การดูแลแบบประคับประคองอาการเหนื่อย (Dyspnea palliation: The review) ตอนที่ 1 โดย นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ

การดูแลแบบประคับประคองอาการเหนื่อย (Dyspnea palliation: The review)

นิยามและการวินิจฉัย

อาการเหนื่อย (Dyspnea) คือ อาการรับรู้ถึงความไม่สุขสบายในการหายใจซึ่งเป็นความรู้สึกเฉพาะตัวโดยที่ไม่จำเป็นต้องสังเกตเหตุอาการทางกายหรือมีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด ในปี ค.ศ. 1999 American Thoracic Society นิยามอาการเหนื่อยว่า “ความไม่สุขสบายของการหายใจซึ่งเป็นประสบการณ์เฉพาะบุคคลที่จะบรรยายอาการเหนื่อยของแต่ละคนที่แตกต่างหลากหลายกันไปทั้งเชิงคุณภาพและความรุนแรง” ซึ่งอาการนี้เป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างสรีรวิทยา จิตสังคม สภาวะแวดล้อมและมีผลต่อพฤติกรรมในที่สุดเช่นเดียวกับอาการปวด ดังนั้นการวินิจฉัยจึงถือเอาความรู้สึกของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

 ความสำคัญของปัญหา

ความชุกของอาการเหนื่อยในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองมีความแตกต่างไปตามโรค ความรุนแรงและระยะของโรค อุบัติการณ์ของการอาการเหนื่อยมีตั้งแต่10-95% ในรายงานวิจัยหนึ่งพบว่าอาการเหนื่อยพบมากเป็นอันดับสามรองจากอาการปวดและอาการอ่อนเพลีย ในโรคระยะสุดท้ายห้าชนิดะยะป่วยเป็นสำคัญเช่นเดียวกับอาการปวดงสังเกตเหตุอาการทางกายหรือ ในโรคระบบหัวใจจะพบอาการเหนื่อยเป็นอาการสำคัญถึง 90-95% โรคถุงลมโป่งพองระยะสุดท้าย 60-88% ในขณะที่โรคมะเร็ง(10-70%),  โรคเอดส์ (11-62%) และโรคไต(11-62%) อาจพบอาการเหนื่อยได้น้อยกว่า  ในโรคมะเร็งที่เข้าสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต (last hours of life) จะพบอาการเหนื่อยเป็นอาการสำคัญมากกว่าในช่วงเริ่มวินิจฉัย (18–79% vs 15–55%) นอกจากนี้อาการเหนื่อยเป็นตัวพยากรณ์โรคซึ่งเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อยแล้วจะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและมีโอกาสเสียชีวิตสูง

ในโครงการกัลยาณมิตรโรงพยาบาลแม่สอด จังหวัดตาก พบว่าผู้ป่วยที่ร่วมโครงการตั้งแต่ปี พ.ศ. 2550- 2554 จากผู้ป่วยทั้งหมด 275 รายมีการอาการเหนื่อยทั้งหมดในช่วงแรกที่เข้าร่วมโครงการ 102 ราย คิดเป็น 37.1 % และเพิ่มขึ้นเป็น 109 ราย คิดเป็น 39.6 % หลังจากที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

กลไกการเกิดอาการเหนื่อยเกิดจากปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนและยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างชัดเจน ความรู้ส่วนใหญ่ได้จากการทดลองทางห้องปฏิบัติการ

1. Chemical drive hypoxia  และ hypercapnia ซึ่งจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง pH ในเลือดและกระตุ้น chemoreceptors ที่ carotid bodies ซึ่งจะไวต่อ hypoxia ในขณะที่สมองส่วน medulla จะไวต่อภาวะ hypercarpnia มากกว่า ในคนปกติพบว่า hypercapnia มีผลมากกว่า hypoxia ดังจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยหลายรายที่มีอาการเหนื่อยมีค่า oxygen saturation ที่ปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ chronic hypercapnia เช่น chronic lung disease และ neuromuscular disease จะ hypercarpnia อาจมีบทบาทน้อยลง
2. Peripheral neurological drive เมื่อ mechanoreceptors ที่กล้ามเนื้อหายใจบริเวณหน้าอก กระบังลม และ J-receptor ในเนื้อปอดซึ่งไวต่อการเพิ่มความดันในช่องปอด และการยืดขยาย receptor เหล่านี้ในโรคถุงลมโป่งพอง โรคหัวใจวาย น้ำในช่องปอด หรือ pulmonary embolism เมื่อกระแสประสาทถูกส่งมายังสมองส่วนรับรู้ความรู้สึก (sensory cortex) ส่วน receptor บริเวณใบหน้าหากถูกกระตุ้นจะสามารถลดอาการเหนื่อยลงได้ ยกตัวอย่าง เช่น ลมเย็นที่เป่าบริเวณใบหน้าสามารถลดอาการเหนื่อยได้

ในบางทฤษฎี (sense of respiratory effort) สมองส่วนที่สั่งการหายใจ (motor cortex) ส่งกระแสประสาทไปยังกล้ามเนื้อช่วยหายใจในขณะเดียวกัน motor cortex ก็จะส่งสัญญาไปยังส่วน sensory cortex เรียกว่า corollary discharge ซึ่งหากว่า motor cortex ต้องกระตุ้นกล้ามเนื้อหายใจให้ใช่แรงมากก็จะส่งสัญญาณมาที่ sensory cortex แปลผลว่ากำลังเหนื่อย

อีกทฤษฎีอธิบายอาการเหนื่อยว่า เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างความต้องการของสมองกับสัญญาณที่ส่งกลับมาที่สมอง (afferent mismatch) ยกตัวอย่าง เช่น การที่คนไข้ใส่ท่อช่วยหายใจแต่รู้สึกเหนื่อยทั้ง ๆ ที่ไม่ได้มี acidosis, hypoxia หรือ hypercapnia แต่อย่างใด

สาเหตุของอาการเหนื่อย

อาการเหนื่อยสามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ อีกทั้งในบางครั้งสาเหตุของอาการเหนื่อยอาจเกิดจากหลายสาเหตุร่วมกันโดยอาจแบ่งง่ายๆ เป็น 4 สาเหตุ คือ

1. สาเหตุจากมะเร็งโดยตรงจากมะเร็ง เช่น lung cancer, lung metastasis, airway obstruction, pleural effusion, SVC syndrome, tumor pulmonary embolism, lymphagitis carcinomatosis,  chest wall infiltration, phrenic nerve paralysis
2. สาเหตุจากที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งโดยอ้อม เช่น cachexia, infection, anemia, ascites,  paraneoplastic syndrome เป็นต้น
3. ผลพวงจากการรักษามะเร็ง เช่น steroid induced myopathy, cardiopulmonary toxicity จาก chemotherapy, radiation induced acute pneumonitis, pulmonary fibrosis, ภาวะหลังทำ lobectomy หรือ pneumonectomy
4. สาเหตุอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็ง หรือ เกิดจาก comorbid disease เช่น COPD, heart failure, obesity, anxiety and panic attack เป็นต้น