นเชื้อรา หรือฮ่องกงฟุต
 4) การใส่ถุงเท้า เพราะถุงเท้าจะไปช่วยลด incident ในการเกิดแผล
 5) มี Hot line สายด่วนให้คนไข้ติดต่อได้
 6) การนวดเท้า educator จะสอนหรือไม่สอนก็ได้ แต่ต้องระวังในการนวดเท้าให้ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอาการเท้าชา เพราะคนที่เท้าชาจะไม่รู้สึกเจ็บ หากกดแรงๆ หรือใช้เครื่องมือช่วยนวดอาจทำให้กระดูกข้างในหักได้ โดยที่เขาเองก็ไม่รู้ตัว ดังนั้นหากจะสอนวิธีนวดเท้าให้ผู้ป่วย ควรสอนให้ใช้ฝ่ามือตนเองนวด เน้นทำเท่าที่จำเป็น พออาจารย์ให้การดูแล และให้คำแนะนำคนไข้กลุ่มนี้เรียบร้อยแล้ว หมอฝนก็ให้คนไข้กลุ่มนี้กลับบ้าน และเชิญอาจารย์ไปดูคนไข้กลุ่มที่ 2 ที่มีเท้าผิดรูป ดิฉันขอเล่าในตอนต่อไป วันพรุ่งนี้ค่ะเล่าโดย สุภาพรรณ ตันติภาสวศิน