นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ

นโยบายสาธารณะ (Public Policy)

            ปัจจุบัน พบว่า โรคภัยไข้เจ็บ และปัญหาสุขภาพจำนวนมาก เอาชนะไม่ได้ด้วยองค์ความรู้ และเทคโนโลยีทางชีวิการแพทย์ล้วนๆ ในขณะเดียวกัน กรอบความคิดเรื่องสุขภาพ ขยับตัวไปวางอยู่บนฐานที่ว่าด้วยเรื่อง สุขภาวะ (well-being) ทั้งมิติทางกาย ทางใจ ทางสังคม และทางปัญญา (จิตวิญญาณ)และทั้งมิติของคน ครอบครัว ชุมชน และสังคมมากขึ้น สุขภาพจึงมีความหมายที่กว้างกว่า เรื่องของโรคภัยไข้เจ็บแบบเดิมๆ และสุขภาพก็มีผลกระทบมาจากหลายปัจจัย ไม่ใช่แค่เรื่งเชื้อโรคเท่านั้น การเอาชนะโรคภัยไข้เจ็บ และปัญหาที่กระทบต่อสุขภาพ จึงต้องให้ความสำคัญกับองค์ความรู้ และมิติที่กว้างขวาง กว่าเรื่องของการดำเนินงาน ทางสาธารณสุข และการจัดบริการสาธารณสุข

            นโยบายสาธารณะ (public policy) เรื่องต่างๆ ที่ปรากฎในสังคม นับเป็นเรื่องที่มีความสำคัญ เพราะมีผลกระทบต่อสุขภาพทั้งทางตรง และทางอ้อม ทั้งด้านบวก และด้านลบ ดังนั้น การให้ความสำคัญต่อ การสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Healthy Public Policy) จึงมีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่า การดำเนินงานตามนโยบายสาธารณสุข (Public Health Policy) แบบที่คุ้นเคยกันในอดีต

            นโยบายสาธารณะ คือ อะไร ในแต่ละสังคม มีนโยบายสาธารณะเกิดขึ้นอยู่คลอดเวลา ไม่เฉพาะที่เป็นนโยบายทางการเมือง ของพรรคการเมืองต่างๆ นโยบายของรัฐบาล นโยบายในแผนพัฒนาของชาติ หรือนโยบายของกระทรวง ทบวง กรมต่างๆ เท่านั้น แต่นโยบายสาธารณะเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา จากภาคประชาชน ภาคเอกชน ชุมชน และสังคมด้วย นโยบายสาธารณะไม่ใช่นโยบายที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร ที่กำหนดมาจากรัฐบาล หรือราชการเพียงเท่านั้น แต่นโยบายสาธารณะในความหมายนี้คือ "ทิศทาง หรือแนวทางที่สังคมโดยรวมเห็นว่า หรือเชื่อว่า ควรจะดำเนินการไปในทิศทางนั้น"

 ตัวอย่างของนโยบายสาธารณะ เช่น

- การพัฒนาประเทศโดยเน้นการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจ ด้วยการค้าเสรี

- การส่งเสริมการเกษตรด้วยระบบเกษตร

- การพัฒนาเมืองให้เจริญเติบโต

- กระบวนการประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม

- แนวทางเศรษฐกิจพอเพียง ตามกระแสพระราชดำรัส

            หัวใจสำคัญของนโยบายสาธารณะอยู่ที่ "กระบวนการ" ของการดำเนินการให้ได้มาซึ่งนโยบายสาธารณะ โดยกระบวนการสร้างนโยบายสาธารณะที่ดี ต้องเกิดจากการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่าย ที่เกี่ยวข้องในสังคม เข้ามาทำงานร่วมกัน โดยร่วมแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารความรู้ต่างๆ ร่วมกำหนดทิศทาง แนวทางของนโยบายสาธารณะ ร่วมดำเนินการตามนโยบายเหล่านั้น ร่วมติดตามผลและร่วมทบทวนนโยบายสาธารณะ เพื่อปรับปรุงแก้ไข และพัฒนาต่อเนื่อง

            นโยบายสาธารณะในสังคมเรา ที่กล่าวได้ว่า มีส่วนร่วมจากหลายฝ่ายในสังคมอย่างชัดเจน ได้แก่ นโยบายสาธารณะที่ว่าด้วยเรื่อง การคุ้มครองสุขภาพจากการสูบบุหรี่ ซึ่งมีกระบวนการขับเคลื่อนภาคประชาชน รณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ มีการทำงานทางวิชาการของเครือข่ายบริการ ที่เชื่อมโยงนักวิชาการ นักพัฒนา ข้าราชการ และนักการเมืองเข้าด้วยกัน จนกระทั่งมีการออกกฎหมาย 2-3 ฉบับ มีการกำหนดมาตรการต่างๆ ออกมาตามลำดับ มีการตรวจสอบติดตามผล ทั้งจากฝ่ายรัฐบาล ราชการ และฝ่ายประชาชนเอง เป็นต้น ซึ่งจะเห็นได้ว่า นโยบายสาธารณะลักษณะนี้ เป็นนโยบายที่มีชีวิต คือ ผู้คนในสังคมเข้าร่วมมาก มีการพัฒนานโยบายอย่างต่อเนื่อง และทุกฝ่ายในสังคมรู้สึกว่า เป็นเจ้าของนโยบายสาธารณะร่วมกัน

            จุดอ่อนของนโยบายสาธารณะในสังคมไทย นโยบายสาธารณะที่เกิดขึ้นในสังคมไทย ส่วนใหญ่ออกมาจากฝ่ายการเมือง ฝ่ายรัฐบาล ฝ่ายราชการ โดยภาคประชาชน และวิชาการมีส่วนร่วมน้อย สรุปเป็นจุดอ่อนได้ดังนี้

            1. ประชาชนเข้าไม่ถึงกระบวนการนโยบายสาธารณะ เรื่องนี้กลับกลายเป็นเรื่องเฉพาะของฝ่ายการเมือง ฝ่ายรัฐบาล และฝ่ายราชการไปเสียส่วนใหญ่ ประชาชนอาจได้เข้าร่วมบ้าง ให้ดูพอเป็นพิธีเท่านั้น

            การแก้จุดอ่อนนี้ รัฐธรรมนูญฯ พ.ศ.2540 ได้เขียนไว้ชัดเจน ตัวอย่างในมาตรา 76 ก็ระบุไว้ว่า "รัฐต้องส่งเสริม และสนับสนุนการมีส่วนร่วมของประชาชน ในการกำหนดนโยบาย การตัดสินใจทางการเมือง การวางแผนพัฒนาเศรษฐกิจสังคม และการเมือง รวมทั้งการตรวจสอบการใช้อำนาจรัฐทุกระดับ"

แต่ในทางปฏิบัติยังไม่ค่อยเป็นไปตามเจตนารมย์ ของรัฐธรรมนูญสักเท่าใด

           2. ให้ความสำคัญของคุณค่า และมิติต่างๆ อย่างไม่สมดุล โดยนโยบายสาธารณะส่วนใหญ่ มุ่งไปที่เรื่องของเศรษฐกิจ และการได้โอกาสของคนบางกลุ่ม ในขณะที่คนส่วนใหญ่เสียโอกาส และเสียเปรียบ เช่น นโยบายสาธารณะในการพัฒนาเส้นทาง คมนาคมขนส่ง ที่มุ่งที่การขยายตัวทางเศรษฐกิจ และความสะดวกสบายของคนที่มีโอกาส ใช้รถใช้ถนนมากกว่า ส่งผลกระทบต่อวิถีชีวิตของคนในชุมชน และผลกระทบต่อสุขภาพของมหาชน เป็นต้น

           3. การสร้างนโยบายสาธารณะ ขาดข้อมูลหลักฐานทางวิชาการ ที่มีน้ำหนักเพียงพอ สร้างนโยบายขึ้นจากผลประโยชน์ ของคนบางกลุ่มบางหมู่ ขาดการคำนึงถึงผลกระทบที่รอบด้านพอ

           4. ขาดกระบวนการประเมินผลกระทบ และการกำหนดทางลือกที่หลากหลาย โดยเมื่อกำหนดเป็นนโยบายสาธารณะ และลงมือดำเนินการไปแล้ว ไม่มีกลไกวิธีการในการประเมินผลกระทบด้านต่างๆ และขาดการคิดทางเลือกที่หลากหลาย และประชาชนไม่ค่อยได้มีส่วนร่วม เลือกทางเลือกเหล่านั้น เช่น นโยบายพัฒนาพลังงาน ที่ไปสู่การพัฒนาพลังงานกระแสหลัก ที่มุ่งรับใช้การพัฒนาธุรกิจอุตสาหกรรม เป็นต้น

          5. ขาดระบบการติดตาม ตรวจสอบ ประเมินผลนโยบายสาธารณะต่างๆ ที่เกิดขึ้น และได้ลงมือดำเนินการไปแล้ว ผลกระทบที่เกิดจากนโยบายสาธารณะต่างๆ จึงสะสมพอกพูน ไม่ได้รับการแก้ไข หรือปรับเปลี่ยนนโยบายเท่าที่ควร

 นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Health Public Policy)

            การดำเนินงานตามนโยบายสาธารณะต่างๆ มีผลกระทบต่อบุคคล และสภาพแวดล้อม ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ / สุขภาวะ ทั้งทางบวก และทางลบ และทางตรง และทางอ้อม เช่น นโยบายการกระจายรายได้ อัตราค่าจ้าง การจัดที่อยู่อาศัย การคมนาคมขนส่ง การสื่อสารมวลชน การพัฒนาเกษตร และอุตสาหกรรม การใช้ที่ดิน การผังเมือง การให้สัมปทานเหมืองแร่ การจัดการเรื่องพลังงาน เป็นต้น

            การดำเนินนโยบายสาธารณะต่างๆ ที่ให้ความสำคัญต่อสุขภาพ / สุขภาวะ จึงเรียกว่าเป็น "นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ" เป็นการสร้างหลักประกันความมั่นคงด้านสุขภาพอย่างหนึ่ง เช่น นโยบายสาธารณะด้านการคมนาคม ที่ให้ความสำคัญกับความปลอดภัย ของผู้ใช้รถใช้ถนน มุ่งดำเนินมาตรการต่างๆ เพื่อลดการตาย และการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุบนท้องถนน นโยบายส่งเสริมเกษตรกรรมปลอดสารพิษ เป็นต้น เหล่านี้คือ ตัวอย่างของนโยบายสาธารณสุข ที่เอื้อต่อสุขภาพ ซึ่งก็เป็นหลักประกันให้กับมหาชน ว่าจะมีสุขภาพดีหรือไม่เสียสุขภาพอย่างไม่สมควร

องค์การอนามัยโลกให้ความหมายของนโยบายสาธารณะ ที่เอื้อต่อสุขภาพไว้ว่า หมายถึง

"นโยบายสาธารณะที่แสดงความห่วงใยอย่างชัดเจน ในเรื่องสุขภาพ พร้อมที่จะรับผิดชอบต่อผลกระทบทางสุขภาพ ที่อาจเกิดขึ้นจากนโยบายนั้น ขณะเดียวกันก็เป็นนโยบาย ที่มุ่งสร้างเสริมสิ่งแวดล้อม ทั้งทางสังคม และกายภาพ ที่เอื้อต่อการมีชีวิตที่มีสุขภาพดี และมุ่งให้ประชาชนมีทางเลือก และสามารถเข้าถึงทางเลือก ที่ก่อให้เกิดสุขภาพดีได้"

ในพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ที่คนไทยทุกฝ่ายช่วนกันจัดทำขึ้น เพื่อให้เป็นกฎหมายแม่บทของระบบสุขภาพ หรือเป็นธรรมนูญสุขภาพคนไทย ให้คำจำกัดความเรื่องนี้ว่า หมายถึง

"แนวทางการพัฒนาที่มุ่งสร้างสภาพแวดล้อม ทั้งทางสังคม และทางกายภาพ ที่เอื้อต่อการมีสุขภาพ ทำให้ประชาชนเข้าถึงทางเลือกที่ก่อให้เกิดสุขภาพ"

นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดี ต้องคำนึงถึงปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพ ได้แก่ สันติภาพ (ความสงบสุข) ที่อยู่อาศัย การศึกษา อาหาร รายได้ ระบบนิเวศน์ และสิ่งแวดล้อมที่มั่นคง ทรัพยากรที่ยั่งยืน ความเป็นธรรม และความเท่าเทียมกันในสังคม

ผู้มีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มีหลายฝ่าย ได้แก่ รัฐบาล ราชการ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชุมชน และปัจเจกชนเอง

ตัวอย่างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ

ระดับรัฐบาล และประเทศ

- การควบคุมการบริโภคบุหรี่ และสุราด้วยมาตรการต่างๆ

- การพัฒนาพลังงานทางเลือกที่เป็นมิตรกับธรรมชาติ

- การส่งเสริมเกษตรปลอดสารพิษ เกษตรผสมผสาน เกษตรธรรมชาติ หรือเกษตรที่เอื้อต่อสุขภาพ

- การพัฒนาเศรษฐกิจพอเพียง ตามกระแสพระราชดำรัส

 ระดับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

- การเพิ่มสวนสาธารณะ ลานกีฬา มุมสาธารณะ เพื่อให้คนในชุมชนใช้จัดกิจกรรมชุมชน อย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง

- การส่งเสริมเครือข่ายเกษตรปลอดสารพิษ และเชื่อมโยงเกษตรกรเข้ากับผู้บริโภค

- การส่งเสริมชุมชนทำแผนแม่บทชุมชน ค้นหาแนวทางพัฒนาชุมชนอย่างยั่งยืน ลดปัญหาหนี้สิน ปัญหาการทำมาหากิน และอื่นๆ เป็นต้น

ระดับหน่วยงาน / องค์กร

- การทำโครงการลด ละ เลิกบุหรี่ เหล้า จัดสถานที่และสร้างบรรยากาศให้พนักงาน ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ

- การส่งเสริมให้พนักงานบางประเภท นำงานกลับไปทำที่บ้าน จะได้มีเวลาอยู่กับครอบครัวมากขึ้น

- การขยายฐานการผลิตบางอย่าง ที่เป็นมิตรกับชุมชน และธรรมชาติเข้าไปตั้งในชุมชน เป็นต้น

ระดับชุมชน

- การรวมตัวกันเป็นเครือข่ายเกษตรปลอดสารพิษ

- การรวมตัวกันดูแลป่าชุมชน เพื่อการจัดกิจกรรมกองทุนต่างๆ เพื่อการพึ่งพากันเองในชุมชน  

- การจัดกิจกรรมกองทุนต่างๆ เพื่อการพึ่งพากันเองในชุมชน เป็นต้น

            การสร้างนโยบายสาธารณะ หนึ่งในองค์ประกอบสำคัญของการสร้างสุขภาพ การสร้างเสริมสุขภาพ มีความหมาย 2 ระดับ คือ ระกับปฏิบัติการบริการสาธารณสุข เพื่อสร้างเสริมสุขภาพ และระดับยุทธศาสตร์การสร้างสุขภาพ ซึ่งความหมายในระดับที่เป็นยุทธศาสตร์ มีการนำเสนอ โดยองค์การอนามัยโลกมาตั้งแต่ปี 2529 แล้ว โดยออกมาในรูปของกฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) มีสาระสำคัญดังนี้ หลักการ หรือคุณค่าของการสร้างเสริมสุขภาพ ต้องเป็นไปเพื่อ

            1. การเสริมสร้างความเข้มแข็งของบุคคล ครอบครัว ชุมชน และสังคม

            2. การมีส่วนร่วมของสาธารณะ

            3. การให้ความสำคัญกับปัจจัยทางสังคม และสิ่งแวดล้อม

            4. การลดความไม่เท่าเทียม และความไม่ยุติธรรมทางสังคม

            5. การสร้างความร่วมมือระหว่างภาคีทุกภาคส่วน

            สรุป

            การสร้างนโยบายสาธารณะ มักจะเป็นเรื่องราวฝ่ายการเมือง รัฐบาล และราชการ รวมไปถึงภาคเอกชน ที่มีผลประโยชน์เชิงธุรกิจภาคประชาชน และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีส่วนร่วมน้อยมาก เมื่อประเทศไทยมีรัฐธรรมนูญฯ พ.ศ.2540 ได้ปรับเปลี่ยนกรอบกระบวนทัศน์จากประชาธิปไตย แบบตัวแทนอย่างเดียว มาสู่ประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม การสร้างนโยบายสาธารณะซึ่งเป็นเรื่องสำคัญ เพราะมีผลกระทบต่อทุกคน ทุกฝ่ายในสังคม จึงควรขยับมาร่วมกันสร้าง กระบวนการทำงาน แบบเปิด และแบบมีส่วนร่วม ในทางปฏิบัติการปรับเปลี่ยนตรงนี้ยังช้า และไม่ชัดเจนเท่าที่ควร ในขณะเดียวกัน การเติบโตของภาคประชาชนสังคม ก็ถือได้ว่า เป็นอีกความหวังหนึ่ง ที่จะเข้ามามีส่วนริเริ่ม มีส่วนร่วมในกระบวนการสร้างนโยบายสาธารณะมากขึ้น ถึงแม้วันนี้ภาคประชาสังคมยังเติบโตไม่มากนัก แต่ก็มีพัฒนาการไปในทางที่ดีขึ้น ตามลำดับ การสร้างนโยบายสาธารณะนั้น ต้องคำนึงถึงคุณค่าในทุกมิติอย่างองค์รวม ต้องลดการคิดถึงแต่เรื่องรายได้ เรื่องการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจ อย่างเต็มตัว โดยมองข้ามความสำคัญในมิติอื่นๆ เช่น มิติสิ่งแวดล้อม มิติวัฒนธรรมประเพณี วิถีชีวิตและชุมชน มิติทางจิตวิญญาณ มิติทางสุขภาพ หรือสุขภาวะ มิติของการอยู่เย็นเป็นสุขร่วมกัน มิติเรื่องสันติภาพ - สันติสุข เมื่อคำนึงถึงกว้างเช่นนี้ นโยบายสาธารณะที่สร้างขึ้น ก็จะเป็นนโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาพ / สุขภาวะ ทั้งของคน ครอบครัว ชุมชน และสังคมมากขึ้น และต้องมีระบบการประเมินผลกระทบ และมีการลดผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นด้วย

ข้อมูลเพิ่มเติม น.พ.อำพล จินดาวัฒนา : ผอ.สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ